異地就醫(yī)管理的困境與對(duì)策分析

[摘要]自十五大首次提出“建立社會(huì)保障體系”以來，黨和政府都高度重視社會(huì)保障問題，而作為社會(huì)保障重要組成部分的醫(yī)療保障，同樣處于非常重要的地位。隨著我國城市化的發(fā)展，流動(dòng)人口不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)情況不斷涌現(xiàn)，在異地就醫(yī)過程中存在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)引起醫(yī)院之間的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等一系列問題。因此，異地就醫(yī)管理引起了社會(huì)各界的普遍關(guān)注，成為推進(jìn)醫(yī)保制度完善過程中的重要因素，同時(shí)也是必須解決的問題。本文從異地就醫(yī)的現(xiàn)狀入手，分析了異地就醫(yī)問題產(chǎn)生的原因，指出了異地就醫(yī)管理存在的突出問題，并針對(duì)問題提出了相應(yīng)的對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]社會(huì)保障體系；異地就醫(yī)；醫(yī)療保險(xiǎn)

目前在社會(huì)保障不斷發(fā)展的背景下，我國已經(jīng)進(jìn)入了全民醫(yī)保的時(shí)代，到2010年我國醫(yī)保覆蓋面達(dá)90%以上，到2020年可以實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。醫(yī)療保障現(xiàn)已成為熱點(diǎn)領(lǐng)域，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持屬地化管理的原則。異地就醫(yī)在實(shí)踐過程中涌現(xiàn)出了一系列問題。因此，我們必須透徹了解目前異地就醫(yī)的現(xiàn)狀與障礙，循序漸進(jìn)的對(duì)異地就醫(yī)管理進(jìn)行改革，以“金保工程”為載體實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便公眾享受醫(yī)療服務(wù)，提高公眾滿意度，最終促進(jìn)我國社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展。

1、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

（一）異地就醫(yī)的概念

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，“異地”一般是指在參保人參保的除統(tǒng)籌地區(qū)之外的其他國內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是指參保人產(chǎn)生的一系列就醫(yī)行為，異地就醫(yī)是指參保人在統(tǒng)籌地區(qū)之外所發(fā)生的就醫(yī)行為。

（二）異地就醫(yī)的類型

異地安置就醫(yī)，指參保人員由于特殊原因定居到統(tǒng)籌地區(qū)之外的地區(qū)，并在新定居地發(fā)生的就醫(yī)行為，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍在原工作單位所在地。

異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)，指參保人病情嚴(yán)重，本地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的技術(shù)水平難以解決，辦理異地就醫(yī)的手續(xù)后，轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的就醫(yī)行為。

異地工作就醫(yī)，指參保人員由于工作需要離開統(tǒng)籌地到外地工作時(shí)，在統(tǒng)籌地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)后在工作地發(fā)生的就醫(yī)行為。

其他類型的異地就醫(yī)：指參保人由于出差、旅行等情況因病在統(tǒng)籌地之外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為。

（三）山西省異地就醫(yī)的基本情況

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持屬地化管理的原則，山西省目前屬于市級(jí)統(tǒng)籌。

以晉城市為例：晉城市于2015年開始實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。目前晉城市的住院定點(diǎn)醫(yī)院有138家，定點(diǎn)藥店200多家。由晉城市前往太原市就醫(yī)的情況較多，現(xiàn)已與太原市形成點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接。在實(shí)際異地就醫(yī)結(jié)算過程中，需要居民先在晉城市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院備案，結(jié)算時(shí)醫(yī)院通過與省醫(yī)保中心信息對(duì)接核實(shí)并給予直接報(bào)銷。所以今年晉城市只要在本地備案的基本都可以做到異地就醫(yī)結(jié)算。但是在實(shí)際過程中可能存在信息誤差，各個(gè)系統(tǒng)對(duì)接中可能存在信息紕漏的問題；晉城市與太原市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院與醫(yī)保中心同時(shí)聯(lián)網(wǎng)達(dá)到實(shí)時(shí)傳輸，可能出現(xiàn)信息傳輸滯后的問題等。

以臨汾市為例：臨汾市進(jìn)行了異地就醫(yī)付費(fèi)方式改革：由政府部門和醫(yī)院協(xié)商病種的具體治療價(jià)格，詳細(xì)列出可報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人支出費(fèi)用，明確治療費(fèi)用后個(gè)人可直接進(jìn)行支付，省去報(bào)銷的流程。目前此種付費(fèi)方式已在臨汾市開展試點(diǎn)。

異地就醫(yī)保險(xiǎn)費(fèi)用的管理與審核：本地醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理保險(xiǎn)費(fèi)用，在省醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，通過與省醫(yī)保中心實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)對(duì)接，由本地醫(yī)保中心直接向省醫(yī)保中心劃撥資金。資金審核方面，由省醫(yī)保中心初審，本地醫(yī)保中心復(fù)審，以確保資金準(zhǔn)確無誤。

2、異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因

實(shí)踐證明，異地就醫(yī)的產(chǎn)生與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次過低、人口流動(dòng)、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡等問題密切相關(guān)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次過低

全國共有2600多個(gè)市縣統(tǒng)籌地區(qū)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問題產(chǎn)生的重要原因可以歸因于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次過低。目前山西省屬于市級(jí)統(tǒng)籌。隨著人口流動(dòng)的增加，遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)象越來越普遍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次低，所以統(tǒng)籌層次特別多，各統(tǒng)籌層次的繳費(fèi)基數(shù)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保支付比例等方面有所差異。所以這就給異地就醫(yī)帶來了許多問題。低統(tǒng)籌層次增加了參保人員異地就醫(yī)的幾率，增加了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

（二）我國城市化進(jìn)程的推進(jìn)，人口流動(dòng)的增加

改革開放30年來，我國城市化進(jìn)程不斷加快，投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移，這使社會(huì)人口流動(dòng)和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。特別是近年來農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力離開家鄉(xiāng)到經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)的地區(qū)務(wù)工。這些流動(dòng)人口生病時(shí)，基本不可能返鄉(xiāng)求醫(yī)。在這樣的背景下，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越頻繁。而異地就醫(yī)現(xiàn)象在一定程度上也加速了人口流動(dòng)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件差異大

隨著人民生活水平的提高，公眾對(duì)于醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)的要求也隨之增高。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡，這是異地就醫(yī)現(xiàn)象產(chǎn)生的一個(gè)主要原因。在我國，在一線城市和一些沿海城市，醫(yī)療服務(wù)水平較高。一方面他們擁有最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施；另一方面，醫(yī)學(xué)界的一些高級(jí)知識(shí)分子為了尋求更好的發(fā)展，都會(huì)留在大城市選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。而在國內(nèi)的二三線小城市，往往醫(yī)療設(shè)施較為落后，同時(shí)缺少專業(yè)的人才。當(dāng)參保者需要看病時(shí)，為了提高疾病的治愈率，享受更高水平的醫(yī)療服務(wù)，患者更希望到自己滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（四）居民對(duì)健康的重視以及人口老齡化的進(jìn)一步擴(kuò)大

我國居民的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，人們開始每年定期到大醫(yī)院體檢，有問題希望到權(quán)威的大醫(yī)院治療，對(duì)健康的重視在一定程度上增加了異地就醫(yī)行為。

中國目前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，同時(shí)老齡化速度在不斷加快。首先，老年人口相比青年人需要更多的醫(yī)療服務(wù)；其次，老年人口在閑暇時(shí)間會(huì)進(jìn)行旅游、探親或者定居在子女所在的城市，這些行為都會(huì)涉及到異地就醫(yī)問題。

3、異地就醫(yī)管理存在的突出問題

雖然目前針對(duì)異地就醫(yī)的問題，各級(jí)政府都積極采取了一系列措施，以期解決存在的問題。雖然這些措施取得了一定成效，但是在實(shí)踐過程中，還有突出問題有待解決。

4、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算相對(duì)滯后

目前我國尚未建立全國統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，信息共享無法完全實(shí)現(xiàn)。異地不能結(jié)算是目前醫(yī)療保險(xiǎn)中急需解決的問題，異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算相對(duì)滯后體現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，異地就醫(yī)的墊付成本高，目前的異地就醫(yī)支付主要采用墊付報(bào)銷型，即由患者先行墊付，再回當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其次，報(bào)銷周期長，報(bào)銷周期一般在就醫(yī)結(jié)束后1-3個(gè)月內(nèi)。

5、缺乏全國異地就醫(yī)管理的協(xié)調(diào)機(jī)制

異地就醫(yī)管理涉及到多個(gè)政府部門，同時(shí)由于不同統(tǒng)籌地區(qū)的權(quán)責(zé)分配不一，導(dǎo)致了多頭管理現(xiàn)象嚴(yán)重，在此過程中并沒有建立起跨部門、跨地區(qū)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)也沒能建立出統(tǒng)一的技術(shù)和管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于異地就醫(yī)產(chǎn)生的一系列問題缺乏必備的平衡機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制。

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，異地就醫(yī)結(jié)算難

基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持屬地化管理的原則，在此過程中必然導(dǎo)致“藥品、診療、服務(wù)設(shè)施這三大目錄”不一致的問題。而各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策是建立在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，政策差異比較大。這就影響到了異地就醫(yī)患者的報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)在晉城市和臨汾市的調(diào)查結(jié)果顯示，參保人異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)要超出參保地。同時(shí)由于藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在報(bào)銷過程中不符合規(guī)定的不予報(bào)銷，造成了異地就醫(yī)結(jié)算和報(bào)銷困難。

6、醫(yī)療監(jiān)管難度大、成本高，騙保時(shí)有發(fā)生

目前，異地就醫(yī)處于監(jiān)管盲區(qū)，異地就醫(yī)時(shí)本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了控制權(quán)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員審核異地就醫(yī)報(bào)銷行為缺少必要的資金支持和人員保障。在晉城市和臨汾市的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，負(fù)責(zé)審核醫(yī)保報(bào)銷行為的工作人員短缺，必要時(shí)還需要統(tǒng)籌地醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員到統(tǒng)籌地區(qū)之外對(duì)異地就醫(yī)行為取證。在這種情況下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)困難。而且目前我國缺乏相關(guān)法律法規(guī)，無法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管和懲罰，導(dǎo)致了一系列騙保行為的發(fā)生，這些行為嚴(yán)重危害著醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

7、異地就醫(yī)容易引起醫(yī)院之間的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

由于異地就醫(yī)的醫(yī)療監(jiān)管難度大，出現(xiàn)了醫(yī)院之間的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，一些異地醫(yī)院針對(duì)異地就醫(yī)人員進(jìn)行虛假的宣傳營銷，吸引異地就醫(yī)人員前來就醫(yī)，而宣傳內(nèi)容往往與醫(yī)院的整體水平相差較大，這類醫(yī)院往往醫(yī)療服務(wù)水平較低，設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員都與先進(jìn)水平相差較遠(yuǎn)，只是通過非正當(dāng)?shù)臓I銷方式吸引異地就醫(yī)的患者。其次，異地就醫(yī)行為容易產(chǎn)生地方保護(hù)主義，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為了謀取利益，不愿意讓患者到異地接受必要的治療，給異地就醫(yī)設(shè)置無數(shù)障礙，這樣會(huì)讓患者錯(cuò)過治療的最佳時(shí)期，耽誤治療，損害了參保人的利益。

8、異地就醫(yī)管理的對(duì)策

由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)在短時(shí)間內(nèi)還是無法做到全國統(tǒng)籌，也就意味著異地就醫(yī)問題仍將持續(xù)存在。結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，可以從以下幾個(gè)角度出發(fā)解決存在的問題。

（一）全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

目前我國醫(yī)保的統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌層次多，在此過程中各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策各不相同，給異地就醫(yī)管理帶來很大的挑戰(zhàn)。所以，我國必須建立起統(tǒng)一的醫(yī)保政策，逐步提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次。對(duì)于異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行更新升級(jí)，保證異地就醫(yī)費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。同時(shí)還要建立起統(tǒng)一的保障標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的報(bào)銷流程和報(bào)銷方法，減少參保人員的墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

9、完善異地就醫(yī)管理協(xié)調(diào)機(jī)制

從宏觀層面來講，應(yīng)該建立起異地就醫(yī)管理的協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央設(shè)立專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)或部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)一規(guī)劃安排異地就醫(yī)管理的各項(xiàng)事宜。與此相適應(yīng)，在各省市也建立起相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)政策的執(zhí)行落實(shí)和監(jiān)督。中央和地方各司其職，明確分工，建立起完善的協(xié)調(diào)體系。

10、制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

為了實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的科學(xué)管理，應(yīng)由協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)設(shè)定合理的最低保障條件，并規(guī)范報(bào)銷程序和辦法，建立異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，各地醫(yī)保部門異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)應(yīng)該統(tǒng)一，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票格式應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算程序的標(biāo)準(zhǔn)化，使異地就醫(yī)有章可循，有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

11、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理行為，加大違規(guī)處罰力度

首先要建立和完善舉報(bào)制度，鼓勵(lì)公眾對(duì)異地就醫(yī)的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，相關(guān)部門也要對(duì)舉報(bào)的事件進(jìn)行核實(shí)，及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰和制止。其次，政府部門要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理行為，對(duì)違規(guī)行為加大處罰力度。針對(duì)冒名頂替、虛開發(fā)票等手段騙取醫(yī)保基金的行為給予法律處罰：對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院弄虛作假，欺騙異地就醫(yī)者的行為要取消其定點(diǎn)醫(yī)院的資格，同時(shí)要把問題反映給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)保系統(tǒng)列入黑名單。

（一）建立和完善醫(yī)療服務(wù)體系，改善就地醫(yī)療環(huán)境

眾所周知，異地就醫(yī)行為產(chǎn)生的重要原因之一是各地醫(yī)療條件和醫(yī)療水平的差異，這種差異體現(xiàn)于大、中、小城市之間，同時(shí)也體現(xiàn)于城市與農(nóng)村之間。異地就醫(yī)產(chǎn)生的一個(gè)重要原因是我國醫(yī)療資源配置不合理，過度向大中城市傾斜，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重不足。所以，必須建立和完善醫(yī)療服務(wù)體系，研究出適合我國現(xiàn)階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的醫(yī)療資源配置模式。政府要加強(qiáng)公共財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療的支持力度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要積極培養(yǎng)掌握先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)人才，提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，在基層能給予參保者較好的醫(yī)療服務(wù)。

“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得異常尖銳。實(shí)現(xiàn)對(duì)于異地就醫(yī)的科學(xué)管理不僅是醫(yī)保部門的責(zé)任，更是整個(gè)社會(huì)必須實(shí)現(xiàn)的緊迫任務(wù)。異地就醫(yī)管理依然任重道遠(yuǎn)，相關(guān)部門必須加大力度，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)管理存在的問題，制定相應(yīng)的對(duì)策和解決方案，這個(gè)過程不可能一蹴而就，需要循序漸進(jìn)的進(jìn)行管理和改進(jìn)。最終解決醫(yī)療過程中，醫(yī)、保、患三方處于信息完全不對(duì)稱的情況，建立更高的統(tǒng)籌層次，分步、分階段的實(shí)現(xiàn)“一卡通”全國統(tǒng)籌。

作者簡介：連嘉琪（1993-），女，山西長治人，漢，山西大學(xué)2015級(jí)行政管理碩士班，專業(yè)方向：社會(huì)保障。