右美托咪定對(duì)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防的效果觀察

柏效治，王　玲，毛連經(jīng)，聶闖飛

右美托咪定對(duì)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防的效果觀察

柏效治，王玲，毛連經(jīng)，聶闖飛

［關(guān)鍵詞］右美托咪定；微血管減壓術(shù)；惡心；嘔吐

微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療三叉神經(jīng)痛的有效方法［1］，但微血管減壓術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率很高［2］。Sato等［3］發(fā)現(xiàn)MVD術(shù)是PONV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建議對(duì)行MVD術(shù)的高危人群，術(shù)中預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用抗惡心嘔吐藥。苗芳芳等［4］研究顯示不同止吐藥物聯(lián)合使用可明顯降低微血管減壓術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，但仍有19%患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)了惡心嘔吐。目前微血管減壓術(shù)后惡心嘔吐仍是影響術(shù)后醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，可減少靜脈麻醉藥和阿片類藥物的用量，作用于胃腸道臟器的α2腎上腺素受體時(shí)則可抑制胃腸蠕動(dòng)。筆者觀察右美托咪定預(yù)防三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的效果，為臨床提供一定的參考。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年7月—2014年11月筆者所在醫(yī)院收住的擬行三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)患者60例。男37例，女23例；年齡35～65歲，平均53歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，肝腎功能無(wú)異常，無(wú)心血管疾病病史和血管活性藥物應(yīng)用史，無(wú)惡心嘔吐或暈動(dòng)病史，無(wú)吸煙史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）30例和生理鹽水組（C組）30例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法患者術(shù)前常規(guī)禁食，均未使用術(shù)前藥。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、MAP、RR、SpO2。D組于麻醉誘導(dǎo)前20 min緩慢靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：）0.5 μg/kg·10 min（用0.9%氯化鈉注射液稀釋成4 μg/ml），隨后D組以4 μg/kg·h的速度維持至手術(shù)結(jié)束前45 min；C組于麻醉誘導(dǎo)前20 min緩慢靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液（泵注速度同D組）。輸注負(fù)荷量結(jié)束后行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)安0.15 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg和依托咪酯0.2 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定吸呼比為1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～15次/min，F(xiàn)iO2100%，氧流量0.8 L/min，維持PETCO235～45 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。術(shù)中以丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬太尼0.25～2 μg/kg·min泵注，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺間斷靜脈注射。術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)整藥物劑量，維持心率在50～100次/min，維持血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，若心率低于50次/min給予阿托品0.5 mg靜脈推注。手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察蘇醒?；颊咴赑ACU觀察時(shí)間＞45 min，且滿足Aldrete評(píng)分10分后，送回神經(jīng)外科病房。手術(shù)結(jié)束前30 min預(yù)防性給予止吐藥托烷司瓊5 mg。為保證雙盲，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)工作由指定的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，該醫(yī)師不參與入選患者的麻醉實(shí)施及術(shù)前訪視工作。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，分別于輸注右美托咪定前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、切頭皮時(shí)（T2）、氣管拔管時(shí)（T3）、氣管拔管后10 min（T4）記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）數(shù)值，記錄異丙酚和瑞芬太尼的用量。記錄自主呼吸、定向力恢復(fù)和拔氣管導(dǎo)管的時(shí)間。觀察術(shù)后出現(xiàn)4 h內(nèi)、24 h內(nèi)PONV的發(fā)生情況。采用WHO的惡心嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：Ⅰ級(jí)：無(wú)惡心、嘔吐；Ⅱ級(jí)：休息時(shí)無(wú)惡心，運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有惡心感，輕度嘔吐（1～2次/d）；Ⅲ級(jí)：休息時(shí)有間斷的惡心感，中度嘔吐（3～5次/d）；Ⅳ級(jí)休息時(shí)有持續(xù)性惡心感，運(yùn)動(dòng)時(shí)嚴(yán)重惡心感，重度嘔吐（每天6次以上）。Ⅲ～Ⅳ級(jí)判定為惡心嘔吐。Ⅰ、Ⅱ級(jí)無(wú)須處理，Ⅲ、Ⅳ級(jí)靜脈給予甲氧氯普胺20 mg進(jìn)行處理。術(shù)后24 h兩組患者其他用藥不變，均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.4統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1一般情況所有患者均順利完成三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。兩組患者的年齡、體重、性別、麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較（n＝30，±s）

表1　兩組患者一般情況比較（n＝30，±s）

組別　n　年齡（歲）　性別　BMI（kg/m2）　ASA分級(jí)　麻醉時(shí)間（min）男女ⅠⅡ手術(shù)時(shí)間（min）D組　30　55±11　19　11　21±2.4　17　13　165±21　150±32 C組　30　53±12　18　12　20±2.6　16　14　160±26　145±36

2.2兩組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間，清醒時(shí)間，拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組麻醉恢復(fù)情況比較（n＝30±s）

表2　兩組麻醉恢復(fù)情況比較（n＝30±s）

組別　n　呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）D組　30　5.25±1.52　12.45±2.35　17.32±2.30 C組　30　4.52±2.13　10.35±3.25　16.41±2.45清醒時(shí)間（min）

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較與T0比較，C組MAP、HR在T1～T3時(shí)間點(diǎn)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4時(shí)間點(diǎn)與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組MAP在T1～T4時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），HR在T1～T4時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C組比較，MAP在T1～T3時(shí)間點(diǎn)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HR在T1～T4時(shí)間點(diǎn)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3　兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與T0比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

觀察指標(biāo)　n　T0　T1　T2　T3　T4MAP（mmHg）D組　30　106±6　109±8#　101±9#　102±9#103±7 C組　30　105±8　128±12　129±10　135±11 104±8 HR（bpm）D組　30　75±10　65±9＊#　62±6＊#　65±7＊#70±8＊#C組　30　74±11　88±12　86±9　89±11　76±12

2.4兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較與C組比較，D組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4　兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

2.5術(shù)中4、24 h內(nèi)惡心、嘔吐的情況根據(jù)WHO的惡心嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因Ⅰ、Ⅱ級(jí)無(wú)須處理，將Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者納入統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)。兩組4 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表5；D組24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率明顯小于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表5　兩組患者術(shù)后4 h PONV的發(fā)生率

表6　兩組患者術(shù)后24 h PONV的發(fā)生率

3　討　論

三叉神經(jīng)痛是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率182/10萬(wàn)。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是國(guó)際公認(rèn)的治療三叉神經(jīng)痛的首選治療方法，其遠(yuǎn)期治愈率在85%～99%之間。然而顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高。Sato等報(bào)道114例行MVD術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率為73%，且發(fā)現(xiàn)MVD術(shù)是惡心嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后惡心嘔吐不僅增加了患者的不適感和住院費(fèi)用，亦可能導(dǎo)致吸入性肺炎、顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)出血而影響預(yù)后［5］。

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后惡心嘔吐的影響因素有以下幾個(gè)方面：（1）三叉神經(jīng)與面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)位置毗鄰，術(shù)中操作可能刺激面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)，引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞引發(fā)惡心嘔吐；（2）手術(shù)刺激引起體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，高兒茶酚胺可觸發(fā)惡心、嘔吐的發(fā)生；（3）麻醉誘導(dǎo)選用了依托咪酯和作用時(shí)間較長(zhǎng)的舒芬太尼，而兩者均為具有高致吐性的靜脈麻醉藥；（4）術(shù)中腦脊液流失，引起低顱壓，直接刺激了嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶，使患者術(shù)后惡心嘔吐高發(fā)；（5）王會(huì)文等推測(cè)血性腦脊液在腦脊液循環(huán)中對(duì)第四腦室底部嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶的刺激也是神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的原因。

右美托咪定是種高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)藥，靜脈注射后其分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮性等作用，且對(duì)呼吸的抑制作用輕微。除了具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用，還有收縮括約肌和抑制胃腸分泌的作用［7］。

右美托咪定減輕惡心嘔吐的機(jī)制可能為：（1）抑制應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中阿片類麻醉藥物用量；（2）α2-受體激動(dòng)藥通過(guò)抑制交感神經(jīng)，減少兒茶酚胺的釋放，避免了胃動(dòng)素的高水平釋放從而減輕了惡心、嘔吐的發(fā)生［8］；（3）α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥可能通過(guò)作用于中樞或者其他部位的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生止吐的作用。目前這種作用還不完全清楚，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中使用，可降低術(shù)后早期惡心嘔吐的發(fā)生率，同時(shí)提高了麻醉恢復(fù)期患者的蘇醒質(zhì)量，與其他止吐藥物聯(lián)合使用能明顯減少患者術(shù)后恢復(fù)期不適，但因微血管減壓術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的致惡心嘔吐的機(jī)制復(fù)雜，右美托咪定對(duì)于預(yù)防術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的惡心嘔吐發(fā)生的作用有限。因此如何更有效的預(yù)防三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)術(shù)后惡心嘔吐，提高患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的生活質(zhì)量的方法還需臨床進(jìn)一步的研究和探討。

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［2015-08-18收稿，2015-09-17修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號(hào)］R614.2+4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］471031河南洛陽(yáng)，解放軍150醫(yī)院麻醉科（柏效治，王玲，毛連經(jīng)，聶闖飛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.022