帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應(yīng)的影響

劉曉峰，于晉健，王額爾敦，鄭永順，王　歆

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應(yīng)的影響

劉曉峰，于晉健，王額爾敦＊，鄭永順，王歆

［關(guān)鍵詞］帕瑞昔布鈉；超前鎮(zhèn)痛；開胸手術(shù)；躁動；心血管反應(yīng)

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間相對較長，全麻蘇醒期患者常出現(xiàn)血壓上升，心率加快、嗆咳，躁動等一系列反應(yīng)［1，2］，臨床麻醉中通常使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及負性心血管活性藥物來減少不良反應(yīng)。維持全麻蘇醒期拔管血流動力學(xué)平穩(wěn)、減少蘇醒期躁動是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸患者蘇醒期的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇筆者所在醫(yī)院2012—2014年擇期行開胸手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡45～62歲，體重51～78 kg。所有患者均無嚴重的心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)病史，無阿片類藥物成癮史，無神經(jīng)系統(tǒng)及癲癇等精神病史。

1.2研究方法將患者隨機分為兩組，即帕瑞昔布鈉組（P組）和對照組（C組），兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間、輸液量及出血量等比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前給予阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后開放靜脈通道，行左橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，心率，SpO2。麻醉誘導(dǎo)前10 min，P組給予肌肉注射帕瑞昔布鈉（批號：H98244，輝瑞制藥有限公司）40 mg（稀釋至2 ml），C組給予等量生理鹽水。全麻誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～1 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，2 min后經(jīng)口明視行雙腔氣管導(dǎo)管插管，接麻醉機行機械通氣，單肺通氣時氣道壓＜30 cmH2O，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚0.07 mg/kg·min、瑞芬太尼0.2 μg/kg·min、順式阿曲庫銨1～2 μg/kg·min。術(shù)畢前10 min停止麻醉藥泵入，常規(guī)給予新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標記錄拔管前5 min（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄拔管時間（停止麻醉維持至拔除氣管導(dǎo)管時間）；并進行躁動評分（RS）［3］和Ramsay鎮(zhèn)靜評分［4］。RS躁動評分：0級安靜，合作；1級輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級無刺激時也有躁動持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎、喊叫，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分不安靜，煩躁；2分安靜，合作；3分嗜睡，能聽從指令；4分睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分呼喚反應(yīng)遲鈍；6分深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。得分2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況2組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間比較均無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2拔管時間P組拔管時間為（11.2±1.8）min，C組的拔管時間為（11.7±2.1）min，兩組比較拔管時間無明顯差別（P＞0.05）。

2.3MAP和HR變化拔管前5 min（T0）時點，兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）各時點與拔管前5 min（T0）相比，兩組患者的MAP和HR均有升高趨勢，但P組各時點的MAP和HR均明顯低于C組（P＜0.05）。見表1。

2.4躁動和鎮(zhèn)靜評分拔管即刻（T1）、拔管后5 min （T2）和拔管后10 min（T3）各時點，C組躁動（RS）評分明顯高于P組（P＜0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分C組明顯低于P組（P＜0.05）。見表2。

3　討論

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）臨床表現(xiàn)為興奮、躁動、定向障礙等反應(yīng)［5］，其發(fā)生機制尚不明確，可能是麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不同，患者意識恢復(fù)但覺醒激活系統(tǒng)高級中樞的功能仍未完全恢復(fù)，再加上術(shù)后不良刺激就可能引起躁動。不良刺激亦可引起血壓急劇升高，心率加快，血壓升高又可增加腦血管意外的風險。疼痛和氣管導(dǎo)管刺激是引起術(shù)后躁動的主要不良刺激［6］。全麻蘇醒期躁動和血流動力學(xué)的波動大大增加了全身麻醉圍拔管期的風險。

表1　兩組患者各時點MAP和HR的變化（，n＝20）

表1　兩組患者各時點MAP和HR的變化（，n＝20）

注：與注藥前時相比較，＊P＜0.05；與C組比較，＃P＜0.05

拔管后10 min （T3）MAP（mmHg）P組　65.8±5.9　72.1±6.2＊?！?0.2±8.2?！?9.2±7.0＃C組　67.3±5.7　81.6±7.4＊　80.2±9.1＊　79.2±8.2＊HR次/分P組　70.2±8.4　76.7±9.2＊?！?2.2±9.8?！?0.6±7.9＃C組　72.1±9.0　86.8±10.7＊　84.1±8.9＊　82.4±8.5＊指標/組別　拔管前5 min （T0）拔管即刻（T1）拔管后5 min （T2）

表2　兩組患者RS、Ramsay評分（分，±s，n＝20）

表2　兩組患者RS、Ramsay評分（分，±s，n＝20）

注：與C組比較，＃P＜0.05

指標、組別　拔管即刻（T1）　拔管后5 min（T2）拔管后10 min（T3）RS P組　1.01±0.28＊　0.65±0.30＊　0.58±0.22＊C組　1.82±0.34　1.68±0.37　1.48±0.41 Ramsay P組　1.92±0.46＃　2.22±0.44?！?.57±0.47＃C組　1.38±0.39　1.48±0.40　1.55±0.38

開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，疼痛明顯，全麻蘇醒期更容易發(fā)生躁動、血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)。嚴重的躁動和嗆咳增加了術(shù)后切口滲血及呼吸道梗阻甚至窒息的風險。臨床常采用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥來減輕躁動癥狀，阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)有惡心嘔吐，呼吸抑制；鎮(zhèn)靜藥又可能引起鎮(zhèn)靜過度，對全麻蘇醒期意識的恢復(fù)也有嚴重的影響，容易造成拔管延遲。

超前鎮(zhèn)痛是指在先于傷害性刺激作用于機體即采取措施，阻止傷害性刺激上傳，來防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，達到消除或減少傷害性刺激引起疼痛的目的［7，8］。手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性介質(zhì)可激活外周傷害感受器，傷害性信號上傳至丘腦和大腦皮層，從而在神經(jīng)中樞產(chǎn)生疼痛感覺。有臨床研究顯示，選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制藥通過降低術(shù)中探查操作所致前列腺素釋放，減少傷害性刺激傳入，對多種外科術(shù)后疼痛癥狀的治療具有明顯的超前鎮(zhèn)痛作用［9］。本研究擬探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)圍拔管期躁動及血流動力學(xué)的影響。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，無呼吸抑制作用，是高選擇性COX-2抑制藥，進入機體內(nèi)可被肝羧酸酯酶水解成有活性的伐地昔布，環(huán)氧化酶參與前列腺素的合成，而前列腺素是體內(nèi)一種重要的致痛介質(zhì)，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。同時減弱有害刺激引起的外周和中樞敏感化。本研究中，P組患者于麻醉誘導(dǎo)前給予帕瑞昔布鈉40 mg，患者的拔管時間兩組無明顯差別，但與C組比較P組患者RS躁動評分明顯降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯提高；MAP和HR在拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）各時點與拔管前5 min（T0）相比，兩組患者均有升高趨勢，但P組各時點的MAP和HR均明顯低于C組（P＜0.05），減少了血流動力學(xué)的波動。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的使用，可有效降低圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，為開胸手術(shù)圍拔管期的患者提供了平穩(wěn)安全的血流動力學(xué)條件并減少了躁動的發(fā)生率，提高了患者圍拔管期的質(zhì)量。

參考文獻

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［2015-08-16收稿，2015-09-15修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號］R614.2

［文獻標志碼］B

［作者單位］266071山東青島，解放軍401醫(yī)院麻醉科（劉曉峰，于晉健，王額爾敦，鄭永順，王歆）

［通訊作者］王額爾敦，Email：erdun_wang＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.021