經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖取雙半月瓣切面測(cè)量雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損的臨床研究

李　霞，崔　紅，梁春香

經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖取雙半月瓣切面測(cè)量雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損的臨床研究

李霞，崔紅＊，梁春香

［摘要］目的探討經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖（TTE）取雙半月瓣切面測(cè)量雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損（VSD）直徑的價(jià)值。方法對(duì)49例雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損（VSD）進(jìn)行經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，取雙半月瓣切面觀測(cè)量VSD直徑，將超聲測(cè)量結(jié)果與外科手術(shù)所見進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果本組雙半月瓣切面觀VSD直徑與手術(shù)測(cè)量具有良好的相關(guān)性（r＝0.9623，P＜0.001）且數(shù)字非常接近（y＝0.11＋0.9473x）（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖取雙半月瓣切面觀察測(cè)量雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損直徑手術(shù)測(cè)量缺損直徑接近吻合，超聲能夠及早給臨床提供準(zhǔn)確數(shù)值，對(duì)于病情評(píng)估，術(shù)式選擇具有較好的臨床價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖；雙半月瓣切面；雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損；直徑測(cè)量

室間隔缺損（ventricular septaldefect，VSD）是臨床上最常見的先天性心臟病之一［1］。干下型室間隔缺損系因圓錐間隔發(fā)育不良造成，缺乏肌肉組織支撐的主動(dòng)脈瓣由于左向右血液分流的猛烈抽吸，牽引主動(dòng)脈右冠瓣脫垂缺損，又因主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉源于心室舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血液的反作用力，因此易使主動(dòng)脈右冠瓣下垂入心室而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全，并因此引起臨床重視［2］。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［3-5］顯示東方人雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損更容易導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣脫垂（aortic valve prolapse，AVP）同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence，AI）的發(fā)生率高（13%～33%）。早期修補(bǔ)干下型VSD可預(yù)防AI的發(fā)生。因此術(shù)前能否早期診斷、準(zhǔn)確測(cè)量直接影響到手術(shù)選擇和手術(shù)方案的擬定［6］。有關(guān)超聲評(píng)價(jià)VSD合并AVP的報(bào)道中多認(rèn)為誤診較多，尤其是測(cè)值不準(zhǔn)確［7，8］。筆者旨在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)VSD或合并AVP缺損如何測(cè)量的研究：分析1999年1月—2012年12月手術(shù)證實(shí)的49例VSD缺口直徑與超聲心動(dòng)圖測(cè)量VSD缺口直徑比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖取雙半月瓣切面觀察VSD直徑，取得與同期外科手術(shù)測(cè)值接近的驗(yàn)證，對(duì)于指導(dǎo)臨床具有一定意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取1999年1月—2012年12月手術(shù)證實(shí)的49例VSD患者。男38例，女11例；年齡5～22歲，平均（8.4±3.9）歲。其中合并不同程度的AVP18例，瓦氏竇瘤破裂1例，肺動(dòng)脈狹窄1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。所有研究對(duì)象不包括法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等畸形合并的VSD。

1.2方法檢查儀器：HP2000、PhiliPs IE33，探頭頻率2.5～5.0 MHz。受查者左側(cè)臥位或仰臥位，不配合檢查的患者給予鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜后進(jìn)行檢查。經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖取雙半月瓣切面觀，即胸骨旁左室長軸順時(shí)針向主動(dòng)脈根部短軸切面旋轉(zhuǎn)30～45°，能獲得圖1，當(dāng)收縮早期肺動(dòng)脈瓣尚未完全開啟時(shí)，同時(shí)顯示主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的切面，測(cè)量室間隔上端至肺動(dòng)脈后瓣根部的距離，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

圖1　雙半月瓣葉切面觀，測(cè)量室間隔缺損直徑，兩星號(hào)間所示

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPPS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1缺損大小雙半月瓣切面VSD超聲測(cè)量大小為0.5～2.75 cm，平均（1.08±0.55）cm；術(shù)中所見VSD大小為0.4～3.0 cm，平均（1.14±0.62）cm。

2.2比較大小本組雙半月瓣切面觀VSD直徑與手術(shù)測(cè)量具有良好的相關(guān)性（見散點(diǎn)圖2，r＝0.9623，P＜0.001）且數(shù)字非常接近（y＝0.11＋0.9473x）。

3　討　論

VSD分為膜周部、肌部（含肌部流入道、肌部小梁部、肌部流出道）及雙動(dòng)脈干下型等類型［9，10］。雙動(dòng)脈干下型缺損上緣為肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣，缺損或過隔血流與肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣之間無距離，有人也稱之為嵴上型VSD［10］。雙動(dòng)脈干下型VSD位置較高是靠近流出道的VSD，主動(dòng)脈瓣脫垂的發(fā)生率高達(dá)36%～79%［11］。雙動(dòng)脈干下型VSD合并右冠瓣脫垂多見，左或無冠瓣脫垂少見，本組僅1例為右并左冠瓣脫垂，僅占1.1%，可能在右冠瓣環(huán)擴(kuò)大和嚴(yán)重脫垂基礎(chǔ)上，瓣葉對(duì)合點(diǎn)失去相互支持以及瓣上交界的固定作用被削弱所致。研究發(fā)現(xiàn)脫垂的主動(dòng)脈瓣往往會(huì)阻擋部分室間隔及過隔血流，造成超聲測(cè)量缺損大小均小于手術(shù)所見VSD［9］，采用常規(guī)斷面測(cè)量缺損大小難以顯示準(zhǔn)確數(shù)值，誤差偏大，是目前比較有爭議的，在臨床實(shí)際工作中較難統(tǒng)一運(yùn)用，有時(shí)難以觀察到缺損與肺動(dòng)脈瓣的具體關(guān)系，當(dāng)合并AVP時(shí)因脫垂瓣膜部分或完全填堵VSD口，多數(shù)患者多切面常規(guī)探查也看不到明顯缺損。對(duì)于VSD較大的病例，胸骨旁短軸切面往往不好判斷缺損與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)系［10，11］。在大血管短軸切面上可以觀察到較厚的肌性組織之間有一菲薄的纖維樣結(jié)構(gòu)，菲薄組織為主動(dòng)脈右冠瓣，右冠瓣往往遮擋住缺損口，一般觀測(cè)不到缺損的典型的連續(xù)中斷；在左室長軸切面及劍突下右室流出道長軸切面檢查觀測(cè)不到缺損的典型的連續(xù)中斷。彩色多普勒顯示在較大VSD時(shí)，過隔血流沖向肺動(dòng)脈瓣下，肺動(dòng)脈內(nèi)過多的五彩血流影響了人們對(duì)肺動(dòng)脈瓣及其附著點(diǎn)的觀察，因而彩色超聲圖像對(duì)于判斷VSD分流束與肺動(dòng)脈瓣之間的距離也較為困難，有些右冠瓣脫垂嚴(yán)重的病例，會(huì)阻擋住缺損中央的血流，彩色多普勒會(huì)表現(xiàn)為沿脫垂主動(dòng)脈瓣兩緣走行的兩束分流束，超聲往低處掃查，常可見兩股血流束能匯為一大股過隔血流，易將被瓣膜遮擋VSD兩緣的兩束血流誤認(rèn)為兩處室缺，不利于指導(dǎo)手術(shù)。本研究顯示，采用雙半月瓣切面以肺動(dòng)脈后瓣根部

圖2　雙半月瓣VSD直徑超聲測(cè)值與手術(shù)結(jié)果相關(guān)散點(diǎn)圖

至室間隔上端距離。當(dāng)收縮早期肺動(dòng)脈瓣尚未完全開啟時(shí)，同時(shí)顯示主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的切面，肺動(dòng)脈瓣及其附著點(diǎn)多能清晰顯示、VSD與肺動(dòng)脈瓣之間的關(guān)系能清晰顯示，測(cè)量室間隔上端至肺動(dòng)脈后瓣根部的距離，所得缺損大小超聲測(cè)值與手術(shù)測(cè)值差異小，相關(guān)性好（r＝0.9623，P＜0.001）。而且二者測(cè)量數(shù)據(jù)十分接近［平均值分別為（1.08±0.62）cm和（1.14±0.61）cm，y＝0.11＋0.9473x］，為臨床及早提供了確切信息。

雙半月瓣切面具有較高的測(cè)量精度及穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，但影響其測(cè)值準(zhǔn)確性的因素不容忽視，尤其是操作不當(dāng)容易導(dǎo)致測(cè)值誤差過大而影響檢測(cè)結(jié)果。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)如果圖像模糊或超聲斷面偏倚較大，測(cè)值的誤差也會(huì)較大。筆者曾經(jīng)采用食道超聲驗(yàn)證雙半月瓣切面測(cè)量誤差，避免了人為操作造成的圖像不清晰測(cè)值偏倚，但是由于操作的選擇性，患者不能一一使用，使臨床檢查受到局限，不便推廣。采用雙半月瓣切面測(cè)量雙動(dòng)脈干下型VSD直徑與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性好，其中AVP一旦部分或完全填堵VSD口時(shí)此斷面測(cè)量VSD直徑相關(guān)性更好，為臨床治療方案的制訂提供可靠定量參數(shù)，方法簡便易行。

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［2015-08-19收稿，2015-09-16修回］［本文編輯：宋敏］

Clinical study on double subarterial ventricular septal defect measured on semilunar valve’s level by

transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram

LI Xia①，CUI Hong，LIANG Chun-xiang.①
Department of

Ultrasound，the First Nursing Area of the First Qingdao Sanatorium，Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］Objective To explore the value of measuring ventricular septal defect（VSD）’s three types （ICVSD，SBT-VSD and mixed VSD）on semilunar valve’s level by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram.MethodsThe 49 cases of VSD were measured by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram.The diameters of VSD were measured on the semilunar valve’s level，the basal short axis level，the long axis of left ventricular level and the long axis of right outflow tract level respectively.The obtained results were compared with the finding of the surgical opreration.ResultsThe ultrasounic evaluatin was closely interrelated with surgical findings in the size of VSD（r＝0.9623，P＜0.001，y＝0.11＋0.9473x）.The results on other levels were apparently less than that in surgical operation，and the differences had statistical significance.ConclusionThe measure values of VSD on the semilunar valve＇s level by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram are similar to that in surgical operation.The ultrasound can provide accurate numerical as early as possible and is beneficial for preoperative selection of procedures and evaluation of disease.

［Key words］Ventricular septal defect；Semilunar valve；Two-dimensional ultrasonic cardiogram

［中圖分類號(hào)］R445.1：R541

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)特檢科（李霞），放射科（崔紅）；250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院超聲科（梁春香）

［通訊作者］崔紅，Email：cuihong678@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.007