從X線到LDCT，肺癌篩查在轉(zhuǎn)型

陸舜

近年來，隨著工業(yè)化社會的發(fā)展，環(huán)境空氣質(zhì)量不斷下降，肺癌發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。2008年，我國肺癌發(fā)病率57/10萬，死亡率46/10萬，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第一位。英國著名腫瘤學家Peto預言：如果中國不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年，每年肺癌病人將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。如何降低肺癌發(fā)病率和死亡率？眾所周知，如果能在早期階段（尤其是Ⅰ期）進行手術切除，則肺癌預后將顯著改善。而要降低肺癌死亡率，改善肺癌病人的生存質(zhì)量，必須提高肺癌的早期診斷率。因此，多年來，國內(nèi)外一直致力于通過篩查來實現(xiàn)肺癌的早期診斷和早期治療，并最終降低病死率。

最優(yōu)篩查手段：低劑量螺旋 CT

20世紀60至70年代開始的大樣本隨機對照研究表明，X線胸片雖能檢出更多肺癌、提高手術切除率，但并未降低肺癌病死率，故目前不推薦X線胸片作為肺癌篩查工具。自20世紀90年代起，隨著胸部低劑量螺旋 CT（LDCT）技術的開展，日本、美國及歐洲的一些國家陸續(xù)啟動了LDCT肺癌篩查項目，標志著肺癌篩查研究進入了LDCT時代，并成為近20余年來肺癌篩查領域的研究熱點。2011年，美國國家肺癌篩查試驗（NLST）首次證明利用LDCT篩查早期肺部結(jié)節(jié)，可降低肺癌特異性死亡率20%，且無明顯不良反應，有良好的應用前景。美國每年約有15.7萬名肺癌死亡者，如果通過全面實施的篩查活動，每年可拯救約3萬個生命?；贜LST令人振奮的獲益結(jié)果，美國多家權威醫(yī)學組織陸續(xù)推出了肺癌篩查。

縱觀國內(nèi)，筆者認為在我國更有篩查的必要性。因為我國肺癌診斷普遍偏晚，5年存活率更低。只有推廣對高危人群進行篩查，才能解決目前診斷滯后、可手術率低和死亡率高的問題。2014年9月，上海市胸科醫(yī)院開展的一個針對“運用低劑量螺旋CT開展“社區(qū)肺癌早發(fā)現(xiàn)”項目順利完成。在6000名上海市徐匯區(qū)入選市民中，有2682名“高危人群”相繼接受低劑量螺旋CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)者713例，占早發(fā)現(xiàn)總?cè)藬?shù)的26.6%；對713名有肺部小結(jié)節(jié)的可疑“高危人群”再給予小病灶高分辨、病灶薄層加三維重建掃描，從中發(fā)現(xiàn)出疑似早期肺癌者61例，占肺部小結(jié)節(jié)者總數(shù)的2.3%。

“老煙槍”：肺癌篩查很有必要

相關研究顯示，胸部低劑量螺旋CT篩查陽性率為X線胸片的3倍，檢出肺癌的能力為X胸片的4倍，檢出I期肺癌的能力為X胸片的6倍?？傮w而言，胸部低劑量螺旋 CT既可以降低受檢人員的放射線暴露時間，又能獲取足夠的胸部影像，因此，已經(jīng)成為肺癌篩查的主要方法。通過篩查，不僅可以檢測和預防早期肺癌，還可以減少治療中晚期肺癌的經(jīng)濟負擔，挽救病人的生命。目前，國際上已基本認同其在肺癌高危人群中的作用。推薦在高危人群中進行LDCT肺癌篩查，以降低肺癌特異性死亡率。

美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）及美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）發(fā)布的臨床指南，支持在高危人群55～74歲，吸煙史≥30包/年，且戒煙不足15年中進行LDCT篩查。國內(nèi)建議下列高危人群進行LDCT肺癌篩查：年齡50～75歲，至少合并以下一項危險因素：①吸煙≥20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；②被動吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或彌漫性肺纖維化病史?？梢?，“老煙槍”們最好一年做一次LDCT篩查，以及早發(fā)現(xiàn)肺部病變。

如果胸部低劑量螺旋 CT檢出了肺內(nèi)結(jié)節(jié)，醫(yī)生首先會依據(jù)病人年齡、吸煙史、既往腫瘤史、家族史、職業(yè)暴露、其他肺部疾病等；其次會結(jié)合影像學檢查結(jié)果中結(jié)節(jié)大小、密度（實性、部分實性或非實性）等情況，再制定下一步診療措施。

刺激性嗆咳、痰中帶血， 需及時就醫(yī)

大多數(shù)惡性腫瘤都有較典型的早期癥狀，比如觸及包塊或者疼痛等。但肺癌沒有特別典型的早期臨床癥狀。在臨床上，大多數(shù)肺癌病人都是通過體檢或出現(xiàn)聲音嘶啞、胸悶氣短等晚期癥狀才被發(fā)現(xiàn)的，有些病人甚至是出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移癥狀就診后才被發(fā)現(xiàn)的，錯過了能夠早期手術根治的機會。目前認為，肺癌的可疑癥狀為：①陣發(fā)性、刺激性嗆咳為主，經(jīng)抗炎治療后無改善；②痰中帶血，如血絲、血塊，咯血；③胸痛，不定時的胸悶、壓迫感、鈍痛；④氣短；⑤發(fā)熱；⑥進行性消瘦、聲音嘶啞、乏力、呼吸困難。