對(duì)國(guó)內(nèi)某核電廠凝結(jié)水精處理系統(tǒng)ATE在調(diào)試期間漏酸的質(zhì)量事件的調(diào)查過程地討論

趙鑫

【摘 要】ATE系統(tǒng)對(duì)核電站常規(guī)島部分具有重要作用。某核電廠在調(diào)試階段將用于樹脂再生的濃硫酸泄露，造成了一定影響和經(jīng)濟(jì)損失。調(diào)查組在成立后，聯(lián)合廠家、安裝、監(jiān)理、采購與調(diào)試等部門確定了四個(gè)可能的原因，逐一調(diào)查。最終找到了了根本原因，并且還找到了一些管理上的次要原因，并制訂了相應(yīng)的整改措施。由于調(diào)試涉及安裝、設(shè)計(jì)、采購等建造全過程，因此調(diào)試質(zhì)量事件應(yīng)及時(shí)反饋核電站建造所有單位，做好經(jīng)驗(yàn)反饋工作，找出各自的管理漏洞，舉一反三，制定整改措施，不斷增強(qiáng)質(zhì)量控制工作。

【關(guān)鍵詞】調(diào)試；漏酸；根本原因分析；管理漏洞

0 緒論

凝結(jié)水處理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱ATE）為永久性設(shè)置的系統(tǒng)，用以除去凝結(jié)水中的離子態(tài)、懸浮狀雜志，確保達(dá)到蒸汽發(fā)生器規(guī)定的給水水質(zhì)。對(duì)于核電站常規(guī)島部分具有重要意義。其主要功能如下[1]：

1）在機(jī)組啟動(dòng)階段，凝結(jié)水精處理系統(tǒng)的投入，可使凝結(jié)水較快地達(dá)到回收指標(biāo)，從而減少凝結(jié)水的排放量，并縮短機(jī)組的啟動(dòng)時(shí)間；

2）在機(jī)組正常運(yùn)行期間，凝結(jié)水精處理系統(tǒng)的投入，可除去凝汽器水側(cè)或汽側(cè)因微量泄漏而進(jìn)入凝結(jié)水的雜志（特別是對(duì)于那些雖能檢測(cè)到的微量泄漏，但又難于堵漏的情況），確保給水水質(zhì)；

3）在凝汽器突然發(fā)生較大泄漏事故時(shí)，凝結(jié)水精處理系統(tǒng)的投入，可為應(yīng)付緊急停機(jī)提供足夠的停機(jī)時(shí)間。

1 事故過程簡(jiǎn)介

在某在建核電廠的調(diào)試階段，ATE中和用濃硫酸計(jì)量泵出口管道上的緩沖塑料短管在凌晨12點(diǎn)突然斷裂（如圖1），造成ATE系統(tǒng)跑酸。第二天9點(diǎn)左右工作人員到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)漏酸，并立即關(guān)閉出口閥門，將濃堿與漏出的濃硫酸在中和池中中和。據(jù)事后統(tǒng)計(jì)，本次事件漏酸量為10噸左右，且兩臺(tái)酸計(jì)量泵泵殼、一臺(tái)堿儲(chǔ)罐底部及部分管道表面油漆被腐蝕，造成直接經(jīng)濟(jì)損失20多萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《工程公司質(zhì)量事故（事件）管理辦法》，成立了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組制訂了調(diào)查大綱，聯(lián)合并立即確定了調(diào)查大綱。調(diào)查組認(rèn)為有4個(gè)可能的原因：

1）脈沖器接口短管（聚四氟乙烯材質(zhì)）老化變質(zhì)，無法耐酸；

2）脈沖器接口短管內(nèi)存在殘留水，濃硫酸遇水放熱融斷短管；

3）脈沖器接口短管材質(zhì)不滿足要求，無法耐酸；

4）脈沖器接口短管與安全閥接口短管材質(zhì)不一樣（外觀一樣），安全閥接口短管材質(zhì)不耐酸，現(xiàn)場(chǎng)存在混淆使用的可能。

調(diào)查組對(duì)其逐一調(diào)查，試圖找出根本原因和促成因素。

2 根本原因確認(rèn)

2.1 脈沖器接口短管（聚四氟乙烯材質(zhì)）老化變質(zhì)，無法耐酸的確認(rèn)

事故調(diào)查組審核了該緩沖器與短管從進(jìn)場(chǎng)、一次開箱、存儲(chǔ)、安裝單位申請(qǐng)的全部過程文件。得出基本事實(shí)如下：

1）庫房存儲(chǔ)時(shí)間短。文件顯示，從入庫到出庫共歷時(shí)兩個(gè)月。

2）庫房存儲(chǔ)期間未發(fā)生任何可能對(duì)緩沖器及短管造成材質(zhì)變化的異常。存儲(chǔ)期間沒有諸如漏水、偷盜等任何可能導(dǎo)致緩沖器材質(zhì)突變的意外情況出現(xiàn)。

3）庫房存儲(chǔ)過程完全符合現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程要求，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件也完全正常。

基于以上事實(shí)，調(diào)查組認(rèn)定：脈沖器接口短管（聚四氟乙烯材質(zhì)）在存儲(chǔ)期間沒有發(fā)生老化。

2.2 脈沖器接口短管內(nèi)存在殘留水，濃硫酸遇水放熱融斷短管的確認(rèn)

事故調(diào)查小組從ATE系統(tǒng)酸存儲(chǔ)罐充排水記錄和模擬濃硫酸稀釋放熱過程來檢測(cè)。得出基本事實(shí)如下：

1）在事故發(fā)生前，現(xiàn)場(chǎng)一共進(jìn)行過兩次存儲(chǔ)罐的沖洗工作，所有作業(yè)過程文件完整，現(xiàn)場(chǎng)人員確認(rèn)沖洗用除鹽水全部放出后才關(guān)閉閥門，因此沒有顯示有水滯留在系統(tǒng)中的證據(jù)；

2）由于斷裂軟管屬于有機(jī)物且其成分復(fù)雜，無法通過理論計(jì)算得出具體溫升。調(diào)查組采取試驗(yàn)對(duì)照的方式進(jìn)行驗(yàn)證。首先，調(diào)查組制作兩個(gè)聚四氟乙烯材質(zhì)的短管。然后將其分別放入兩杯除鹽水中，水的體積與現(xiàn)場(chǎng)緩沖器內(nèi)側(cè)的體積相同，即按照最差條件處理。最后一杯除鹽水中加入適量濃硫酸，一杯作為對(duì)照。最終結(jié)果是濃硫酸產(chǎn)生的熱量未使軟管在10個(gè)小時(shí)熔斷（現(xiàn)場(chǎng)從進(jìn)酸至熔斷共歷時(shí)5小時(shí)）。

基于以上事實(shí)調(diào)查組認(rèn)定脈沖器接口短管內(nèi)存在殘留水，濃硫酸遇水放熱融斷短管不是此次事件的原因。

2.3 脈沖器接口短管材質(zhì)不滿足要求，無法耐酸的確認(rèn)

目前國(guó)內(nèi)資質(zhì)最高的單位也僅能給出有機(jī)物材質(zhì)的一般性屬性鑒定，不能給出法律意義上的可以作為證據(jù)使用的鑒定結(jié)果，因此調(diào)查組考慮從出廠的記錄文件和現(xiàn)場(chǎng)對(duì)照性試驗(yàn)結(jié)合認(rèn)證，并得到以下基本事實(shí)。

短管作為附屬物品無單獨(dú)合格證書，只有與其作為整體部件的緩沖器擁有合格證書與質(zhì)量說明書，所以短管無法給出強(qiáng)有力的朔源性文件。也就是說，廠家無法提供短管的整個(gè)過程性文件，僅能提供緩沖器的過程性文件。在這里，我們看出，調(diào)試調(diào)查組與廠家有一個(gè)認(rèn)識(shí)上的分歧。廠家將短管與緩沖器默認(rèn)為一個(gè)整體，其名稱為緩沖器；調(diào)查組人為是分開的個(gè)體，兩者沒有關(guān)系。經(jīng)過查閱國(guó)家相關(guān)法規(guī)和以往的判例，調(diào)查組最終認(rèn)定廠家對(duì)于緩沖器的定義有效，即認(rèn)定緩沖器與短管是一個(gè)整體，可以共用一套合格證和質(zhì)量說明書。

基于以上事實(shí)，在沒有更進(jìn)一步的證據(jù)下，調(diào)查組認(rèn)定脈沖器接口短管材質(zhì)不滿足要求不是ATE漏酸事件的原因。

2.4 短管存在混淆使用的可能的確認(rèn)

調(diào)查組通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)整個(gè)相關(guān)人員采訪、實(shí)際模擬得到以下基本事實(shí)。

1）調(diào)查組人員通過試驗(yàn)證明現(xiàn)場(chǎng)的塑料短管不耐酸。調(diào)查組將漏酸的塑料短管其余部分剪下一小片，將其剪成3cm*3cm的兩個(gè)樣品。其中一片放入濃硫酸中，另一片放入相同容器中最為對(duì)照。10個(gè)小時(shí)后，濃硫酸中的塑料短管溶解，對(duì)照樣品沒有發(fā)生變化；

2）緩沖器與短管是通過廠家提供的法蘭連接，。調(diào)查組將現(xiàn)場(chǎng)其余4臺(tái)未漏酸的緩沖器拆除漏酸的法蘭與現(xiàn)場(chǎng)其他4臺(tái)沒有漏酸的法蘭不一樣，如圖2。漏酸的法蘭（由于酸，變?yōu)榛疑┟芏容^輕，而且表明沒有凸起的臺(tái)面。而沒有漏酸的法蘭（途中白色的法蘭）密度大，且表面有凸起的臺(tái)面。因此，漏酸的法蘭與沒有漏酸的法蘭不是一個(gè)批次的貨物；

3）緩沖器、法蘭與短管是廠家作為一個(gè)整體供貨的，因此，漏酸的短管與沒有漏酸的短管不是一個(gè)批次的貨物。

基于以上事實(shí)，以及原因2中的分析結(jié)論，調(diào)查組判定短管的混用是導(dǎo)致這次事件的主要原因。

2.5 根本原因主體責(zé)任人的確認(rèn)

從儲(chǔ)存、安裝直到調(diào)試，法蘭、短管是被在哪個(gè)環(huán)節(jié)被混用的？

通過對(duì)比入庫照片以及調(diào)試期間安裝文件試圖找出短管混用的相關(guān)部門，得到以下基本事實(shí)：

1）調(diào)查組通過查找入庫時(shí)一次開箱的照片發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)收到的貨物與出庫的法蘭是有凸臺(tái)，因此，倉儲(chǔ)階段短管和法蘭沒有混用。

2）出了倉庫后，法蘭與短管被施工人員安裝到現(xiàn)場(chǎng)。且安裝到移交調(diào)試間隔大約10個(gè)月，工期大大超出其他核電廠。

3）安裝單位相關(guān)人員已經(jīng)離開核電現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查組無法進(jìn)一步核實(shí)法蘭從到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)到移交調(diào)試階段的所有狀況。

4）調(diào)試階段的所有工作票均沒有顯示調(diào)試人員有更換法蘭和短管的操作。

基于以上事實(shí)，調(diào)查組認(rèn)定安裝單位混用了法蘭與短管，導(dǎo)致ATE漏酸事件。但是由于安裝人員已經(jīng)不在核電現(xiàn)場(chǎng)，因此無法進(jìn)一步認(rèn)定責(zé)任人。

3 間接原因認(rèn)定

雖然安裝單位負(fù)主要責(zé)任，但是混用的法蘭和短管可以跳過工程公司設(shè)定的層層屏障知道漏酸才被發(fā)現(xiàn)，并且漏酸10小時(shí)后才被人發(fā)現(xiàn)，這說明除了主要原因外，還存在一些管理問題方面的次要原因。調(diào)查組在逐一核實(shí)次要原因后制訂了相應(yīng)的整改措施。

3.1 安裝階段的誘因

垂直安裝的緩沖器導(dǎo)致漏酸事件進(jìn)一步擴(kuò)大。經(jīng)核實(shí)，上游設(shè)計(jì)單位對(duì)連接緩沖器的塑料法蘭、短管的設(shè)計(jì)圖紙中僅示意三通后連接緩沖器，未明確塑料短管的材質(zhì)、安裝形式（垂直還是水平）現(xiàn)，安裝人員按照習(xí)慣將其安裝位垂直狀態(tài)。垂直安裝與水平安裝相比，其所能承受的應(yīng)力急劇減小，導(dǎo)致濃酸在裝入容器3個(gè)小時(shí)候就漏出（此時(shí)為凌晨），間接致使調(diào)試人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏酸現(xiàn)象。同時(shí)，安裝圖沒有也是極其不規(guī)范的情況。因此，圖紙不明是ATE漏酸的間接原因。

3.2 監(jiān)理的誘因

工程公司為保證安裝的質(zhì)量，聘請(qǐng)獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)理。但是，此事件中，監(jiān)理并沒有發(fā)現(xiàn)安裝單位使用不合格的短管和法蘭。監(jiān)理公司稱：法蘭與短管不是主要部件，監(jiān)理公司在實(shí)際操作中很難對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)控。

調(diào)查組認(rèn)為這暴露出監(jiān)理單位人員對(duì)涉及濃酸濃堿等重大危險(xiǎn)源的識(shí)別不夠。對(duì)于這種危險(xiǎn)源，監(jiān)理應(yīng)該升版程序，明確對(duì)涉及危險(xiǎn)源的設(shè)備的監(jiān)理應(yīng)做到全覆蓋。

3.3 調(diào)試的誘因

調(diào)試未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏酸，使危害進(jìn)一步擴(kuò)大。漏酸事件發(fā)生在半夜12點(diǎn)半，直至第二天上午9點(diǎn)調(diào)試工作人員才發(fā)現(xiàn)。

調(diào)試部門按照現(xiàn)場(chǎng)巡檢程序，除正常工作時(shí)間外，每周巡檢一次有酸堿儲(chǔ)存的設(shè)備。通過進(jìn)一步調(diào)查，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)調(diào)試關(guān)于重大危險(xiǎn)源的識(shí)別中雖然包含了濃酸濃堿，但是僅僅對(duì)其存儲(chǔ)和搬運(yùn)過程制訂了詳細(xì)的說明，而對(duì)于使用過程中的注意事項(xiàng)反而沒有進(jìn)一步的說明，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員不夠重視該危險(xiǎn)源，致使?jié)馑嵝孤?個(gè)小時(shí)候才發(fā)現(xiàn)。

4 結(jié)束語

縱觀整個(gè)調(diào)查過程和所有直接、間接原因，廠家、監(jiān)理、安裝、調(diào)試均未認(rèn)識(shí)到濃酸作為危險(xiǎn)源應(yīng)特別予以關(guān)注。所有涉及的設(shè)備以及對(duì)應(yīng)的操作（包括巡檢）均應(yīng)在認(rèn)真履行已有的行為規(guī)范，甚至要對(duì)規(guī)范進(jìn)行升版。例如，廠家應(yīng)明確短管的材質(zhì)、安裝單位了解短管的重要性而不至于混用、監(jiān)理對(duì)系統(tǒng)檢查的全覆蓋、調(diào)試在已有的巡檢基礎(chǔ)上增加夜間巡檢。那么，漏酸事件就不會(huì)發(fā)生或者后果不至于如此嚴(yán)重。

調(diào)試是核電廠已安裝完畢的部件和系統(tǒng)試運(yùn)行并進(jìn)行各種無核反應(yīng)和帶核反應(yīng)的試驗(yàn)以全面檢驗(yàn)土建安裝的質(zhì)量，以驗(yàn)證核電廠構(gòu)筑物、系統(tǒng)和設(shè)備的性能是否全面達(dá)到正常和事故工況下的設(shè)計(jì)要求的過程[2]。也就是說調(diào)試是對(duì)核電廠設(shè)計(jì)、采購、安裝過程的一次全面驗(yàn)收，所有設(shè)計(jì)、采購、安裝的缺陷在調(diào)試階段會(huì)暴漏，本次事件完全體現(xiàn)了這個(gè)特點(diǎn)。

由于調(diào)試涉及安裝、設(shè)計(jì)、采購等建造全過程，因此調(diào)試質(zhì)量事件應(yīng)及時(shí)反饋核電站建造所有單位，做好經(jīng)驗(yàn)反饋工作，找出各自的管理漏洞，舉一反三，制定整改措施，不斷增強(qiáng)質(zhì)量控制工作。

【參考文獻(xiàn)】

[1]核電廠中級(jí)運(yùn)行第2版.浙江：核電秦山聯(lián)營(yíng)有限公司.2008[Z].

[2]張祿慶.從國(guó)內(nèi)核電廠調(diào)試事件實(shí)例探討調(diào)試管理要點(diǎn)[J].中國(guó)核電，2009：53-58.

[責(zé)任編輯：楊玉潔]