功能性殘肝體積比聯(lián)合ICG R15對(duì)選擇性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)肝儲(chǔ)備功能評(píng)估分析

萬春 戴兵 萬品文

·論 著·(臨床實(shí)踐)

功能性殘肝體積比聯(lián)合ICG R15對(duì)選擇性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)肝儲(chǔ)備功能評(píng)估分析

萬春 戴兵 萬品文

目的 探討功能性殘肝體積比聯(lián)合吲哚氰綠15 min內(nèi)滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minute,ICG R15)評(píng)估選擇性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)肝儲(chǔ)備功能。方法 回顧分析2012年8月至2015年7月對(duì)83例合并乙型肝炎后肝硬化行區(qū)域性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌病人資料。檢測術(shù)前Child-Pugh分級(jí)評(píng)分、ICG R15和術(shù)后肝功能不全程度，行術(shù)前CT和術(shù)中排水法計(jì)算功能性殘肝體積比(ratio of functional remnant liver volume ，%RLV)。Child-Pugh評(píng)分分為A級(jí)、B級(jí)二組，ICG R15分為<10%、10%～20%、>20%三組，%RLV分為40%～60%、60%～80%、>80%三組，術(shù)后肝功能不全程度分為輕度、中度、重度三組。在Child-Pugh評(píng)分基礎(chǔ)上，%RLV聯(lián)合ICG R15對(duì)比分析肝儲(chǔ)備功能，χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分析差異性。結(jié)果 不同肝功能不全組ICG R15組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，%RLV組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著ICG R15遞增和%RLV下降術(shù)后肝功能不全程度漸加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度肝功能不全均發(fā)生于Child-Pugh B級(jí)。平均阻斷時(shí)間為(17±12) min，阻斷1次62例，間歇5 min阻斷2次11例，阻斷3次10例。術(shù)中平均出血量為(437±316) ml，圍手術(shù)期無死亡病例。結(jié)論 功能性殘肝體積比聯(lián)合ICG R15較Child-Pugh分級(jí)更精確預(yù)測選擇性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)肝功能不全程度。

肝細(xì)胞癌；肝切除術(shù)；肝體積比；吲哚氰綠清除試驗(yàn)

手術(shù)切除是肝細(xì)胞癌獲得根治性療效的首選方法。我國肝癌病人多合并乙型肝炎后肝硬化，術(shù)前準(zhǔn)確量化評(píng)估肝儲(chǔ)備功能對(duì)圍手術(shù)期處理具有重要意義。我們于2012年8月至2015年7月對(duì)83例肝細(xì)胞癌合并乙型肝炎后肝硬化病人行區(qū)域性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)，嘗試在Child-Pugh評(píng)分基礎(chǔ)上，采用功能性殘肝體積比(ratio of functional remnant liver volume,%RLV)聯(lián)合吲哚氰綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minute, ICG R15)術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組83例，男性58例，女性25例，平均年齡(46.3±15.2)歲，無梗阻性黃疸、門體分流手術(shù)史及損害肝臟藥物應(yīng)用。術(shù)前Child-Pugh評(píng)分A級(jí)48例，B級(jí)35例。均為大或巨大肝癌，腫瘤直徑5～10 cm 57例，10～21 cm 26例。按Couinaud分段，行1個(gè)肝段切除32例，2個(gè)肝段切除23例，3個(gè)肝段切除16例，4個(gè)肝段切除12例。術(shù)后病理均證實(shí)為肝細(xì)胞癌合并肝硬化。

二、手術(shù)方法

全組均行區(qū)域性出入肝血流阻斷肝切除術(shù)，依據(jù)腫瘤不同位置游離區(qū)域出入肝脈管并預(yù)置阻斷帶。術(shù)中仔細(xì)游離第一、二、三肝門。下拉肝門板，分離右肝門、右前區(qū)、右后區(qū)、左肝門Glisson鞘，分別預(yù)置肝血流阻斷帶；切斷腔靜脈韌帶，游離肝上靜脈隱窩，切斷、結(jié)扎Arantius管上端，于肝左、中靜脈共干根部、肝右靜脈和肝上、肝下下腔靜脈部預(yù)置出肝血流阻斷帶；沿肝后下腔靜脈前間隙向上游離預(yù)置繞肝提拉阻斷帶；距腫瘤所屬區(qū)、段收緊出入肝血流阻斷帶，必要時(shí)間歇5 min再次阻斷，盡量減少因阻斷引起的殘肝缺血體積和阻斷時(shí)間。距腫瘤邊緣1 cm電刀標(biāo)記切緣離斷肝臟，用北京恒福思特公司“自速封”微波止血分離器(MS7-9)切開肝臟，固化創(chuàng)面以止血，仔細(xì)、快速、準(zhǔn)確分離、暴露脈管和膽管組織后止血夾鉗夾、切斷，完整區(qū)域性切除肝葉腫瘤，在此基礎(chǔ)上盡量多保留有功能肝組織。排水法量取切除肝體積、腫瘤體積。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查和ICG R15試驗(yàn)

術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天行肝功能、血凝常規(guī)、血氨檢查和Child-Pugh評(píng)分分級(jí)。術(shù)后肝功能不全程度判定標(biāo)準(zhǔn)見表1[1]。術(shù)前2 d用DDG-3300K分析儀(日本光電工業(yè)株式會(huì)社制造)按系統(tǒng)軟件檢測ICG R15。吲哚氰綠(ICG)購自沈陽濟(jì)世制藥有限公司(25 mg/安瓿)，加滅菌用水配置為5 mg/dl溶液，按0.5 mg/kg靜脈注射檢測ICG R15。

表1 肝功能不全程度標(biāo)準(zhǔn)

注：5項(xiàng)指標(biāo)中有3項(xiàng)以上同時(shí)出現(xiàn)視為肝功能不全；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL.血清總膽紅素；PT.凝血酶原時(shí)間

四、%RLV測定

術(shù)前用美國GE公司LightSpeed 64排螺旋CT進(jìn)行常規(guī)肝臟三期掃描，將獲得的影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入MyrianXP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)計(jì)算全肝體積。殘余肝體積=全肝體積-切除肝體積，功能性肝體積=全肝體積-腫瘤體積，%RLV=殘余肝體積/功能性肝體積[2-5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究顯示，術(shù)前用Child-Pugh分級(jí)評(píng)為A級(jí)病人術(shù)后肝功能輕度不全率為54.2%(26/48)，中度功能不全率為45.8%(22/48)，無重度肝功能不全；B級(jí)病人術(shù)后肝功能輕度不全率為31.4%(11/35)，中度不全率為51.4%(18/35)，重度不全率為17.2%(6/35)。A級(jí)輕度不全率高于B級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B級(jí)中度不全率高于A級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度不全均發(fā)生于Child-Pugh B級(jí)。

術(shù)前ICG R15分為<10%、10%～20%、>20%三組，術(shù)后肝功能輕、中、重度功能不全組術(shù)前ICG R15漸升高，輕度組與中度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中度組與重度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。中度組中ICG R15 10%～20%組病例數(shù)高于<10%組，分別為22例(55%)、16例(40%)，重度功能不全組中ICG R15 10%～20%組2例和ICG R15>20%組4例病人均為Child-Pugh B級(jí)，與Child-Pugh 分級(jí)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

%RLV分為40%～60%、60%～80%、>80%三組，術(shù)后肝損傷程度隨%RLV降低漸加重，重度肝功能不全%RLV 40%～60%組占83.3%(5/6)，60%～80%組占16.7%(1/6)。輕度和中度肝功能不全、中度和重度肝功能不全%RLV值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

本組83例平均阻斷時(shí)間為(17±12) min，其中只阻斷1次62例，間歇5 min 2次阻斷11例，3次阻斷10例。術(shù)中平均出血量為(437±316) ml，術(shù)后膽漏3例，無膽汁性腹膜炎，2例自愈，1例超聲引導(dǎo)下穿刺引流愈合；全組無死亡病例。

討 論

我國肝細(xì)胞癌病人多合并乙型肝炎后肝硬化，因肝臟儲(chǔ)備功能差致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。肝臟儲(chǔ)備功能是肝臟應(yīng)對(duì)生理負(fù)荷增加時(shí)可動(dòng)員的額外代償潛能，直接關(guān)系到手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力，決定于肝臟生化指標(biāo)、解剖結(jié)構(gòu)、有效體積、手術(shù)方式和創(chuàng)傷程度。術(shù)前較為全面準(zhǔn)確地量化評(píng)估肝儲(chǔ)備功能對(duì)預(yù)測、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生顯得尤為重要。合并乙型肝炎后肝硬化需肝葉切除手術(shù)病人術(shù)前肝功能正常仍不能代表其代償能力良好，因此評(píng)估要求更精細(xì)、敏感，目前尚無一種全面、簡潔、有效的針對(duì)此類病人的肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)系統(tǒng)[6]。

Child-Pugh評(píng)分是臨床常用肝功能評(píng)價(jià)方法，由于其存在著一些主觀性較強(qiáng)的項(xiàng)目如肝性腦病、腹水程度分級(jí)等，且也與病人近期是否接受治療等外源性因素有關(guān)。短期有效的治療可以改善病人的生化指標(biāo)、減少腹水量及降低肝性腦病分級(jí)，從而使Child-Pugh評(píng)分增加，但實(shí)際上并不能反映機(jī)體在受到麻醉、手術(shù)打擊、感染等因素時(shí)是否有足夠的代償能力[7]。

ICG由于無毒、高選擇性被肝細(xì)胞攝取、以原形排出、不參與肝腸循環(huán)、無淋巴逆流等優(yōu)點(diǎn)，可以敏感地反映出肝臟功能和灌注情況。ICG R15可作為衡量肝儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，其測定結(jié)果與Child-Pugh分級(jí)結(jié)果呈正相關(guān)性，ICG R15分值隨Child-Pugh分值升高逐漸升高[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh B級(jí)部分病人術(shù)后為重度肝功能不全，而ICG R15高于正常，已體現(xiàn)ICG R15對(duì)肝功能功能不全預(yù)測的敏感性，為手術(shù)指征和禁忌提供重要依據(jù)。

肝臟體積大小可直觀地反映肝臟容量和肝細(xì)胞數(shù)量的變化，與肝切除術(shù)耐受性、風(fēng)險(xiǎn)度密切相關(guān)。目前檢測方法很多，尚無精確的體積檢測方法[11]。CT測量肝臟體積由于其準(zhǔn)確性、可重復(fù)性在臨床中廣泛應(yīng)用。Schindl等[12]報(bào)告殘肝體積比與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，當(dāng)%RLV<26.6%時(shí)，術(shù)后感染、肝衰竭等發(fā)生率明顯增高。但肝炎后肝硬化纖維組織增生，肝細(xì)胞密度下降，同時(shí)因腫瘤壓迫使單位體積肝組織功能部分喪失，肝臟不同病損使單位體積內(nèi)肝代償能力差距較大，殘肝體積不能準(zhǔn)確地反映儲(chǔ)備功能，使單純用剩余肝體積難以量化評(píng)價(jià)儲(chǔ)備功能。功能性殘肝體積比更能準(zhǔn)確地反映病人肝細(xì)胞容量變化情況[13-15]。本研究采用功能性殘肝體積比聯(lián)合ICG R15評(píng)估術(shù)后肝儲(chǔ)備功能較Child-Pugh評(píng)分更精確預(yù)測術(shù)后肝功能不全程度。

隨著肝臟外科手術(shù)技巧的進(jìn)步及對(duì)肝臟解剖、生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，肝切除術(shù)中肝血流阻斷方法經(jīng)歷了較大的演變。手術(shù)方式是減少肝臟損傷、加強(qiáng)殘肝儲(chǔ)備的重要方法。區(qū)域性出入肝血流阻斷在出血和創(chuàng)傷達(dá)到最小且可控使肝臟手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低，如何盡最大可能減少大腫瘤切除中相鄰殘肝阻斷體積和時(shí)間，達(dá)到有效控制出血量、增加殘肝體積和代償能力顯得尤其重要，要求有更高的解剖準(zhǔn)確性、可控性、低損性[16]。肝臟切面尤其肝硬化使血管交通支豐富，使單獨(dú)行區(qū)域性血流阻斷出血量控制技巧更具個(gè)體化。不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后殘肝體積和肝功能不全程度影響不同，其術(shù)前ICG R15和Child-Pugh分級(jí)對(duì)術(shù)后肝儲(chǔ)備功能評(píng)估不同，區(qū)域性出入肝血流阻斷肝切除更加有利于對(duì)手術(shù)安全性的有效評(píng)估。本組病例均行腫瘤所屬區(qū)、段出入肝血流阻斷，32例附加繞肝提拉阻斷，未行Pringer法和下腔靜脈阻斷。本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域性出入肝血流阻斷下術(shù)后肝功能不全程度在Child-Pugh A級(jí)病人輕度概率大于中度，B級(jí)則相反，且重度肝功能不全均發(fā)生于B級(jí)，肝功能不全率為17.1%(6/35)；術(shù)后輕度肝功能不全高于中度的概率隨ICG R15值的增高顯著降低，而ICG R15大于10%后相反，出現(xiàn)重度肝功能不全概率隨之更加顯著增加，ICG R15 10%～20%者重度肝功能不全率為6.1%(2/31)，大于20%者重度肝功能不全率的66.7%(4/6)；隨著%RLV減少，術(shù)后輕度肝功能不全高于中度的概率顯著降低，出現(xiàn)重度肝功能不全概率隨之更加顯著增加。

表2 ICG R15、%RLV與Child-Pugh分級(jí)對(duì)比術(shù)后肝功能不全程度

注：與中度比較，aP<0.05，bP<0.01；與重度比較，cP<0.01

總之，肝細(xì)胞癌合并乙型肝炎后肝硬化病人病情和手術(shù)方式的復(fù)雜性使術(shù)前肝儲(chǔ)備功能評(píng)估量化復(fù)雜、困難。區(qū)域性出入肝血流阻斷使肝損傷減輕，出血減少，在Child-Pugh分級(jí)基礎(chǔ)上運(yùn)用功能性殘肝體積比聯(lián)合ICG R15顯著提高了肝臟功能恢復(fù)能力評(píng)估的準(zhǔn)確性，但仍需引進(jìn)更多新的評(píng)價(jià)指標(biāo)以全面、準(zhǔn)確地預(yù)測肝儲(chǔ)備功能。

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Evaluation of hepatic reserve function by ratio of functional remnant liver volume combined with ICG R15 for indication of hepatectomy by selective hepatic vascular occlusion

WanChun,DaiBing,WanPinwen.

DepartmentofHepaticSurgery,NanyangCentralHospital,Nanyang473009,China

WanChun,Email：mdchunwan@163.com

Objective To evaluate hepatic reserve function by ratio of functional remnant liver volume (%RLV) combined with ICG R15 for indication of hepatectomy by selective hepatic vascular occlusion (SHVO).Methods A retrospective analysis of hepatic reserve function was performed by %RLV combined with ICG R15 for hepatectomy by SHVO. Eighty-three patients with hepatocellular carcinoma and posthapatitic B cirrhosis were hospitalized from Aug. 2012 to July 2015. The data of pre-hepatectomy Child-Pugh score, ICG R15 and the extent of post-hepatectomy liver dysfunction were tested. %RLV was computed by CT before operation and drainage method during operation. The patients were divided into 2 groups of Child-Pugh A and B. The patients were divided into 3 groups of ICG R15<10%, ICG R15 10%-20% and ICG R15>20%. The patients were divided into 3 groups of %RLV 40%-60%, 60%-80% and >80%. The patients were divided into mild, moderate and severe groups according to post-hepatectomy liver dysfunction. The hepatic reserve function was evaluated by %RLV combined with ICG R15 on the basis of Child-Pugh score. The data were analyzed by T test or Chi-square test.Results The differences among the groups of ICG R15 were significant in different groups of post-hepatectomy liver dysfunction (P<0.05). The differences among the groups of %RLV were very significant (P<0.01). As ICG R15 increased and %RLV decreased, the extent of post-hepatectomy liver dysfunction aggravated gradually (P<0.05). Severe post-hepatectomy liver dysfunction occurred in group of Child-Pugh B. The average blocking time was (17±12) min. Sixty-two patients were subjected to continuous occlusion. Eleven and 10 patients respectively underwent 2 and 3 times of intermittent occlusion with an interval of 5 min. Average amount of blood loss was (437±316) mL. There were no perioperative deaths.Conclusions %RLV combined with ICG R15 may more accurately predict the extent of post-hepatectomy liver dysfunction by SHVO than Child-Pugh classification.

Hepatocellular carcinoma; Hepatectomy; Liver volume ratio; Indocyanine green retention test

473009 河南南陽,南陽市中心醫(yī)院肝臟外科

萬春，Email：mdchunwan@163.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.015

2015-12-28)