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    總額預(yù)付制實施的影響分析

    2016-05-24 15:17:41楊萌萌
    現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息 2016年9期
    關(guān)鍵詞:預(yù)付總額住院費(fèi)用

    楊萌萌

    摘要:總額預(yù)付制作為有效控制醫(yī)保費(fèi)用支出的付費(fèi)方式,在我國已經(jīng)實施了三年多的時間。本文通過國內(nèi)外總額預(yù)付制實施的情況出發(fā),從其對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員行為的影響三個方面分析總額預(yù)付制實施對我國醫(yī)療體制的影響。

    關(guān)鍵詞:總額預(yù)付制;影響分析

    中圖分類號:F230 文獻(xiàn)識別碼:A 文章編號:1001-828X(2016)009-000-02

    一、國外總額預(yù)付制研究概況

    總額預(yù)付制是保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商提前確定好年度預(yù)算總額,繼而根據(jù)這種額度進(jìn)行支付的支付方式。這種支付方式有很多優(yōu)點,比如:醫(yī)院既提供醫(yī)療服務(wù)又必須控制醫(yī)療費(fèi)用,因此會努力在總額預(yù)算內(nèi)利用最低成本提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),以實現(xiàn)一定的利潤,結(jié)算簡單導(dǎo)致監(jiān)管簡單,有利于保險機(jī)構(gòu)降低管理成本,從而減少費(fèi)用風(fēng)險。缺點方面是最重要的是很難準(zhǔn)確制定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn),預(yù)算過高和過低都會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者或被保險人的經(jīng)濟(jì)利益受損。

    在國際范圍內(nèi),很多國家的醫(yī)療保險支付方式都經(jīng)歷了從后付制向預(yù)付制的發(fā)展的階段[1]。我國人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏曾指出,在我國總額預(yù)算管理的強(qiáng)化發(fā)展是將來醫(yī)保付費(fèi)方式的大勢所趨,住院上向按病種分組(DRGs)付費(fèi)發(fā)展,門診上向按人頭付費(fèi)發(fā)展[2]。DRGs 在德國實行了很多年,但未能達(dá)到 100%的覆蓋,因為DRGs 對管理體系和管理基礎(chǔ)的要求高,需要較高的管理成本[3],建立完善的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范難度大,按照目前我國現(xiàn)狀來說,恐怕無法取得較好的于控費(fèi)效果。但總額預(yù)付制則相對而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的優(yōu)點,符合我國醫(yī)保支付方式發(fā)展的大趨勢。

    國際上,法國通過“總量控制,層層承包”的總額預(yù)付制方式對其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制[4]。作為另一個實行總額預(yù)付制的典型國家,德國也將總額預(yù)付制作為主要控制醫(yī)療費(fèi)用的方式。德國將門急診與住院醫(yī)療服務(wù)相互獨(dú)立進(jìn)行支付,在醫(yī)療保險基金的管理方面采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式,進(jìn)行總額預(yù)付制支付方式。1993年的德國通過了其“衛(wèi)生保健法案”,規(guī)定門診服務(wù)需要實行總額預(yù)付制下的按項目付費(fèi),醫(yī)療保險基金不負(fù)責(zé)總額預(yù)算以外的部分;住院服務(wù)部分進(jìn)行總額預(yù)付制下的按平均床日付費(fèi),一旦超過預(yù)算,超支部分由醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān) 75%,其余部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān),這項法案的實施從總體上控制了補(bǔ)償費(fèi)用,不但加強(qiáng)了醫(yī)生之間的競爭,而且費(fèi)用控制取得了明顯成效,卻在一定程度上降低了服務(wù)質(zhì)量[5]。

    二、國內(nèi)總額預(yù)付制實施的影響分析

    (一)對醫(yī)療費(fèi)用的影響

    在田婧對旬邑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用總額預(yù)付制實施效果的研究中,旬邑縣統(tǒng)計的次均費(fèi)用和住院費(fèi)用等指標(biāo)略有上升,但均在新農(nóng)合基金安全使用范圍內(nèi),并且總額預(yù)付后縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用的增長率控制在穩(wěn)定水平,其中2010年縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用的增長率下降了近10個百分點;在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,已經(jīng)進(jìn)行了總額預(yù)付制改革的縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次均費(fèi)用的漲幅上明顯低于尚未實施總額預(yù)付制改革的省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]。在楊玉婷對醫(yī)??傤~預(yù)付制對醫(yī)院費(fèi)用的影響研究中,總額預(yù)付制實施以前,各類三級醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用增幅均在 20%以上,從2010年到2012 年,總額預(yù)付制試點實施后,綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院以及專科類醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用同比增幅出現(xiàn)了明顯下降[7]。馮蕾和張文燕研究發(fā)現(xiàn),在臺灣實施總額預(yù)付制后,臺灣醫(yī)療費(fèi)用增長率被控制在了5% [8]。在劉憶對北京實施醫(yī)保總額預(yù)付制對三級醫(yī)院的影像研究中,在對4家醫(yī)院總額預(yù)付實施前后對照情況來看,在總額預(yù)付之后住院次均費(fèi)用都有所下降,表明總額預(yù)付確實發(fā)揮出了較好的控費(fèi)作用[9]。在趙紅等對醫(yī)?;颊咦≡嘿M(fèi)用實行總額預(yù)付制前后相關(guān)指標(biāo)的比較研究中,實行總額預(yù)付制后的次均住院費(fèi)用、平均住院日藥占比和自費(fèi)比均比之前有所下降[10]。在陸興華對新農(nóng)合醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)助實施總額預(yù)付的成效研究中,自從實施新農(nóng)合參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付以來,一年中住院人次增幅由前兩年的28%降為13%,參合患者住院總費(fèi)用增幅也由前兩年的26%降為22%,基本實現(xiàn)的政策預(yù)期效果。上述事實均證明了在總額預(yù)付制下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了對本單位費(fèi)用總額的自控水平,醫(yī)療費(fèi)用控制效果顯著[11]。

    (二)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

    1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的變化

    實施總額預(yù)付制在控制醫(yī)療費(fèi)用方面出現(xiàn)了明顯的成效,醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了主動控費(fèi)和合理控費(fèi)的意識,在減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到較好效果,同時促進(jìn)了醫(yī)保基金的合理使用,確實能夠起到很好的控制醫(yī)保支出費(fèi)用過快上漲的作用[12]。

    作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),總額預(yù)付制付費(fèi)方式對其服務(wù)量具有很高的控制權(quán),實施了總額預(yù)付制付費(fèi)方式后,醫(yī)院如何解決在固定費(fèi)用的前提下保證醫(yī)療質(zhì)量,確定診療標(biāo)注就成為醫(yī)院需要解決的重要問題。也就是說,當(dāng)出現(xiàn)虧損時,醫(yī)院如何通過自身的力量而不是通過醫(yī)?;鸩块T去彌補(bǔ)收支虧損是醫(yī)院應(yīng)該考慮的重要問題,醫(yī)院需要根據(jù)實際情況制定合理的調(diào)整方案和措施,否則其經(jīng)濟(jì)情況肯定會每況愈下,同樣,對于醫(yī)保基金部門也有了更高的要求,醫(yī)保部門同時要兼顧控制醫(yī)療費(fèi)用增長以及保證醫(yī)院的正常發(fā)展的雙重任務(wù)[13]。

    2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制的建立

    在進(jìn)行了總額預(yù)付制改革后,鑒于資金總額的預(yù)定性,醫(yī)院為了控制成本,會盡可能的減少各種不規(guī)范行為,比如很多縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也隨之改變了自身對醫(yī)生的內(nèi)部分配規(guī)則。

    尚娥等人認(rèn)為,總額預(yù)付制可以更大程度的促使醫(yī)院去降低服務(wù)成本,進(jìn)而促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置,如減少過度的及無效的檢查,減少高價和不必要的藥物等成本消耗[14]。張笑天等認(rèn)為總額預(yù)付制會使得以往成本過高、效益較低的粗放經(jīng)營方式向追求效益、提高質(zhì)量、控制成本的精細(xì)化管理方式轉(zhuǎn)變,以往無序的過度服務(wù)、高價多收等醫(yī)療行為將進(jìn)一步受到監(jiān)管[15]”。邱曉禹認(rèn)為自從天津市總額預(yù)付制改革實施后,醫(yī)院的自律性有了很大提高,為了在總額預(yù)算范圍內(nèi)收益最大化,醫(yī)院開始主動進(jìn)行控制管理,通過采用定期召開醫(yī)保專題例會、進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)以及加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行費(fèi)用控制 [16]。同時,有些醫(yī)院通過成立藥事管理委員會,建立抗生素審批使用機(jī)制,定期公布藥品使用情況,嚴(yán)格限制違規(guī)藥品使用等去進(jìn)行費(fèi)用控制,同時還提高了資金周轉(zhuǎn)率[17]。

    (三)對醫(yī)護(hù)人員行為的影響

    1.醫(yī)務(wù)人員工作積極性的變化

    在總額預(yù)付制下,超過預(yù)算費(fèi)用后收治病人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將全部或大部分由醫(yī)院承擔(dān),因此出現(xiàn)收治醫(yī)保病人越多虧損增多的現(xiàn)象,嚴(yán)重挫傷了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,如果醫(yī)院拒收醫(yī)保病人,將更加激化目前的醫(yī)患矛盾[18]。

    2.醫(yī)生處方行為變化

    在實施總額預(yù)付制之前,藥品收入勢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要利潤來源,鑒于此,為了提高收入水平,藥品收入便在各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計入了科室分配范圍。這樣,一些醫(yī)生在利潤的驅(qū)使下,利用醫(yī)療市場中的信息不對稱,運(yùn)用其絕對優(yōu)勢,最大限度的多開藥、開貴藥。在姬小榮等對云南省祿豐縣新農(nóng)合醫(yī)療門診總額預(yù)付制制度研究中,此地于2006年在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行了門診總額預(yù)付制度的探索,通過抽查2005-2009年共8683張?zhí)幏椒治鲟l(xiāng)村兩級醫(yī)生處方行為的變化,結(jié)果表明平均處方用藥及用藥種類均出現(xiàn)了下降,并且激素濫用的現(xiàn)象得到了明顯遏制[19]。另外一些研究結(jié)果顯示,在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中,醫(yī)患雙方存在信息不對稱,醫(yī)院為了控制醫(yī)保門診均次費(fèi)用,易導(dǎo)致醫(yī)生利用職業(yè)優(yōu)勢分解門診處方,增加醫(yī)保患者的門診就診次數(shù),造成醫(yī)保門診復(fù)診率高,勢必會增加醫(yī)?;颊哓?fù)擔(dān),不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[20]。

    目前,政府在制定預(yù)算總額時,主要是按照歷史情況并給予定加成來計算的,沒有充分考慮每家醫(yī)院的實際貢獻(xiàn)。正是由于醫(yī)院的預(yù)算額度確定后,醫(yī)院收入狀況就沒辦法隨著醫(yī)療服務(wù)量的增加而增加,使得預(yù)算總額與實際需要之間生了很大的背離。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用小于預(yù)算總額,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)會按實撥付,但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用總額超出了預(yù)算總額,鑒于超支費(fèi)用必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消化,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避利益受到損害,往往會為了壓縮預(yù)算開支,在預(yù)算總額內(nèi)精打細(xì)算,從而控制過度的醫(yī)療服務(wù)[21]。曾耀瑩(2013)指出:總額預(yù)付制控費(fèi)在管理上簡單易行,但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)測患者數(shù)量,這種支付方式無形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了自身預(yù)算壓力,因此,為完善這種支付方式,還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)頂層設(shè)計[22]。

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