四肢鎖定鋼板螺釘取出困難的原因分析及對(duì)策

覃文報(bào)，藍(lán)春祎，韓春，劉付勝華

(廣西河池市第三人民醫(yī)院骨科，廣西 河池　547000)

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四肢鎖定鋼板螺釘取出困難的原因分析及對(duì)策

覃文報(bào)，藍(lán)春祎，韓春，劉付勝華

(廣西河池市第三人民醫(yī)院骨科，廣西 河池547000)

摘要：目的對(duì)我院行四肢鎖定鋼板螺釘取出術(shù)中出現(xiàn)螺釘取出困難的原因進(jìn)行分析，并提出解決措施。方法自2009年3月至2013年10月，我院所進(jìn)行的206 例四肢鎖定鋼板螺釘取出術(shù)中，有14 例螺釘取出困難，發(fā)生率為6.8%。其中男性11 例，女性3 例，年齡20～40 歲，平均年齡28.8 歲。骨折部位：分別為股骨干、股骨近端、股骨髁上、脛骨多段、肱骨近端。螺釘所在的位置：骨干區(qū)13 例，干骺段1 例。內(nèi)固定的時(shí)間：12～35個(gè)月。對(duì)于滑絲或無(wú)法擰動(dòng)的螺釘，先使用工業(yè)鉆頭將滑絲的螺釘帽磨掉，取出接骨板后，使用大力鉗鉗住螺釘?shù)穆懵恫糠致龜Q出螺釘，如無(wú)法擰動(dòng)，用空心的斷釘取出鉆作螺釘周圍松解，最終套入斷釘取出器將螺釘取出。結(jié)果8 枚螺釘沒(méi)有滑絲但不能擰動(dòng)，采用斷釘取出器取出，有10 枚螺釘發(fā)生滑絲，使用大力鉗完成取出術(shù)，有1 例3 枚螺釘放棄取出。在1 枚脛骨螺釘取出術(shù)中，將包裹釘尖部分的骨皮質(zhì)一起鑿出，檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)牢固長(zhǎng)入螺釘尖部的凹槽，使螺釘無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)。術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，平均9個(gè)月，無(wú)術(shù)口感染及再骨折發(fā)生。結(jié)論對(duì)于鎖定鋼板螺釘取出困難，主要發(fā)生在骨皮質(zhì)區(qū)的螺釘，除螺釘滑絲外，部分原因?yàn)槠べ|(zhì)骨牢固長(zhǎng)入螺釘尖部的3個(gè)凹槽，使螺釘根本無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)。因此在初次植入手術(shù)時(shí)，螺釘尖部應(yīng)穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)兩個(gè)螺紋，防止骨質(zhì)長(zhǎng)入釘尖的凹槽內(nèi)。充分的術(shù)前閱片評(píng)估，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，都有助于四肢鎖定鋼板螺釘?shù)捻樌〕觥?/p>

關(guān)鍵詞：四肢；鎖定鋼板；鎖定螺釘；取出；困難

隨著鎖定鋼板在臨床上的廣泛應(yīng)用，其取出困難的問(wèn)題也相應(yīng)越來(lái)越多地出現(xiàn)，如何合理、安全以及盡可能減少創(chuàng)傷的取出，文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]所采用的方法也不盡相同。自2009年3月至2013年10月，河池市第三人民醫(yī)院共收治鎖定鋼板、螺釘取出困難患者14 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組14 例，男11 例，女3 例；年齡20～40 歲，平均28.8 歲。股骨5 例，脛骨8 例，肱骨1 例。術(shù)后至內(nèi)固定取出時(shí)間12～35個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折均已完全骨性愈合。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備除手術(shù)常規(guī)器械、內(nèi)六角及梅花型螺絲刀等外，要準(zhǔn)備以下器械：醫(yī)用電鉆，配可接電源的工業(yè)電鉆，直徑2.5～6.0 mm，主要為4.5～6.0 mm的工業(yè)用鉆頭多枚，斷釘取出器，專門的空心斷釘取出鉆，大力鉗。

1.3手術(shù)方法沿原切口入路暴露內(nèi)固定的鋼板、螺釘，在正確的使用螺絲刀擰出螺釘后，如確認(rèn)存在不可逆的螺釘滑絲，或螺釘不滑絲但強(qiáng)力擰也無(wú)法使螺釘轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，先使用工業(yè)電鉆將滑絲的螺釘帽磨掉，LISS系統(tǒng)的患者多數(shù)需要行常規(guī)切開(kāi)暴露接骨板，術(shù)中保護(hù)好周圍重要組織，并予紗布填塞在周圍，取出接骨板后，直接用大力鉗鉗住螺釘?shù)穆懵恫课唬龜Q出螺釘，如無(wú)法擰動(dòng)，用克氏針在螺釘桿周圍細(xì)心打磨，或用專門空心的斷釘取出鉆作螺釘周圍松解至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，套入斷釘取出器，如確認(rèn)螺釘無(wú)法旋轉(zhuǎn)，將其往釘尾方向適當(dāng)敲擊拔出。如不能敲出，則用空心斷釘取出鉆鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)后將螺釘拔出。

2結(jié)果

本組鋼板、螺釘取出困難中，共14 例18 枚螺釘，其中17 枚螺釘位于皮質(zhì)骨區(qū)，1 枚螺釘位于干骺端。9 例10 枚螺釘發(fā)生滑絲，5 例8 枚螺釘沒(méi)有滑絲但使用巨大扭力螺釘也不能擰動(dòng)。13 例15 枚螺釘能夠完成取出術(shù)，有1 例3 枚螺釘放棄取出。在1 例脛骨內(nèi)固定取出術(shù)中，通過(guò)空心斷釘取出鉆將螺釘取出時(shí)，螺釘釘頭處部分骨皮質(zhì)連螺釘一起鉆出，檢查發(fā)現(xiàn)該處骨質(zhì)牢固長(zhǎng)入螺釘尖部的3個(gè)凹槽內(nèi)，使螺釘根本無(wú)法旋轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖1～3)。對(duì)使用斷釘取出器擴(kuò)大了的釘孔，視情況予以植骨處理，術(shù)后免負(fù)重2個(gè)月處理。術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，平均9個(gè)月，無(wú)術(shù)口感染及再骨折發(fā)生。

圖1釘頭周圍骨皮質(zhì)連同螺釘一并鑿除圖2將局部骨質(zhì)剖開(kāi)，分離骨質(zhì)與螺釘圖3骨皮質(zhì)牢固長(zhǎng)入螺釘尖端凹槽

3討論

3.1螺釘取出困難的原因

3.1.1醫(yī)師操作原因a)固定骨折的初次手術(shù)時(shí)未嚴(yán)格遵循操作原則，上螺釘前未正確擰入角度導(dǎo)向器，甚至有術(shù)者不使用鉆孔導(dǎo)向器情況下直接鉆孔上釘導(dǎo)致螺釘與接骨板螺孔的內(nèi)螺紋發(fā)生切割、錯(cuò)扣鎖死；b)上螺絲釘時(shí)術(shù)者不使用限力螺絲刀，常發(fā)生所擰螺釘其實(shí)已合適穩(wěn)固，但術(shù)者仍擔(dān)心不夠穩(wěn)固，繼續(xù)強(qiáng)力擰釘，導(dǎo)致擰釘過(guò)緊、潛在滑絲；c)使用工具姿勢(shì)不正確，在擰入、擰出螺釘?shù)倪^(guò)程中，螺絲刀未完全垂直釘帽或未完全置入，引起釘帽打滑；d)在初次植入時(shí)，直接用動(dòng)力系統(tǒng)上緊螺釘，由于動(dòng)力系統(tǒng)的扭力未能及時(shí)停止轉(zhuǎn)動(dòng)，擰轉(zhuǎn)過(guò)度，導(dǎo)致螺釘?shù)膬?nèi)六角損壞而潛在滑牙[5]。e)初次手術(shù)固定時(shí)，螺釘未穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，而是釘頭在對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)，骨折愈合過(guò)程中，鎖定螺釘釘頭的凹槽部分完全被骨皮質(zhì)長(zhǎng)入充填，使螺釘根本無(wú)法旋轉(zhuǎn)。強(qiáng)行擰釘，則會(huì)可能發(fā)生以下情況：滑牙、釘斷，或者對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)爆裂。

3.1.2螺絲本身質(zhì)量、設(shè)計(jì)以及材質(zhì)方面的問(wèn)題螺釘質(zhì)量欠佳，螺帽槽淺，在擰入、擰出時(shí)釘槽被挑豁或打滑；王大勇等[6]發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)螺釘滑牙現(xiàn)象較進(jìn)口螺釘多，鈷鉻鉬材料螺釘則較鈦合金材料的螺釘滑牙現(xiàn)象多。其他原因：螺釘帽槽損傷、螺釘卡死、螺釘斷裂、工具不配套等。

3.2四肢鎖定鋼板螺釘?shù)某Ｓ萌〕龇椒?/p>

3.2.1螺釘螺帽帽槽正常時(shí)的取出方法[7-8]a)改進(jìn)改錐法：通過(guò)增加改進(jìn)改錐柄的扭矩來(lái)增加扭力以旋出螺釘。b)反方向旋擰，之后正反方向交替試行旋擰至螺釘活動(dòng)后，取出螺釘。

3.2.2螺帽帽槽損傷(滑絲)以及螺釘卡死的取出方法[3-5，9-10]a)使用反攻取釘鉆；b)用鎢鋼鉆、鋒鋼鉆或線據(jù)去除釘帽，卸下鋼板，再擰出殘留于體內(nèi)的螺釘桿；c)將滑絲或卡死螺釘處的接骨板割斷，取出鋼板后再取出螺釘。

3.2.3螺釘斷裂時(shí)取出方法[6]螺釘釘尾被擰斷，螺釘已部分旋出：先將所有未出現(xiàn)問(wèn)題的螺釘取出，取出鋼板；大力鉗將露出的螺釘輕度擠扁，用平口克氏鉗或與尖嘴克氏鉗協(xié)同夾緊旋出；若螺釘已被嚴(yán)重磨損不能夾緊或折斷，則用細(xì)鉆頭將螺釘上下骨質(zhì)鉆孔或用斷釘取出器取出。

3.3我們所采用的方法本組均為青壯年患者，18 枚螺釘取出困難中，17 枚螺釘位于皮質(zhì)骨區(qū)，發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)牢固長(zhǎng)入鎖定螺釘尖端的凹槽，使螺釘根本無(wú)法旋轉(zhuǎn)之后，復(fù)習(xí)本組中的5 例8 枚沒(méi)有滑絲但卻不能擰動(dòng)的螺釘，發(fā)現(xiàn)這8 枚螺釘在X線片上均表現(xiàn)為：螺釘尖部大部分在強(qiáng)大的骨皮質(zhì)內(nèi)，未穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。因此，筆者認(rèn)為：在初次固定植入手術(shù)時(shí)，要仔細(xì)測(cè)量透視，如雙皮質(zhì)固定，螺釘釘頭要穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)兩個(gè)螺紋，防止骨質(zhì)長(zhǎng)入釘頭的凹槽部分。如行單皮質(zhì)固定，最好不要使釘頭部分嵌入對(duì)側(cè)皮質(zhì)。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)螺釘尖端部分未穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，正好位于對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)，就要做好宣教工作，告知接骨板可以長(zhǎng)期放置于體內(nèi)而不需要取出[11]，部分患者局部有明顯不適感，或者是對(duì)內(nèi)固定存留體內(nèi)有心理顧慮，患者堅(jiān)持要取出內(nèi)固定，則交待清楚要嚴(yán)格復(fù)診，一旦骨折達(dá)到骨性愈合，就盡快取出，螺釘在體內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)，骨質(zhì)長(zhǎng)入釘頭凹槽部就可能越牢固，螺釘無(wú)法旋轉(zhuǎn)、發(fā)生滑絲的可能性越大[12]。取內(nèi)固定時(shí)，術(shù)前要認(rèn)真閱片，如發(fā)現(xiàn)有鎖定螺釘沒(méi)有透過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，釘尖部大部分在骨皮質(zhì)內(nèi)，尤其是骨皮質(zhì)較厚、密度較高的青壯年患者，就要與患者溝通，術(shù)中發(fā)生螺釘無(wú)法擰動(dòng)、滑絲的可能性比較大，給予患者選擇，很多情況下筆者建議終止行該內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)中對(duì)于取出困難者，如為1～2 枚螺釘，可努力取出，如為3 枚以上，考慮到損傷太大，應(yīng)該放棄。本組有1 例為肱骨近端固定，其在遠(yuǎn)端皮質(zhì)側(cè)3 枚螺釘均不能擰動(dòng)，也沒(méi)有滑絲，考慮到損傷太大、磨掉釘帽耗時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)生碎屑多、污染等，增加感染概率，對(duì)骨質(zhì)破壞大，再次骨折概率太大[11-13]，最終選擇放棄。

如患方堅(jiān)持一定要取出內(nèi)固定，術(shù)中要做好判斷，假如使用強(qiáng)大扭力不能擰動(dòng)，又沒(méi)有滑絲，則可能為骨長(zhǎng)入引起螺釘無(wú)法旋轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)該考慮去除釘帽，先取出鋼板，切記勿暴力粗魯操作，如強(qiáng)力擰釘，可能發(fā)生螺釘滑牙、斷釘，或者對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)爆裂；在磨除釘帽時(shí)，醫(yī)用電鉆往往難以持久保持足夠動(dòng)力，而且容易電池發(fā)燙，使用可接電源的工業(yè)電鉆便可解決以上問(wèn)題。磨除釘帽時(shí)，鉆頭方面，筆者曾試圖采用直徑比螺釘直徑略小的鉆頭垂直釘帽中心快速鉆孔3～4 mm，然后用骨刀敲脫釘帽，但行不通，因鎖定螺釘螺紋雖然細(xì)窄，但其釘身直徑相對(duì)較粗，與釘帽直徑相差不大，釘帽上有螺紋與鎖定板上的螺釘孔螺紋咬合緊密相扣，螺釘與接骨板之間無(wú)縫隙，無(wú)法用小骨刀抵住螺帽邊緣進(jìn)行骨錘敲擊使螺帽脫落，筆者經(jīng)驗(yàn)是使用直徑比釘帽稍大的工業(yè)鉆頭，將螺帽與接骨板上的內(nèi)螺紋一并磨除。在取出接骨板后，對(duì)于只是滑絲，螺釘能夠旋轉(zhuǎn)者，盡可能直接用大力鉗鉗住螺釘?shù)穆懵恫课?，慢慢擰出螺釘，用其他工具如老虎鉗，由于力臂短、鉗夾力強(qiáng)度不夠是難以擰動(dòng)螺釘?shù)?。如大力鉗擰不成功，用專用空心斷釘取出鉆緊貼螺釘周圍松解，先鉆到對(duì)側(cè)皮質(zhì)大部分，不要鉆透，后套入斷釘取出器，適當(dāng)力量仍無(wú)法擰動(dòng)，則螺釘應(yīng)該是無(wú)法旋轉(zhuǎn)的，此時(shí)往釘尾方向適當(dāng)敲擊將螺釘敲出，本組用此方法成功取出4 枚螺釘。原因考慮為：盡管螺釘尖端部分有骨長(zhǎng)入不能旋轉(zhuǎn)，但是抗拔出強(qiáng)度弱，適當(dāng)力量是可以拔出的[3]，在不使用暴力情況下發(fā)生骨折暴裂概率相對(duì)小，如能拔出，對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)破壞就小得多。如用敲擊方法仍不能取出，則只能使用專用斷釘取出鉆完全鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后將螺釘取出。該方法對(duì)骨質(zhì)破壞大，會(huì)造成骨質(zhì)缺損多，應(yīng)予該擴(kuò)大的釘孔植骨處理，術(shù)后免負(fù)重2個(gè)月處理，嚴(yán)密觀察，防止再次骨折。3.4我們的體會(huì)術(shù)者要有充分的準(zhǔn)備；向患者反復(fù)交代術(shù)中內(nèi)固定可能取不出或部分取出等意外；術(shù)中遇到困難要沉著冷靜，切忌急躁、手法粗暴魯莽，以免造成不必要的糾紛。

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作者簡(jiǎn)介：覃文報(bào)(1978- )，男，副主任醫(yī)師，廣西河池市第三人民醫(yī)院骨科，547000。

收稿日期：2015-10-26

中圖分類號(hào)：R687.3+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0377-03