關(guān)于中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及用藥合理性分析

●劉玉蓮

關(guān)于中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及用藥合理性分析

●劉玉蓮

目的：本文將對(duì)我院2016年4月～9月的門(mén)診中藥房處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，為規(guī)范我院中藥飲片的合理應(yīng)用提供可靠依據(jù)。方法：隨機(jī)選取我院中藥房300張門(mén)診處方，并填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)表，分類統(tǒng)計(jì)中藥處方不合理用藥情況。結(jié)果：在抽取的300張門(mén)診處方中，處方合格153張，合格率為51%。共出現(xiàn)147張（49%）存在不合理用藥問(wèn)題，其中用藥不適宜的80張（54.4%），不規(guī)范處方47張（32.0%），超常處方20張（13.6%）。結(jié)論：對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)我院臨床醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義，臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥飲片處方藥合理應(yīng)用的重視，盡快構(gòu)建與中藥飲片處方劑量先關(guān)的安全檢測(cè)平臺(tái)，主動(dòng)肩負(fù)對(duì)患者中藥飲片用藥的責(zé)任，將中藥處方不合格率降到最低。

中藥飲片；處方點(diǎn)評(píng)；合理性

中藥飲片是我國(guó)中醫(yī)臨床診療中常用的處方藥品，也是對(duì)中醫(yī)臨床辯證治療整體理念的集中體現(xiàn)[1]。中藥飲片處方藥作為醫(yī)師辯證論治的主要憑證和診療開(kāi)藥過(guò)程中的重要書(shū)面記錄，既是患者用藥的醫(yī)療文書(shū)，也是中藥調(diào)劑工作的書(shū)面通知與配藥依據(jù)，具有技術(shù)和法律雙重意義?？v觀中藥飲片在臨床診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀，當(dāng)前仍然存在中藥飲片開(kāi)藥、處理不規(guī)范和不合理的現(xiàn)象，不僅影響了治療效果，而且給患者康復(fù)造成阻礙。中藥飲片處方的不合理使用將會(huì)給臨床診療帶來(lái)較大影響，因此筆者將對(duì)我院中藥飲片的中藥飲片的用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析中藥飲片處方中存在的問(wèn)題，為后續(xù)中藥房調(diào)劑工作及醫(yī)院中藥飲片的安全用藥管理提供中藥依據(jù)，現(xiàn)將點(diǎn)評(píng)與分析情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2016年4月～9月期間門(mén)診部中藥飲片處方300張，采用每月定期隨機(jī)抽取50張的抽方法，參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)抽取的中藥飲片處方進(jìn)行使用合理性的點(diǎn)評(píng)，抽取的處方樣本具有一定的代表性。

1.2 方法與依據(jù)

本研究對(duì)中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)，均參照《處方管理辦法》和《中國(guó)藥典》（2015版）進(jìn)行[2]。中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)方法參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行，表格將處方不合理問(wèn)題分類統(tǒng)計(jì)為用藥不適宜、不規(guī)范處方和超常處方三類。

2 結(jié)果與分析

本研究中，共抽取的300張中藥飲片處方中，用藥不適宜的中藥飲片處方為80張，占比不合理處方54.4%，占比抽取的總處方數(shù)的26.7%；不規(guī)范處方為47張，占比不合理處方的32.0%，占比抽取總處方數(shù)的15.7%；超常處方為20張，占比不合理處方的13.6%，占比抽取總處方數(shù)的6.7%。在所有不合理處方類型中，用藥不適宜處方占比最多，不規(guī)范處方次之，超常處方相對(duì)較少。具體分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表（表1）所示。

表1 不合理中藥飲片處方分類統(tǒng)計(jì)

2.1 用藥不適宜

2.1.1 配伍不合理

配伍不合理占比7.5%。配伍不合理主要體現(xiàn)為“十八反、十九畏”要求的違背，例如我院抽取的處方中存在姜半夏與附片處方、海藻與甘草、赤石脂和肉桂同用的情況，存在問(wèn)題的這6個(gè)處方，缺少事后點(diǎn)評(píng)，也缺少醫(yī)師簽字。對(duì)此，醫(yī)師需要根據(jù)患者實(shí)際病情，對(duì)于確實(shí)需要“反藥、畏藥”并用的情況進(jìn)行配伍，并且在藥旁備注，以示負(fù)責(zé)。

2.1.2 腳注遺漏

腳注遺漏占比40.0%。此類用藥不適宜情況在本次處方中占比最大，中藥飲片處方的腳注不清直接影響需要煎煮的中藥療效發(fā)揮，甚至加重藥物的毒性。對(duì)此，藥師和醫(yī)師需要嚴(yán)格按照《中國(guó)藥典》的規(guī)定，對(duì)于特殊煎煮方法的中藥飲片需要添加腳注，本次抽取的處方中出現(xiàn)了薄荷未注明后下、煅瓦楞子未注明先煎、阿膠未注明烊化等腳注遺漏情況等。

2.1.3 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥占比10.0%。重復(fù)用藥指同時(shí)運(yùn)用功效相同中藥飲片，本次研究中抽取的樹(shù)舌與松針孔菌、黃芪與紅芪、樹(shù)舌與靈芝出現(xiàn)了同用狀況。盡管黃芪與紅芪均味甘、溫，歸肺、脾經(jīng)，功效極為相似，可相互替代，但同時(shí)運(yùn)用這兩味藥，將有可能出現(xiàn)藥劑量超出的現(xiàn)象，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，這需要引起醫(yī)師的高度警惕。

2.1.4 用量不適宜

用量不適宜占比34.0%。用量不適宜通常是超出給藥規(guī)定的劑量。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，有60%的重要不良反應(yīng)都?xì)w因于用量不適宜，中藥飲片超劑量用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的毒性副作用。例如處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)何首烏用量超出了《中國(guó)藥典》6～12g/付的用量規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)藥時(shí)用了20g/付。因此，醫(yī)師在診斷用藥時(shí)，需要了解到部分中藥飲片在炮制處理后，雖然毒性減弱，但一旦劑量超規(guī)，則副作用和毒性反而會(huì)增加，嚴(yán)重情況下甚至導(dǎo)致患者死亡，制草烏和制川烏就是典型的例子[3]。據(jù)有關(guān)研究顯示，大量、長(zhǎng)期服用制何首烏將增加患者有肝毒性，給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。因此，醫(yī)師診斷用藥時(shí)務(wù)必要注意超劑量用藥，若確實(shí)有需要，應(yīng)由醫(yī)師在處方上簽字，以示負(fù)責(zé)。

2.1.5 診斷與開(kāi)藥不符

診斷與開(kāi)藥不符占比3.75%。醫(yī)師診斷開(kāi)藥時(shí)，出現(xiàn)了藥不對(duì)癥的情況也時(shí)常發(fā)生。例如本次抽取點(diǎn)評(píng)的處方中，有醫(yī)師在診斷尿頻和其他外科疾病時(shí)，大量使用蟬花和明目散翳，但沒(méi)有出現(xiàn)治療尿頻的中藥飲片，蟬花與明目散翳具有鎮(zhèn)靜、定悸的作用，通常用于治療驚癇和心悸，在治療尿頻中卻并不對(duì)癥。因此，醫(yī)師要根據(jù)患者實(shí)際病情，酌情開(kāi)藥，保證患者用藥合理與安全。

2.2 不規(guī)范處方

2.2.1 無(wú)證型診斷

無(wú)證型診斷占比不規(guī)范處方的34.0%。在我院部分處方證型診斷中發(fā)現(xiàn)了只標(biāo)明內(nèi)科疾病類型，而缺少無(wú)證型診斷記錄的問(wèn)題。對(duì)此，醫(yī)師在診斷病情時(shí)要填寫(xiě)完整的病情診斷。

2.2.2 用藥醫(yī)囑交代不明

用藥醫(yī)囑交代不明占比不規(guī)范處方的40.4%。例如在藥方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師將本應(yīng)為足浴外用的藥方，為患者交代為“溫服、外用”等交代不清的情況；再如煅瓦楞子的腳注本應(yīng)為“先煎”，但實(shí)際上卻標(biāo)注的“另泡兌”，醫(yī)師需要明確，使用泡兌的方法難以使質(zhì)地堅(jiān)硬的煅瓦楞子溶解出有效成分。對(duì)此，醫(yī)師要對(duì)患者交代清楚用藥的方法和注意事項(xiàng)，務(wù)必認(rèn)真對(duì)待，最佳發(fā)揮中藥飲片的療效。

2.2.3 醫(yī)師未簽名

處方醫(yī)師未簽名占比不規(guī)范處方的25.5%。一般而言，醫(yī)師需要在開(kāi)具處方后核對(duì)簽名。但抽取的處方中，有醫(yī)師因繁忙未能簽名，醫(yī)師需要提高重視。

2.3 超常處方

超常處方在所有不合理處方中占比6.67%。超常處方指的是因藥味過(guò)多引起的單劑處方藥超重，這往往與用藥不適宜有著密切聯(lián)系。本次抽取的超常處方作為不孕不育、腫瘤及肝臟疾病等疑難雜癥的中藥飲片處方藥中，醫(yī)師常以集中使用多種功效的飲片、提高療效為目的，采用超過(guò)多于規(guī)定的藥味，導(dǎo)致超出藥品的常用量。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，治療腫瘤等慢性疾病，醫(yī)師不得開(kāi)具多于25味的中藥飲片，藥量也不宜多于常用量的2倍。

3 討論

對(duì)中藥飲片處方實(shí)行點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，是目前重要臨床醫(yī)學(xué)的核心，也是醫(yī)藥關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系實(shí)現(xiàn)和諧溝通的紐帶與橋梁。對(duì)中藥飲片處方用藥中的諸多不合理問(wèn)題，各醫(yī)院醫(yī)師、藥師務(wù)必引起足夠重視，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥、安全用藥和規(guī)范用藥的意識(shí)與水平，從而減少不規(guī)范藥方的出現(xiàn)，保證臨床中藥質(zhì)量的發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)中藥飲片處方藥的用藥安全。

我國(guó)對(duì)中藥飲片處方用藥的點(diǎn)評(píng)工作起步較晚，為提高用藥的經(jīng)濟(jì)性和有效性，醫(yī)院要認(rèn)真審核中藥飲片處方藥的諸多不合理問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)處方用藥方案。不規(guī)范處方、用藥不適宜等常見(jiàn)處方不合理問(wèn)題通常是主觀可控的，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者中藥基礎(chǔ)知識(shí)和理論的培訓(xùn)，通過(guò)提醒注意、制度約束和建立處方安全檢測(cè)平臺(tái)等措施，規(guī)范中藥飲片處方用藥中的不合理用藥、不規(guī)范處方和超常處方問(wèn)題。醫(yī)師與藥師之間要保持良好的溝通，共同交流處方用藥經(jīng)驗(yàn)，提高中藥飲片處方藥的規(guī)范水平。

綜上，我院門(mén)診中藥飲片處方存在的處方不合理問(wèn)題中，“用藥不適宜”尤為突出，其中“腳注遺漏”和“用量不適宜”占比最多，分別為總處方數(shù)的10.67%和10.33%。對(duì)此，醫(yī)師需要增強(qiáng)自身的辯證中藥用藥水平，加強(qiáng)事前干預(yù)，促進(jìn)合理用藥，為患者的用藥安全提供保障。

（作者單位：內(nèi)江市隆昌縣石燕中心衛(wèi)生院）

[1]詹群英.中藥飲片處方審核常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（11）：242-243.

[2]衛(wèi)生部.《處方管理辦法》[S].衛(wèi)生部第53號(hào)令.

[3]田侃，楊毅，賀云龍，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨方炮制中藥飲片制度評(píng)鑒[J].中國(guó)醫(yī)院，2016（20）：74-76.