品管圈活動在提高心內(nèi)科糖尿病患者知識掌握合格率中的應用

張琢玉　潘楚梅　湯昌連　趙自強　黃麗荷

518020　深圳市　廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

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品管圈活動在提高心內(nèi)科糖尿病患者知識掌握合格率中的應用

張琢玉潘楚梅湯昌連趙自強黃麗荷

518020深圳市廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

摘要目的：探討品管圈活動對提高心內(nèi)科病房糖尿病患者知識掌握合格率的效果。方法：通過品管圈活動，解析心內(nèi)科病房糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率低的原因，制定對策并實施，評估實施效果。結果：活動后護士對糖尿病患者宣教率達100%；患者糖尿病知識掌握合格率由84.85%提高到94.74%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，目標達成率為122.80%；糖尿病問卷答題正確率由68.80%提高到91.02%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；圈員圈能力評分由(15.02±6.71)分提高到(21.3±5.68)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：品管圈活動的開展，增強了以患者為中心的服務理念，提高了心內(nèi)科病房糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率，提高了心內(nèi)科護士綜合能力。

關鍵詞品管圈；糖尿?。恢獣月?；心內(nèi)科

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.013

《中國心血管疾病報告2013》發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，中國心血管疾病危險因素流行趨勢明顯[1]。糖尿病是心血管疾病的等危癥，可使心血管疾病的風險增加2～4倍，50%以上的2型糖尿病患者最終死于心血管疾病[2]。健康教育是糖尿病治療的重要手段，我院為心血管?？漆t(yī)院，相對心血管疾病患者糖尿病的高患病率而言，心血管?？谱o士對糖尿病患者的管理一直是弱項，相應的作為衡量糖尿病患者護理質(zhì)量指標之一的糖尿病知識掌握合格率低，為改變這一現(xiàn)狀，我科于2015年1～6月開展品管圈活動，以期提高糖尿病患者知識知曉率，并取得初步成效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料采取方便抽樣方法，選擇2014年5～10月在我科住院的66例糖尿病患者作為活動前組；2015年1～6月開展品管圈活動后選擇在我科住院的76例糖尿病患者作為活動后組。納入標準：(1)院外已確診糖尿病患者。(2)病情穩(wěn)定，能配合調(diào)查。(3)能讀寫中文，無認知障礙，無溝通障礙。排除標準：(1)初診糖尿病患者。(2)病情危重，不能配合調(diào)查者。(3)存在認知、溝通障礙者?；顒忧敖M患者中男45例，女21例；年齡<45歲6例，45～65歲35例，>65歲25例；已婚62例，未婚1例，離異或喪偶3例；文化程度：小學及以下15例，中學30例，大專及以上21例；糖尿病病程<1年2例，1～5年13例，>5年51例。活動后組患者中男52例，女24例；年齡<45歲6例，45～65歲38例， >65歲32例;已婚70例，未婚1例，離異或喪偶5例；文化程度：小學及以下18例，中學33例，大專及以上25例; 糖尿病病程<1年3例，1～5年15例，>5年58例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程等方面資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組本次活動由科室護士自發(fā)組織，采取民主評議與自愿報名相結合的方式，推選護理組長擔任圈長，護士長為輔導員，圈員10名，年齡22～47歲。其中碩士1名，本科6名，專科3名。QCC活動按PDCA步驟進行，1～2月份計劃階段，每周1次圈會，確定活動主題，擬訂活動計劃甘特圖，展開現(xiàn)狀調(diào)查，設定改進目標，解析原因，擬定對策；3～6月實施階段，每周1次圈會，組織實施，針對實施情況進行效果檢查，不斷改進；7月份活動總結，效果確認，發(fā)布活動成果，制定標準化作業(yè)書。

1.2.2確定活動主題采用團體計分法對“提高心內(nèi)科患者糖尿病知識掌握合格率”“降低高危藥外滲發(fā)生率”“提高手衛(wèi)生依從性”等6項主題進行上級政策、參與度、重要性、迫切性及圈能力的評價，最終選定“提高心內(nèi)科糖尿病患者知識掌握合格率”作為本次活動主題。通過智力激勵法確定本次活動圈名為“糖糖圈”，設計的圈徽圖案意喻通過護士的健康宣教，讓患者獲得更多的糖尿病知識，心臟更健康。

1.2.3調(diào)查分析為了深入了解心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率情況，我科在廣泛查閱文獻資料的基礎上，自行設計了糖尿病問卷，每份問卷17道題目，回答正確60%(11道題)為合格。該問卷使用前請5名專家做了表面效度和內(nèi)容效度的測定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，Cronbach′s α指數(shù)為0.83。2014年5～10月對心內(nèi)科糖尿病患者發(fā)放糖尿病調(diào)查問卷66份，收回66份。結果顯示，56例合格，糖尿病知識掌握合格率為84.85%。活動前心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識、調(diào)查問卷結果見表1。

1.2.4原因解析運用頭腦風暴法，針對心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率現(xiàn)狀進行分析與討論，并以魚骨分析法、評價法羅列出患者糖尿病知識掌握合格率低的原因分別為：(1)人的因素。護士積極性不高，培訓不足，人手不足，知識老化，思想不重視，能力有限；患者知識缺乏，喪失信心，不重視，對糖尿病危害性認識不足，依從性差，接受宣教能力差；醫(yī)師只關注治療不重視宣教。(2)物的因素。宣教資料不全，資料內(nèi)容陳舊，資料更新慢。(3)環(huán)的因素。?？漆t(yī)院缺乏糖尿病管理經(jīng)驗，未把好入院關，未從入院時即將糖尿病患者篩選出來進行規(guī)范宣教，未把好患者飲食關，未對患者活動進行有效干預，宣教不到位，人員緊張，疏于管理。(4)法的因素。相關指引不健全，宣教制度不健全，未規(guī)范宣教內(nèi)容，宣教方法單一(口頭)，宣教時機不當，宣教針對性不強未體現(xiàn)個體差異，未對宣教效果進行評估。全體護士針對以上原因，逐條依據(jù)其重要性進行打分，分別是重要5分，一般3分，不重要1分，得分最高之前10項為要因。采用團體計票方法，針對要因進行投票，統(tǒng)計票數(shù)，累計百分率，繪制真因驗證柏拉圖[3]，根據(jù)柏拉圖分析，確認真因為培訓不足(22%)，知識缺乏(20%)，宣教資料不全(18%)，相關指引不健全(18%)，將真因作為本期活動的改善重點。根據(jù)公式計算本次活動改善目標值為92.91%，即目標值=現(xiàn)況值 +(改善值×改善重點×圈能力)=84.85+(15.2×0.78×0.68)=92.91%。

表1　2014年5～10月份心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識調(diào)查問卷結果分析

1.2.5對策制定與實施全體成員針對上述真因，根據(jù)六何分析法[4]5W1H原則，即誰來做(who)，做什么(what)，何時做(when)，在何處做(where)，為什么要做(why)，怎么做(how)，詳細擬定對策，經(jīng)過腦力激蕩，就圈能力、可行性、經(jīng)濟性[5]進行評價，根據(jù)評分結果確定對策，報護理部審定實施。

1.2.5.1針對“護士培訓不足”擬定對策落實護士相關培訓工作，提高護士?？浦R，增強責任心。目標：培訓后護士品管圈知識與糖尿病相關專業(yè)知識全員達標。對策實施：科室先后選派4名護理骨干參加國家級、省級、市級專項培訓共計10次，護理部先后請4位專家來院進行專題講座共計6次，科室先后組織8次專項護理業(yè)務學習，培訓內(nèi)容包括護士職業(yè)道德教育、品管圈知識、糖尿病?？浦R。品管圈知識的培訓包括開展品管圈活動的意義、如何開展、各種圖表的應用等，糖尿病?？浦R涉及糖尿病護理指引、糖尿病健康教育內(nèi)容、糖尿病健康宣教卡使用方法、千卡食譜計算方法、糖尿病知識問卷調(diào)查表使用方法等。培訓結束后考核，人人過關。

1.2.5.2針對“患者知識缺乏”擬定對策健全糖尿病患者健康宣教制度，分組管理，責任到人，評估教育效果，提高依從性。對策實施：將患者實行分組式管理，將科室現(xiàn)有護士分為3個小組，每組1個小組長，每個小組的護士對自己分管的患者實施糖尿病篩查三步驟：所有住院患者詢問糖尿病史；所有患者測隨機血糖；血糖異常做OGTT實驗。如有糖尿病，評估患者相關知識掌握情況，血糖體重達標情況，生活習慣(飲食、活動、煙酒嗜好)，結合患者接受能力，重視程度、心理狀況、依從性，實施標準化教育，個體化教育。患者宣教內(nèi)容包括：(1)糖尿病基礎知識。(2)血糖控制目標。(3)用藥常識。(4)運動療法。(5)飲食治療。計算標準體重，判斷患者體型；根據(jù)患者體型，勞力強度，血糖控制情況計算千卡熱量選擇千卡食譜。(6)基本護理技能。血糖監(jiān)測方法，降糖藥口服時機，胰島素注射法等，常見并發(fā)癥的預防與護理。采取小組教育與隨機現(xiàn)場教育相結合的方式，利用小組集中教育普及相關知識，利用晨晚間護理、做治療、巡視病房的時間，了解患者服藥情況，飲食、活動、休息情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對患者知識薄弱點進行強化教育，督促患者按時服藥、合理飲食、規(guī)律運動。

1.2.5.3針對“科室宣教資料不全”擬定對策針對科室糖尿病宣教資料欠缺部分予以補充，以滿足臨床需求及患者需求，提高宣教效果。對策實施：發(fā)動責任護士，利用各種資源、途徑收集糖尿病健康教育宣傳冊、宣傳圖片，篩選出適用的提供給健教科制作，不斷豐富科室儲備；利用病區(qū)走廊的健教欄宣傳糖尿病有關知識，增加患者及家屬的認知程度與重視程度；為彌補公益宣教資料對患者指導缺乏針對性及實用性不強的缺陷，在專家指導下，制作本科室糖尿病宣教卡，分發(fā)給糖尿病患者。

1.2.5.4針對“相關指引不健全”擬定對策完善科室糖尿病?？谱o理指引，嚴格執(zhí)行相關規(guī)范、制度、指引，認真落實相關工作，并進行質(zhì)控。對策實施：查閱文獻，結合糖尿病知識最新進展，及時更新科室糖尿病?？谱o理指引，規(guī)范科室糖尿病患者健康宣教內(nèi)容及宣教制度，并進行全員培訓。在此基礎上，將糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率作為科室?？谱o理指標，小組長把控，圈長評估，每周點評，每月統(tǒng)計，持續(xù)改進。

1.3評價指標

1.3.1有形成果將開展品管圈活動前后心內(nèi)科糖尿病患者知識掌握合格率進行比較，評估實施效果。

1.3.2無形成果將開展品管圈活動前后科室護士的責任心、品管手法、宣教能力、解決問題能力、自信心、成就感6個項目的自我評價結果進行比較，每個項目得分范圍均為0～5分，總分30分。

1.4統(tǒng)計學處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料的比較采用確切概率檢驗，計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1有形成果開展品管圈活動后，護士糖尿病知識考核達標率100%，科室對新住院患者進行糖尿病篩選率100%，護士對科室糖尿病患者宣教率達100%。目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100% =122.80%，達成預期目標。干預前答題正確率68.80%，干預后答題正確率91.02%。開展品管圈活動前后患者糖尿病知識掌握合格情況比較，見表2。

表2　品管圈活動前后患者糖尿病知識掌握情況比較　例(%)

2.2無形成果(表3)

表3　品管圈活動前后圈員能力評分比較(分，±s)

3討論

3.1心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率普遍偏低糖尿病的糖代謝與脂質(zhì)代謝異常不僅是心血管疾病患病率高的重要因素，也與心血管疾病的預后密切相關，國際糖尿病聯(lián)盟推薦的糖尿病綜合治療方案包括飲食控制、運動鍛煉、降糖藥物的應用、健康教育及自我監(jiān)測5個方面，堅持綜合治療，不僅可使血糖得到有效控制，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀并不樂觀[6]。本次活動采集的數(shù)據(jù)均源自院前已確診糖尿病患者，結果亦顯示，患者不僅糖尿病知識掌握合格率低(84.85%)，而且答題正確率也低(68.80%)，約50%以上的患者不知道降糖藥的服藥時間、不知道空腹血糖控制目標、不知道2型糖尿病的治療首先應采取的措施、不知道糖尿病患者適宜的運動、不知道糖尿病的危害，他們在確診糖尿病后，沒有得到醫(yī)務人員有效的指導，因而自我護理能力差，沒有嚴格按要求按規(guī)定時間服用降糖藥，沒有很好地進行飲食控制與規(guī)律運動，以致血糖控制不理想，心血管疾病癥狀反復發(fā)作。這些結果提示護理人員必須針對患者知識缺陷與自我護理能力不足現(xiàn)狀，采取有效措施進行個體化干預，以達到防控目的。

3.2開展品管圈活動有利于提高?？谱o理質(zhì)量QCC活動是自發(fā)組織的，應用多種品質(zhì)管理工具，遵循PDCA程序進行持續(xù)質(zhì)量改進。國內(nèi)許多文獻報道，認為品管圈活動是提高護理質(zhì)量管理的一種有效手段[7]。本研究結果亦表明，將QCC活動應用到提高心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率中，可起到明顯改進效果。本次QCC活動全科10名護理人員共同參與，全體圈員針對心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率低的現(xiàn)狀展開調(diào)查，經(jīng)頭腦風暴，逐一分析原因，尋找對策，建立健全了科室糖尿病?？谱o理指引，制作了糖尿病患者健康宣教卡，千卡食譜和糖尿病標準化作業(yè)書，制訂了監(jiān)管制度，將糖尿病教育貫穿患者住院過程始終，責任護士負責實施，小組長強化，圈長及時匯總，小組會討論，持續(xù)改進，使心內(nèi)科糖尿病患者糖尿病知識掌握合格率從84.85%提升到94.74%，答題正確率由68.80%上升到91.02%。

3.3品管圈活動的開展提高了患者對護理工作的滿意度，使護患關系更加和諧由于是科室首次開展QCC活動，活動開始前對護理人員進行了充分培訓與思想動員，著重引導護理人員如何開展該項活動、活動的意義、品管圈精神與手法的應用，強化以患者為中心的護理服務理念及科學的管理方法。糖尿病知識掌握合格率低為心內(nèi)科護理工作的薄弱環(huán)節(jié)，直接影響患者治療依從性、生活質(zhì)量及預后。通過護理人員的主動服務，認真篩查，反復宣教，讓患者及家屬充分認識到糖尿病的危害，與患者共同制訂食譜及運動方案，耐心細致教會患者降糖藥的用藥常識、胰島素的使用方法、血糖的監(jiān)測方法，專業(yè)化的精心照護與護理指導，提高了患者對糖尿病的認識，增強了患者的自我護理能力，真正體現(xiàn)了“貼近患者，貼近臨床”的服務理念，讓患者與家屬感受到“看得見，摸得著”的實惠，其效果得到患者及家屬的認可，密切了護患關系，因而患者對護理人員的滿意度明顯提高。

3.4品管圈活動的開展促進了參與人員綜合素質(zhì)的提高本研究表明，開展QCC活動可提高參與人員綜合素質(zhì)。在活動過程中，小組成員享有更高的自主權、參與權，充分發(fā)揮了管理潛能。在小組會上，小組成員腦力激蕩，在輕松愉快的氣氛下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)[8]。通過全員培訓、輔導員啟發(fā)，小組成員在臨床護理工作中能夠運用科學的方法主動尋找問題，分析問題，群策群力，充分發(fā)揮個人專長，激發(fā)集體活力。在對策實施過程中，小組成員分工合作，邊實踐，邊總結，針對新的問題，及時調(diào)整思路，既擔任實施者，又充當管理者角色，小組成員的自身價值得到最佳發(fā)揮，在提升?？谱o理技能的同時，責任心、自信心、職業(yè)成就感也得以提高。

3.5存在的問題及建議糖尿病是心血管疾病的伴隨疾病，隨著整合醫(yī)學的發(fā)展，護士在注重本?？谱o理核心能力訓練的同時，需提高相關專業(yè)疾病的護理技能，以滿足臨床需求。由于時間有限，本次活動采集的病例數(shù)有限，仍需進一步摸索以鞏固成效。QCC在我院尚屬初始階段，還需要在今后的活動中多學習，積極開拓，充分發(fā)揮主觀能動性，針對實際工作中存在問題，運用科學的管理理念，不斷提高臨床護理工作質(zhì)量。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-12-23)

通信作者：潘楚梅，女，本科，主任護師，護士長

※內(nèi)科護理

張琢玉:女，大專，主管護師