HCY、DD與hs-CRP等生化指標在冠心病診斷價值的探討

李玉敏，齊振生，姚淑艷，張海英

(唐山市第三醫(yī)院 檢驗科，河北 唐山063100)

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HCY、DD與hs-CRP等生化指標在冠心病診斷價值的探討

李玉敏，齊振生*，姚淑艷，張海英

(唐山市第三醫(yī)院 檢驗科，河北 唐山063100)

冠狀動脈硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)簡稱冠心病，是當前最常見心臟疾病，其突發(fā)的冠脈事件可造成心肌梗死、心衰甚至猝死等嚴重后果[1]。動脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生的主要病理過程，而動脈粥樣硬化形成與機體的脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮細胞的損傷、慢性炎癥和血栓形成密切相關(guān)[2]。因此，本研究旨在探討HCY和DD與hs-CRP、TC、HDL-C和TC/HDL-C對該病的預(yù)測價值，為冠心病的早期診斷、早期治療提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料1.1.1冠心病組160例，取自2010年1月到2013年12月我院心內(nèi)科住院部患者，其中男97例，女63例，年齡45-80歲。均符合2000年美國心臟病學(xué)會(ACC)及美國心臟病協(xié)會(AHA)診斷標準，所有入選患者均排除急性心肌梗死、血液系統(tǒng)疾病、痛風、腫瘤、慢性結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及其它肝腎疾病，近期無感染性疾病、無外科手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷等疾病。檢測前均未進行降脂、肝素治療、促UA排泄藥及利尿劑，未使用抗凝、抗血小板及溶栓藥物。

1.1.2對照組80例，來自我院體檢中心健康體檢者，其中男45例，女35例，年齡35-70歲。血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、B超、胸透及其它實驗室檢查均未見異常。

1.2方法

1.2.1標本采集與處理入院后所有研究對象均清晨空腹靜脈采血兩份，一份3 ml置于不含抗凝劑的真空管中，離心取血清測定HCY、hs-CRP、TC及HDL-C。另一份3 ml置于109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管中(1份抗凝劑+9份全血)，顛倒混勻3-4次，離心取血漿測定DD。

1.2.2檢測儀器與方法HCY采用酶法，DD采用膠乳免疫比濁法，TC和HDL-C采用終點法，hs-CRP采用免疫比濁法。均采用北京九強生物技術(shù)股份有限公司提供的配套試劑于BECKMAN AU680全自動生化分析儀上測定。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1冠心病組與對照組均數(shù)比較

冠心病組HCY、DD、hs-CRP、TC、TC/HDL-C均高于對照組，冠心病組HDL-C低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　冠心病組與對照組HCY、DD、hs-CRP，TC，HDL-C及TC/HDL-C比較(結(jié)果以表示)

2.2HCY、DD、hs-CRP、TC、 HDL-C及TC/HDL-C曲線特征比較

DD、HCY、hs-CRP、TC、HDL-C及TC/HDL-C ROC曲線下面積(AUC)：HCY(0.840)>TC/HDL-C(0.818)>hs-CRP(0.786)>DD(0.770)>TC(0.697)>HDL-C(0.625)，說明DD、HCY、hs-CRP和TC/HDL-C對CHD診斷價值中等，TC、HDL-C對CHD診斷價值較低。同時得出各自的臨界值、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、陽性預(yù)測值(+PV%)、陰性預(yù)測值(-PV%)，見表2，圖1。

表2　DD、HCY、hs-CRP、TC、HDL-C及TC/HDL-C的ROC曲線特征比較

注： Youden=靈敏度+特異度-1

圖1　HCY、DD、hs-CRP和TC/HDL-C的ROC曲線圖

2.3HCY、DD、hs-CRP及TC/HDL-C聯(lián)合檢測的ROC分析

DD、HCY、hs-CRP及TC/HDL-C指標兩兩聯(lián)合后的ROC曲線下面積(AUC)分別為 “TC/HDL-C+HCY”(0.924)>“HCY+DD”(0.899)> “TC/HDL-C+DD”(0.894)>“hs-CRP+HCY”(0.891)

>“TC/HDL-C+hs-CRP”(0.879)>“hs-CRP+DD”(0.847)，見表3，圖2。通過分析兩指標的并聯(lián)和串聯(lián)的敏感度、特異度，發(fā)現(xiàn)并聯(lián)時的靈敏度增高，但特異度下降；串聯(lián)時，特異度增高，而靈敏度下降，見表3。

圖2　　　　DD、HCY、hs-CRP與TC/HDL-C兩種指標聯(lián)合的

組合AUCSEa并聯(lián)靈敏度特異度串聯(lián)特異度靈敏度95%CITC/HDL-C+DD0.8940.025586.3776.5798.8835.630.841～0.934TC/HDL-C+HCY0.9240.022291.1971.1097.8649.060.876～0.958TC/HDL-C+hs-CRP0.8790.027792.5257.4294.2952.560.823～0.922HCY+DD0.8990.026982.8186.5699.6432.290.847～0.938hs-CRP+DD0.8470.036685.4169.9199.0534.720.788～0.896hs-CRP+HCY0.8910.030890.5664.9297.1547.800.838～0.932

3討論

冠狀動脈硬化性心臟病是多種原因?qū)е碌念愃浦鄻影邏K堆積并逐漸增多造成動脈管腔狹窄，從而使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛，如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死。近年來，隨著老年人口比例的增加、人們?nèi)粘Ｉ盍晳T如高脂飲食及運動量嚴重不足，冠心病的發(fā)病率呈明顯增加趨勢，且發(fā)病年齡越來越年輕化，因此，對該病的早期診斷及預(yù)防顯得更加重要。

同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一種含硫氨基酸，主要由食物中攝入的蛋氨酸在肝臟等組織中脫甲基生成，是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物。正常人體內(nèi)含量很少，其血清中含量受遺傳因素的影響，此外，營養(yǎng)、藥物、肝腎功能和某些疾病等因素也影響HCY的含量。有研究表明[3-5]，高同型半胱氨酸血癥可能有助于產(chǎn)生氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細胞，引發(fā)脂類物質(zhì)的過氧化，促成了低密度脂蛋白的氧化修飾和血管平滑肌細胞增生及鈣化，激活單核巨噬細胞和中性粒細胞等炎癥細胞，促進血管平滑肌細胞白介素-6(IL-6)、hs-CRP等炎癥因子的表達，激活的凝血因子增加脂蛋白a與纖維蛋白結(jié)合能力，血小板黏附聚集能力增強，促使血栓形成，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展。本研究結(jié)果表明，冠心病組血清同型半胱氨酸明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。ROC分析顯示AUC為0.840，在幾種指標中最大。可能是由于病理條件下，同型半胱氨酸幾乎參與了已知的冠心病發(fā)病機制，所以才表現(xiàn)出最好的診斷價值。其最佳診斷界值 >16.0 μmol/L，此時靈敏度66.67%，特異度89.66%。

D二聚體(D-dimer，DD)是纖維蛋白單體與活化的凝血因子XⅢ結(jié)合后，被纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。因交聯(lián)纖維蛋白凝塊被纖溶酶溶解后產(chǎn)生DD，故能特異的反應(yīng)機體是否處于繼發(fā)纖溶的狀態(tài)。 D二聚體的檢測已廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于產(chǎn)科疾患、靜脈血栓、肺栓塞、DIC等疾病預(yù)防和治療。近年來研究表明[6-8]，在引起血栓形成的諸多因素中，凝血和纖溶系統(tǒng)失調(diào)是主要因素之一，其在冠心病的發(fā)病過程中起重要作用。在早期冠心病發(fā)生過程中，D二聚體的異常升高是血栓形成的顯著標志[9,10]。本研究結(jié)果表明，冠心病組D二聚體濃度明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由于DD增高常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強如彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等，因而本研究排除了心肌梗死、腦梗死、手術(shù)、腫瘤、彌散性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等可影響DD增高的因素。應(yīng)用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AUC 0.770，說明DD在CHD診斷中確有一定的診斷價值，最佳診斷界值>1.7 μg/ml，此時靈敏度48.43%，特異度96.55%。

研究[11]表明動脈粥樣硬化的形成并不是一個簡單的脂質(zhì)堆積的疾病，脂質(zhì)代謝異常及血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。TC、LDL-C升高與人群中冠心病的發(fā)生率和病死率呈顯著正相關(guān)，而HDL-C濃度與CHD發(fā)病危險呈獨立的負相關(guān)[12,13]。有研究認為[14]，高TC低HDL-C的聯(lián)合作用比單一血脂異常對CHD形成具有更大危險性，TC/LDL-C可以作為一個評估CHD風險的較好指標。本研究結(jié)果顯示，冠心病組TC和TC/HDL-C明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩種指標利用ROC曲線評價顯示，TC/HDL-C的曲線下面積(0.818)明顯高于TC的曲線下面積(0.697)，說明TC/HDL-C的診斷效率較好，故TC/HDL-C較TC更能早期反映疾病變化。依據(jù)Youden指數(shù)最大原則，確定TC/HDL-C臨界值為4.17，此時靈敏度73.58%，特異度79.31%。

C反應(yīng)蛋白是一種靈敏度很高的炎癥指標，是一種由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，主要用于急性細菌感染及多種慢性炎癥的診斷。近年來，隨著C反應(yīng)蛋白測定方法靈敏度的提高，hs-CRP的測定已廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)外研究表明[15-17]：長期反復(fù)的慢性炎癥是動脈粥樣硬化形成與擴展的一個重要組成部分，是冠心病發(fā)病的獨立預(yù)測因子。本實驗結(jié)果顯示冠心病組hs-CRP較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，ROC曲線分析顯示，曲線下面積為0.786，說明hs-CRP在冠心病的診斷中具有一定的診斷效率，其診斷最佳界值為3.26mg/L，此時靈敏度71.70%，特異度72.41%。

本研究采用ROC曲線對早期冠心病患者HCY、DD、hs-CRP、TC、HDL-C 、TC/HDL-C進行研究，發(fā)現(xiàn)HCY、DD、hs-CRP和TC/HDL-C對CHD有一定的診斷價值，確定了各自的最佳臨床診斷臨界值，臨界值的大小可能會有較大差別，主要由于各實驗室的檢測條件不同，所用的儀器、試劑、檢測原理以及研究對象納入標準和樣本量差異所致。所以各實驗室要確定自己的參考值、臨界值。

本研究結(jié)果表明，盡管HCY、DD、hs-CRP和TC/HDL-C在CHD早期診斷中均有一定的價值，但在其最佳臨界值時，HCY和DD的特異度非常理想，但其敏感度較低，TC/HDL-C和hs-CRP的靈敏度和特異度都在75%左右，所以無論采用那一種指標用于CHD的早期診斷，都不太理想，通過對DD、HCY、hs-CRP和TC/HDL-C四種指標的兩兩聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積(AUC)幾乎達到或超過0.9，提高CHD診斷的臨床價值。因此，指標的串聯(lián)測定，能提高疾病的準確度，利于臨床醫(yī)生對冠心病的診斷；指標的并聯(lián)測定更有利于CHD篩查，減少漏診，同時可為廣大健康體檢者提供數(shù)據(jù)參考價值，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以便延緩CHD的發(fā)生，甚至減少CHD的患病率?？傊笜说穆?lián)合檢測對疑似冠心病患者早期診斷有較好的協(xié)助價值，對冠心病人診斷治療有著積極意義。

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(收稿日期：2014-11-17)

作者簡介：李玉敏，女，36歲，碩士，主管檢驗技師，研究方向：與冠心病相關(guān)的實驗室檢測項目。

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0646-04