醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題及對(duì)策

常亞華

【摘 要】預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)和重要組成部分。但部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算流于形式，預(yù)算更多的表現(xiàn)為簡單的計(jì)劃與控制，缺乏必要的事前論證和事后評(píng)價(jià)過程，缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)行為的向?qū)ё饔?。醫(yī)院科室成本核算雖然實(shí)行了多年，但核算體系還不夠健全，核算方法還不夠規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療；衛(wèi)生；財(cái)務(wù)；管理

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院生存和發(fā)展的環(huán)境正面臨著前所未有的巨大變化。目前我國的醫(yī)療體系已進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中運(yùn)行，這一事實(shí)是毋庸置疑的，但出于機(jī)制轉(zhuǎn)軌不徹底，加之醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭，使各類大小醫(yī)院同時(shí)受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊和政府的干預(yù)支配，在補(bǔ)償上受國家體制的制約，而醫(yī)院的耗費(fèi)又受市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律支配，二者之間的矛盾，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來嚴(yán)峻的問題，有待采取相應(yīng)的對(duì)策和措施。

1 當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題

1.1 宏觀管理不力，政府干預(yù)失效

隨著醫(yī)療市場(chǎng)的放開，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和民營資本向醫(yī)院的滲透，舊的機(jī)制已無所適從，對(duì)不同性質(zhì)、不同類型、情況復(fù)雜的醫(yī)療體系，在宏觀上缺乏應(yīng)有的調(diào)控。對(duì)創(chuàng)收的使用和分配上缺少相應(yīng)的調(diào)控和制約，留下了許多漏洞。使有些醫(yī)院無章可循，有章不循，單位領(lǐng)導(dǎo)的一支筆說了算，亂發(fā)補(bǔ)貼和獎(jiǎng)金，與單位的效益、個(gè)人的業(yè)績不掛鉤，分配不合理，進(jìn)行暗箱操作，由此引發(fā)不少負(fù)面影響。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中，大醫(yī)院和小醫(yī)院之間，不同地區(qū)的醫(yī)院之間，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭，使醫(yī)療市場(chǎng)處于一種不完全競(jìng)爭狀況下，惡性競(jìng)爭伴隨著價(jià)格的不等，向市場(chǎng)提供著差別的服務(wù)，使醫(yī)院和患者的利益受到了損害，不利市場(chǎng)的良性發(fā)展。

1.2 預(yù)算編制不科學(xué)

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理主要內(nèi)容，而預(yù)算編制又決定著預(yù)算管理是否科學(xué)、有效。但個(gè)別醫(yī)院的預(yù)算編制不科學(xué)的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，預(yù)算多為簡單策劃和管控，基本不做事前論證與事后評(píng)估，因此，極難對(duì)經(jīng)濟(jì)行為起到一定的指導(dǎo)作用。醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制內(nèi)容不完善、流程不合理的現(xiàn)象也普遍存在，預(yù)算編制多由領(lǐng)導(dǎo)與財(cái)務(wù)部根據(jù)前一年的數(shù)據(jù)推算而來，因此無法真正反映醫(yī)院財(cái)務(wù)的現(xiàn)實(shí)情況。醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算未對(duì)其資產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析和評(píng)估，導(dǎo)致財(cái)務(wù)預(yù)算的主觀性較強(qiáng)。

1.3 藥品采購市場(chǎng)價(jià)格的混亂

醫(yī)院的醫(yī)療物資，包括藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械設(shè)備當(dāng)前的醫(yī)藥市場(chǎng)供大于求，對(duì)于醫(yī)院降低采購成本極其有利，但政府和醫(yī)療管理者卻忽視了市場(chǎng)體制不完善和醫(yī)院“以藥養(yǎng)院”的經(jīng)費(fèi)管理體制自身帶來的缺陷，不法商人采用不合法的手段，有空可磚，唯利勢(shì)圖。請(qǐng)吃、送禮等情況司空見慣，采購成本不但沒有下降反而有所上升，病人不堪重負(fù)。甚至有些醫(yī)院做藥品、推銷醫(yī)療器械的商人比看病的人還多。在這種機(jī)制下，一些醫(yī)院積極追求藥品收入利潤，有些醫(yī)院多以昂貴的儀器檢查代替本應(yīng)簡單的醫(yī)療檢查診斷，以高價(jià)的藥品代替同樣療效的低價(jià)藥品，而且許多醫(yī)院的藥品加成比例也大大的突破了15%的行業(yè)公認(rèn)的規(guī)則。藥品推銷商在進(jìn)行推銷過程中既給醫(yī)院“明扣”，又給開藥的醫(yī)務(wù)人員“暗扣”造成藥品購銷中犯罪的滋生。醫(yī)院追求以“藥”養(yǎng)“醫(yī)”只是無奈之舉，有的醫(yī)院甚至將藥品銷售量和醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療價(jià)值與藥品銷售利潤緊密相連，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員背離了“救死扶傷”的職業(yè)道德和職業(yè)操守，片面追求灰色收入，引發(fā)諸如濫用處方權(quán)、吃回扣、收紅包等行為。嚴(yán)重違反了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的形象在患者心中乃至在社會(huì)上受到嚴(yán)重的損壞。

1.4 目前醫(yī)院實(shí)施科室成本核算存在的問題

醫(yī)院科室成本核算雖然實(shí)行了多年，但核算體系還不夠健全，核算方法還不夠規(guī)范。如何建立科學(xué)、規(guī)范的核算方法，急需衛(wèi)生管理部門研究解決。如科室間接收入的劃分與比例確定及間接費(fèi)用的分?jǐn)偛灰?guī)范、缺乏統(tǒng)一的依據(jù)，致使科室核算難以規(guī)范化。醫(yī)療成本難以得到合理的補(bǔ)償。這既是科室核算的難點(diǎn)，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算中存在的難點(diǎn)。

1.5 融資體系不健全，投資缺少科學(xué)性

醫(yī)院是公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至今都沒形成多模式融資體系，不僅融資模式單一，且融資成本較高、資金回收困難。部分醫(yī)院在融資時(shí)，不懂選用適合的融資模式，對(duì)資金結(jié)構(gòu)的分析并不全面、系統(tǒng)，導(dǎo)致資本結(jié)構(gòu)不完善，存有一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別醫(yī)院在基建、設(shè)備采購等大型投資項(xiàng)目中，缺少系統(tǒng)的項(xiàng)目可行性研究，未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與投資收益進(jìn)行權(quán)衡與分析。

2 當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中應(yīng)采取的對(duì)策

2.1 轉(zhuǎn)變觀念，樹立成本核算和管理意識(shí)

現(xiàn)行醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制決定著醫(yī)院具有一定的企業(yè)性質(zhì)。財(cái)政對(duì)醫(yī)院的差額撥款力度不斷減弱，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院自身正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的需要。因此醫(yī)院管理者借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，走優(yōu)質(zhì)、高效、低能的管理思路，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，減輕病人負(fù)擔(dān)已成為醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭的重要手段。當(dāng)前，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭日益激烈，患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水準(zhǔn)，價(jià)格水平等方面要求越來越高，醫(yī)院能否吸引和留住患者是關(guān)系醫(yī)院生存和發(fā)展的大事。通過成本核算的改革，達(dá)到降低醫(yī)院運(yùn)營成本的目的，不僅符合病人的根本利益，而且也是吸引病人就醫(yī)的重要手段。新形勢(shì)下的醫(yī)院都面臨著深化改革發(fā)展的新局面，對(duì)醫(yī)院改革提出了新的任務(wù)。引入競(jìng)爭機(jī)制，允許病人選擇醫(yī)院，促使醫(yī)院依靠藥品經(jīng)營維持醫(yī)院運(yùn)行的現(xiàn)狀即將過去。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立個(gè)人賬戶，病人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)受到制約，醫(yī)院業(yè)務(wù)量下降，僅此三項(xiàng)，醫(yī)院收入將明顯減少。因此，必須樹立成本核算的管理意識(shí)，使醫(yī)院職工人人都有一種危機(jī)感、緊迫感，從而自覺地參與實(shí)施醫(yī)院和科室的經(jīng)濟(jì)核算管理工作中。

2.2 強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，健全監(jiān)管制度

若要強(qiáng)化財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)院各種經(jīng)濟(jì)行為的管控，建立并不斷優(yōu)化財(cái)務(wù)制度的一項(xiàng)最為簡單且有效的措施。首先，財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照會(huì)計(jì)通則、會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度等標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)際情況出發(fā)，建立一個(gè)滿足醫(yī)院要求的、可操作性強(qiáng)的內(nèi)部財(cái)務(wù)制度。其次，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的約束機(jī)制，工作認(rèn)真完成，以讓全院產(chǎn)生一條相互監(jiān)管的網(wǎng)絡(luò)體系。

2.3 加強(qiáng)政府采購制度，降低采購成本

政府采購制度的實(shí)行在國外已有百年歷史，但在我國還剛剛起步，建立有效的政府采購制度是一個(gè)漫長的過程。嚴(yán)格執(zhí)行政府采購程序，首先要確立采購要求，然后簽訂采購合同，最后管理執(zhí)行合同。要定期組織開展藥物招標(biāo)聽證會(huì)，將整個(gè)招標(biāo)流程對(duì)外公布。政府采購機(jī)制必須嚴(yán)格根據(jù)流程順序進(jìn)行，以確保醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出的有效管理，在良性的競(jìng)爭環(huán)境下減少采購成本，提升資金利用率。只有這樣，才能保證減少吃拿“回扣”等腐敗現(xiàn)象，盡可能避免供應(yīng)商與采購方是獲得最大利益者，而國家和消費(fèi)者是最大受害者的問題。

2.4 優(yōu)化分配機(jī)制，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)核算管理

優(yōu)化分配機(jī)制，提升醫(yī)院收益?？茖W(xué)的分配機(jī)制，能夠有效提升醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，提高醫(yī)院的整體管理水平，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院收益的不斷提升。同時(shí)，這也可有效促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，減少醫(yī)療腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院作為事業(yè)單位，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下運(yùn)行，將醫(yī)務(wù)人員薪酬與崗位工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)、以及成果轉(zhuǎn)化中產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，向關(guān)鍵崗位、高技能、貢獻(xiàn)大的技術(shù)人才傾斜，著重處理現(xiàn)有分配中的平均主義難題。建立現(xiàn)行醫(yī)院薪資體制，形成激勵(lì)充分，約束有效的分配制度。激勵(lì)機(jī)制健全了，勞動(dòng)者再生產(chǎn)獲得有效補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員的積極性也被調(diào)動(dòng)開來，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益自然就能夠獲得一定程度的提升。注重醫(yī)療成本核算，提升醫(yī)院收益能力，醫(yī)療成本就是醫(yī)療活動(dòng)過程中的直接消耗。當(dāng)前，我國大部分醫(yī)院實(shí)行的是二級(jí)核算，醫(yī)院本級(jí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，對(duì)科室進(jìn)行二級(jí)統(tǒng)計(jì)核算，也就是醫(yī)療成本核算。醫(yī)療成本核算的重要工作是建立責(zé)、權(quán)、利機(jī)制，實(shí)施成本定額管理，科室是費(fèi)用與利潤的控制中心。當(dāng)前諸多醫(yī)院都實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，進(jìn)行單位醫(yī)療成本核算是其中一個(gè)主要內(nèi)容。各個(gè)科室都應(yīng)設(shè)一名專職成本核算員，負(fù)責(zé)費(fèi)用與收益的核算工作。只有實(shí)行嚴(yán)格的當(dāng)期收入與當(dāng)期消耗的配比原則，正確處理國家、醫(yī)院和個(gè)人的利益，才能有效地節(jié)省開支，減少浪費(fèi)，降低每個(gè)患者的醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的盈利水平。醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理成本核算時(shí)，要已病人為本作為經(jīng)營的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，只有與提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，減輕病人負(fù)擔(dān)有機(jī)的結(jié)合起來，才能保證醫(yī)院成本核算改革的順利實(shí)施，才能達(dá)到改革的目的，才能促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展。

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