骨髓增生異常綜合征患者染色體核型及兩種治療方案的比較分析

蔣　慧,曾慶曙,阮　敏 ，陳瑩瑩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽 合肥　230022)

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骨髓增生異常綜合征患者染色體核型及兩種治療方案的比較分析

蔣慧,曾慶曙,阮敏 ，陳瑩瑩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)患者的細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)預(yù)后的影響，觀察地西他濱3 d和5 d方案治療骨髓增生異常綜合征(MDS)的臨床療效及安全性。方法回顧性分析48例MDS患者的臨床資料，探討所有患者的染色體核型與預(yù)后的關(guān)系。觀察比較兩組方案各完成2個(gè)療程治療的MDS患者的療效與不良反應(yīng)。其中3 d方案患者20例，地西他濱每天45 mg·m(-2)，QD,靜脈滴注，連用3 d，28 d為一個(gè)療程。5 d方案患者28例，地西他濱每天20 mg·m(-2),QD,靜脈滴注，連用5 d，28 d為一個(gè)療程。結(jié)果48例患者中20例檢出異常染色體核型，占所有患者的41.67%，其中難治性貧血伴原始細(xì)胞增多1型及2型異常染色體核型檢出率較高。據(jù)IPSS-R積分系統(tǒng)分組，危險(xiǎn)分層越高，異常染色體核型檢出率越高(P<0.05),轉(zhuǎn)化為急性白血病的概率越高。3 d方案組總反應(yīng)率為30%,5 d方案組總反應(yīng)率為46.43%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制、感染、出血，其中3 d方案組和5 d方案組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，前者均高于后者。結(jié)論染色體核型分析對(duì)MDS的診斷及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。5 d方案較3 d方案治療MDS具有相似的有效率，但其具有明顯較低的不良反應(yīng)發(fā)生率，5 d方案更值得推廣。

關(guān)鍵詞:骨髓增生異常綜合征；核型分析；地西他濱；去甲基化；療效

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的具有高度異質(zhì)性的惡性血液系統(tǒng)疾病，其以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，臨床上表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少。原發(fā)性MDS的病因尚不清楚，繼發(fā)性MDS多與密切接觸放射線、烷化劑、有機(jī)毒物等有關(guān)。染色體核型異常在MDS患者的檢出率達(dá)40%～70%，其在MDS的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要意義。DNA異常甲基化導(dǎo)致的抑癌基因失活與MDS的發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)。美國FDA于2006年批準(zhǔn)地西他濱用于治療MDS患者。推薦方案包括：地西他濱40～45 mg·m-2×3 d和地西他濱15～20 mg·m-2×5 d，4～6周為1個(gè)療程，至少4個(gè)療程[1]?，F(xiàn)回顧性分析我科收治的48例患者染色體核型對(duì)MDS患者的診斷及預(yù)后的影響，同時(shí)比較兩種地西他濱方案治療MDS患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料 收集2012年8月—2015年10月于我院確診為MDS的患者48例，均采用地西他濱方案化療。所有患者治療前均行血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓病理、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查明確診斷。診斷及分型均符合MDS WHO(2008)分型標(biāo)準(zhǔn)。參照IPSS-R預(yù)后積分系統(tǒng)將患者分為極低危組(≤1.5分)1例、低危組(2～3分)9例、中危組(3.5～4分)13例、高危組(4.5～6分)13例、極高危組(>6分)12例。3 d方案組20例，男11例，女9例，年齡32～78歲，平均年齡57歲，中位年齡58歲，其中RCMD患者3例，RAEB-1患者8例，RAEB-2患者9例。5 d方案組28例，男16例，女12例，年齡23～74歲，平均年齡54.6歲，中位年齡53歲，其中RARS患者1例，RCMD患者5例，RAEB-1患者10例，RAEB-2患者12例。48例MDS患者的臨床資料見表1。

表1 　48例MDS患者的臨床資料/n

1.2方法

1.2.1染色體核型分析所有患者均在疾病初診未治療前抽取骨髓，將骨髓細(xì)胞進(jìn)行24 h短期培養(yǎng)，應(yīng)用R顯帶技術(shù)進(jìn)行常規(guī)染色體顯帶并分析。核型分析按ISCN，2005《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制》進(jìn)行描述。

1.2.2治療方法 48例患者均自愿簽署知情同意書后使用地西他濱治療，具體如下：3 d方案地西他濱每天45 mg·m-2，QD,靜脈滴注，連用3 d，28 d為一個(gè)療程。5 d方案地西他濱每天20 mg·m-2,QD,靜脈滴注，連用5 d，28 d為一個(gè)療程。48例患者均經(jīng)過至少2個(gè)療程地西他濱方案治療，比較2個(gè)療程后3 d和5 d方案的療效及安全性。

支持治療：治療過程中需密切關(guān)注化療相關(guān)副反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，預(yù)防口腔感染及肛周感染。如果出現(xiàn)感染征象，積極完善相關(guān)檢查，查找病原菌并使用抗生素治療。每天或隔天監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及肝腎功能情況，適時(shí)給予成分血輸注。

1.3療效及不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年國際工作組提出的MDS的IWG療效標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行療效評(píng)定，將療效分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，血液學(xué)緩解(HI)，病情穩(wěn)定(SD)，疾病進(jìn)展(PD)。總反應(yīng)率(ORR)為CR率、PR率、HI率之和。按照WHO化療藥物不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定不良反應(yīng)。

1.4隨訪48例患者均通過醫(yī)院登記系統(tǒng)、電話、郵件等方式進(jìn)行隨訪，生存期按照患者確診至死亡或者確診至2015年10月26日計(jì)算。

2結(jié)果

2.1隨訪情況 隨訪至2015年10月26日，中位隨訪時(shí)間19(3～45)個(gè)月,48例患者中，19例存活，22例死亡，7例失訪。死亡患者中位生存時(shí)間11(3～28)個(gè)月。

2.2染色體結(jié)果分析48例患者中檢出正常染色體核型28例，異常染色體核型20例，異常染色體核型占所有患者的41.67%,其中單純數(shù)目異常6例，單純結(jié)構(gòu)異常5例，9例為同時(shí)存在兩種異常。檢出率較高的異常染色體核型為+8、20q-、+Y/-Y。在異常染色體核型中+8所占比例最高,檢出率達(dá)25%。對(duì)各亞型分析發(fā)現(xiàn)，RAEB-1、RAEB-2檢出異常染色體核型分別為44.4%及47.6%，在各亞型中檢出率相對(duì)較高,見表2 。

根據(jù)IPSS-R預(yù)后積分系統(tǒng)對(duì)48例患者進(jìn)行分組，極低危組、低危組、中危組、高危組、極高危組中異常染色體核型檢出率分別為0、11.11%、23.08%、46.15%、83.33%，隨著危險(xiǎn)分層的增加，異常染色體核型檢出率逐漸增加(P<0.05)。48例患者中有9例患者在隨訪期間進(jìn)展為急性髓系白血病，轉(zhuǎn)化率為18.75%，中危組1例(7.69%)，高危組3例(23.08%)，極高危組5例(41.67%)，其中正常染色體核型2例，異常染色體核型7例，隨著危險(xiǎn)程度的增加，轉(zhuǎn)化為急性白血病的機(jī)率增加(P<0.05)，見表2 。

表2　染色體核型結(jié)果

2.3臨床療效總療效及療程完成情況：48例MDS患者完全緩解(CR)7例，部分緩解(PR)3例，血液學(xué)緩解(HI)9例，疾病穩(wěn)定(SD)3例，疾病進(jìn)展(PD)26例，總反應(yīng)率為39.58%；中位治療3個(gè)療程，平均2.7個(gè)療程。

分組療效:48例患者化療2個(gè)療程后的療效對(duì)比見表3，兩組總反應(yīng)率比較無明顯差異(P>0.05)。

表3　48例MDS患者接受3 d和5 d方案的臨床療效

2.4不良反應(yīng)

2.4.1骨髓抑制主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞缺乏(<0.5×109·L-1)和血小板減少(<20×109·L-1)，其中Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制41例，其余7例患者骨髓抑制較輕。

2.4.2感染 其中3 d方案組1例死于第二療程化療后骨髓抑制引起的嚴(yán)重肺部感染，其余病人均未發(fā)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)及肝、腎功能損害，均能耐受及順利完成化療。

2.4.3出血 48例患者中2例出現(xiàn)腦出血，6例出現(xiàn)皮膚黏膜出血，予以止血藥物及血小板等對(duì)癥支持治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3討論

研究報(bào)道顯示[3]，40%～70%的原發(fā)性MDS患者在初診時(shí)存在染色體核型異常。本研究中，48例患者中檢出異常染色體核型20例，占所有患者的41.67%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果接近，異常染色體核型中，單純數(shù)目異常6例，單純結(jié)構(gòu)異常5例，檢出率較高的異常染色體核型為+8、20q-、+Y/-Y，檢出的常見異常染色體核型與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-5]。對(duì)各亞型分析發(fā)現(xiàn)，RAEB-1、RAEB-2檢出異常染色體核型分別為44.44%及47.62%，在各亞型中檢出率相對(duì)較高,這與安利等的報(bào)道結(jié)果一致[6]。

我們根據(jù)IPSS-R預(yù)后積分系統(tǒng)將48例患者分為5組，隨著危險(xiǎn)分層逐漸增加，異常染色體核型檢出率逐漸增加(P<0.05)。本文48例患者中，9例在病程中進(jìn)展為急性髓系白血病，其中2例為正常染色體核型，7例為異常染色體核型，隨著危險(xiǎn)分層的增加，向急性白血病的轉(zhuǎn)化率增加。

對(duì)于MDS患者治療方案的選擇，目前國內(nèi)外一致認(rèn)為應(yīng)采用危險(xiǎn)分層的個(gè)體化治療方法，但大多數(shù)診斷MDS的患者年齡較大，干細(xì)胞來源受限，可以接受移植的患者少之又少。而小劑量化學(xué)藥物治療對(duì)中高危的患者療效低、復(fù)發(fā)率高[7]。

地西他濱(decitabine，DCA)是一種DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑，其不可逆地抑制甲基化轉(zhuǎn)移酶的活性，誘導(dǎo)DNA去甲基化，使沉默的抑癌基因重新激活，從而達(dá)到治療MDS的目的[8]。地西他濱的去甲基化具有雙重作用機(jī)制，低劑量可促進(jìn)細(xì)胞分化[9]；高劑量則引起細(xì)胞毒作用。

地西他濱的最佳給藥方案，目前臨床仍在研究階段，Ⅲ期臨床隨機(jī)研究顯示，3 d方案和5 d方案相比，5 d方案效果更佳，且地西他濱療程數(shù)增加，可進(jìn)一步提高療效[10]。Wijermans等[11]采用地西他濱(每天40～50 mg·m-2,連用3 d)治療歐洲177例患者，總反應(yīng)率為47%(完全緩解24%，部分緩解10%，血液學(xué)緩解13%)，中位生存時(shí)間為15個(gè)月。而Kantarjian等[12]研究認(rèn)為地西他濱最佳治療方案為每天20 mg·m-2，連用5 d，且定期重復(fù)治療。本文研究結(jié)果與上述結(jié)論相似，地西他濱3 d方案組和5 d方案組的CR率分別為10%和17.86%(P>0.05)，ORR分別為30%和46.43%(P>0.05)，可以看出5 d劑量組有效率相對(duì)較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究病例數(shù)偏少,可能存在由于樣本量不足引起的統(tǒng)計(jì)偏倚,故上述結(jié)論需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

地西他濱治療后主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制引起的感染和出血。患者骨髓抑制時(shí)間較長，肺部感染發(fā)生率高，因此我們?cè)谑褂玫匚魉麨I前予以靜脈抗細(xì)菌及抗真菌藥物進(jìn)行預(yù)防[13]，同時(shí)加強(qiáng)病房的消毒隔離措施[14]，每周復(fù)查胸部CT了解肺部影像學(xué)變化，降低因肺部感染引起的病死率。Steensma等[1]報(bào)道的ADOPT臨床試驗(yàn)中，患者發(fā)生肺部感染的概率為11%。我們的研究中，肺部感染的發(fā)生率為52.08%，高于國外報(bào)道。其中3 d方案組1例死于第二療程化療后骨髓抑制引起的嚴(yán)重的肺部感染，其余病人均安全度過骨髓抑制期。在兩組患者化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)中3 d方案組與5 d方案組的骨髓抑制差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得關(guān)注的是5 d方案組的感染發(fā)生率與出血發(fā)生率均低于3 d方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與徐玉秀等[15]報(bào)道相似。

綜上所述，根據(jù)IPSS-R預(yù)后積分系統(tǒng)，隨著危險(xiǎn)分層的增加，異常染色體核型檢出率增加，同時(shí)轉(zhuǎn)化為急性白血病的幾率增加，由此我們認(rèn)為異常染色體核型的檢出對(duì)MDS診斷、治療及判斷預(yù)后起決定性作用。針對(duì)MDS患者除采用最佳對(duì)癥支持治療外，地西他濱可作為一個(gè)新的治療手段，5 d方案組與3 d方案組療效相似，5 d劑量組治療有效率相對(duì)較高，效果更為顯著。觀察血液學(xué)不良反應(yīng)，以骨髓抑制、感染、出血最為常見，5 d方案組較3 d方案組不良反應(yīng)明顯降低。治療過程中需加強(qiáng)抗感染及輸血等對(duì)癥支持治療，以從整體上改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Steensma DP,Baer MR,Slack JL,et al.Multicenter study of decitabine administered daily for 5 days every 4 weeks to adults with myelodysplastic syndromes: the alternative dosing for outpatient treatment (ADOPT) trial[J].J Clin Oncol,2009,27(23):3842-3848.

[2]Cheson BD,Greenberg PL,Bennett JM,et al.Clinical application and proposal for modification of the International Working Group (IWG) response criteria in myelodysplasia [J].Blood,2006,108(2):419-425.

[3]Cole Johnson C,Ownby DR,Havstad SL,et al.Family history, dust mite exposure in early childhood,and risk for pediatric atopy and asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2004,114(1):105-110.

[4]嚴(yán)雪芬,韋菊英,王敬瀚,等.298例骨髓增生異常綜合征患者染色體核型與臨床預(yù)后分析[J].中華血液學(xué)雜志,2015,36(4):297-301.

[5]陳雙,張正昊,劉洋,等.骨髓增生異常綜合征不同亞型染色體核型異常分析[J].實(shí)用腫瘤雜志,2013,28(2):147-150.

[6]安利,江明.114例骨髓增生異常綜合癥的染色體核型與預(yù)后分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2014,35(4):575-578.

[7]Blum W.How Much？How Frequent？How Long? A Clinical Guide to New Therapies in Myelodysplastic Syndroms [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2010，2010:314-321.

[8]Lubbert M,Suciu S,Baila L，et al.Low-dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate or high risk myelodysplastic syndrome (MDS) in eligible for intensive chemotherapy final results of the randomized phase III study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Leukemia Group and the German MDS Study Group [J].J Clin Oncol,2011,29(15):1987-1996.

[9]Wijermans P,Lubbert M,Verhoef G.Low-dose 5-aza-20-deoxycytidine,a DNA hypomethylating agent, for the treatment of high risk myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in elderly patients[J].J Clin Oncol,2000,8(5):956.

[10] 吳永霞,王海燕,王偉.骨髓增生異常綜合征和急性白血病病人血清TPO、LDH的測(cè)定及臨床意義[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2010,18(3):671-674．

[11] Wijermans PW,Lubbert M,Verhoef G,et al.An epigenetic approach to the treatment of advanced MDS; the experience with the DNA demethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) in 177 patients[J].Ann Hematol,2005,84(Suppl 1):9-17.

[12] Kantarjian H,Oki Y,Garcia-manero G, et al.Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia[J].Blood,2007,109(1):52-57.

[13] Jain N,Mattiuzzi GN,Cortes J,et al.Benefit of anti-infectious prophylaxis in patients with acute myeloid leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome receiving frontline “targeted therapy” [C].49th American Society of Hematology Annual Meeting.Atlanta,Georgia:Blood,2007:2858.

[14] 吳秋華,王俊麗,孫紅霞,等.骨髓增生異常綜合征患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志,2014,24(18):4543-4547.

[15] 徐玉秀,張勇剛,王萍,等.去甲基化治療中高危骨髓增生異常綜合征和老年急性髓系白血病的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(9)：38-39.

Karyotype of patients with myelodysplastic syndromes and the comparative analysis of two treatment regimens

JIANG Hui,ZENG Qing-shu,RUAN Min,et al

(DepartmentofHematology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between cytogenetic markers and prognosis in cases with primary myelodysplastic syndromes(MDS). To observe the clinical safety and efficacy of decitabine in the 3-day regimen and the 5-day regimen for patients with myelodysplastic syndromes(MDS). MethodsThe clinical data of 48 patients (3 day 20,5 day 28) with MDS were retrospectively analyzed. The relationship between karyotype and prognosis was analyzed. The adverse effect and efficacy of the two regimens were observed and compared. Results Twenty-one out of 48 patients (41.67%) showed karyotypic abnormalities. The rates of abnormal karyotype in RAEB-1, RAEB-2 were much higher than others MDS. An analysis based on IPSS-R Scoring System showed that advanced risk stratification gradually enhanced the incidence of karyotypic abnormalities (P<0.05). In addition, the probability of evolution to leukemia increased with the higher IPSS-R score (P<0.05). There was no significant difference between the two regimens in the overall response rates (3 day 30% vs 5 day 46.43%, P>0.05). Adverse events including myelosuppression，infection and bleeding were mainly caused by decitabine, and the incidences of adverse effect in 5-day regimen were significantly lower than 3-day regimen (P<0.05). Conclusion Karyotype analysis has a great value for the diagnosis and prognosis of MDS. The efficacy of 3-day regimen and 5-day regimen was similar, and the incidences of adverse effect in 3-day regimen were significantly higher than 5-day regimen, which is valuable for popularization.

Key words：myelodysplastic syndromes；karyotyping;decitabine;demethylation；efficacy

(收稿日期：2016-01-11，修回日期：2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.025

通信作者：曾慶曙，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：血液病的診斷及治療，E-mail：zengqingshu@medmail.com.cn