機(jī)器人與腹腔鏡兒童胃底折疊術(shù)的Meta分析

沈藝南 盧軍華 王舟翀 何海冠 袁建勇 施洋 季鴻翔 趙喜君 楊田

機(jī)器人與腹腔鏡兒童胃底折疊術(shù)的Meta分析

沈藝南 盧軍華 王舟翀 何海冠 袁建勇 施洋 季鴻翔 趙喜君 楊田

目的 系統(tǒng)評價機(jī)器人輔助胃底折疊術(shù)與腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)治療小兒胃食管反流病的臨床效果。方法 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，同時根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入4項符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，共計194例病人。結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助與腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)相比，在中轉(zhuǎn)開腹(OR=0.47，95%CI為0.13～1.69，P=0.25)、術(shù)后并發(fā)癥(OR=1.19，95%CI為0.47～3.03，P=0.72)及術(shù)后住院時間(MD=-0.04，95%CI為-2.28～2.75，P=0.98)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 機(jī)器人輔助與腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)相比，其安全性及有效性無明顯優(yōu)勢，但其治療費(fèi)用更高且手術(shù)時間更長。

機(jī)器人；腹腔鏡；胃底折疊術(shù)；胃食管反流病；小兒

自世界上首例胃底折疊術(shù)治療反流性食管炎以來[1]，該術(shù)式被逐漸推廣，并在經(jīng)過一系列的改良后成為了治療胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)的主要手術(shù)方式[2]。20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)(laparoscopic fundoplication,LF)被首次應(yīng)用于嬰幼兒GERD并取得良好效果[3-4]。但如操作角度的限制、對二維成像的適應(yīng)以及陡峭的學(xué)習(xí)曲線均對腹腔鏡的進(jìn)一步發(fā)展造成了限制[5]。2000年以來，機(jī)器人輔助系統(tǒng)逐漸為人們所熟識，并開始廣泛應(yīng)用于各個手術(shù)領(lǐng)域[6]。機(jī)器人輔助系統(tǒng)作為一類新興技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于可提供3D局部放大的視野，手部震顫過濾，應(yīng)用EndoWrist技術(shù)多角度活動的機(jī)械臂更靈巧、準(zhǔn)確，四臂操作更穩(wěn)定，其人類工程學(xué)設(shè)計為外科醫(yī)生提供更好的手術(shù)體驗[7]。這些設(shè)計可有效地克服腹腔鏡手術(shù)所帶來的部分限制[6-8]。21世紀(jì)初，機(jī)器人輔助行胃底折疊術(shù)(robot-assisted fundoplication,RF)治療嬰幼兒GERD被首次報道[9]。近年來，越來越多的文獻(xiàn)對RF以及LF兩種術(shù)式的比較進(jìn)行了報道，但是由于這些研究都是基于單中心經(jīng)驗并且均是非隨機(jī)對照研究，導(dǎo)致所取得結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度不足。因此，我們認(rèn)為有必要進(jìn)行一項Meta分析，旨在對RF以及LF在安全性和實用性方面進(jìn)行更好、更全面的比較。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)(設(shè)計良好的隨機(jī)對照研究或高質(zhì)量的非隨機(jī)對照研究)；②研究對象為GERD診斷明確的嬰幼兒病人；③干預(yù)措施為機(jī)器人輔助胃底折疊術(shù)(RF)，對照組為腹腔鏡下胃底折疊術(shù)(LF)；④文獻(xiàn)語種限英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、信息量少、質(zhì)量差的文獻(xiàn)；②可能存在其他可影響結(jié)局指標(biāo)的治療因素。

二、檢索策略

1.所用資料來源 以robotic、robot-assisted、laparoscopy、gastro-esophageal reflux、fundoplication以及children為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane Library等相關(guān)數(shù)據(jù)庫。在主題檢索前，先搜集檢索詞的同義詞，以提高同義詞查全率的方式提高目標(biāo)文獻(xiàn)的檢出率。

2.二次擴(kuò)大檢索 根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索以避免遺漏，從而提高符合條件文獻(xiàn)的檢出率。

三、質(zhì)量評價和資料提取

1.質(zhì)量評價 對入選研究使用Jadad評分法進(jìn)行質(zhì)量評價。

2.資料提取 根據(jù)事先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。按預(yù)先設(shè)計的表格提取數(shù)據(jù)，提取資料包括：①一般資料：作者、國家、發(fā)表日期、文題；②研究特征：研究類型、病人數(shù)、病人年齡、病人體重、男女比、術(shù)式；③結(jié)局指標(biāo)：圍手術(shù)期病死率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)、術(shù)后血小板計數(shù)(×109/L)、術(shù)后5年生存率。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

四、統(tǒng)計分析方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。首先對多個研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若多個同類研究具有同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。若多個同類研究具有異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用比值比(OR)為療效分析統(tǒng)計量；數(shù)值變量采用均數(shù)差。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。使用漏斗圖觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚，如發(fā)表偏倚或者其他偏倚。對Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析以觀察其是否穩(wěn)定和可靠。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢42篇原始文獻(xiàn)，通過閱讀題目與摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)31篇，剩余11篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除文獻(xiàn)7篇。最終納入4篇文獻(xiàn)[10-13]，共194例病人，其中RF組99例，LF組95例。所納入病人均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無差異。文獻(xiàn)一般情況見表1。

二、Meta分析結(jié)果

1.年齡與體重 4項研究[10-13]均對年齡進(jìn)行了報道。Meta分析結(jié)果顯示，首先我們可以認(rèn)為結(jié)果異質(zhì)性較高(異質(zhì)性檢驗χ2=15.59，P=0.001，I2=81%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計算，MD=2.29，95%CI為-0.70～5.28，P=0.13，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另有3項研究[11-13]對體重進(jìn)行了報道，根據(jù)結(jié)果可認(rèn)為異質(zhì)性較高(異質(zhì)性檢驗χ2=4.10，P=0.13，I2=51%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-1.46，95%CI為-7.08～4.88，P=0.65，可認(rèn)為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可知，所納入研究中各組病人的年齡與體重對本次研究的結(jié)果影響較小。

2.手術(shù)時間 4項研究[10-13]均對手術(shù)時間進(jìn)行了報道。但是所納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較高(異質(zhì)性檢驗χ2=20.12，P=0.0002，I2=85%)，因此我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=26.23，95%CI為-6.17～58.64，P=0.11，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。因此，認(rèn)為RF組與LF組手術(shù)花費(fèi)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.中轉(zhuǎn)開腹 4項研究[10-13]均對術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行了報道且異質(zhì)性不高(異質(zhì)性檢驗χ2=2.28，P=0.32，I2=12%)。故采用固定效應(yīng)模型，OR=0.47，95%CI為0.13～1.69，P=0.25。根據(jù)Meta分析結(jié)果，我們認(rèn)為RF組與LF組在術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

4.術(shù)后并發(fā)癥 所納入文獻(xiàn)[10-13]均對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了報道且異質(zhì)性不高(異質(zhì)性檢驗χ2=1.34，P=0.51，I2=0%)。最終Meta分析結(jié)果顯示，OR=1.19，95%CI為0.47～3.03，P=0.72，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。即RF在改善術(shù)后并發(fā)癥方面與LF比較無明顯優(yōu)勢。

5.術(shù)后住院時間 3項研究[11-13]對術(shù)后住院時間進(jìn)行了報道。所納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較高(異質(zhì)性檢驗χ2=4.73，P=0.09，I2=58%)。最終Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.04，95%CI為-2.28～2.75，P=0.98，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。因此，RF組與LF組在住院時間方面并不存在明顯差異。

表1 納入研究的一般情況

注：“-”示數(shù)據(jù)未獲得；RF：機(jī)器人輔助行胃底折疊術(shù)；LF：腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)

圖1 RF與LF手術(shù)時間比較

圖2 RF與LF術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹比較

圖3 RF與LF術(shù)后并發(fā)癥比較

圖4 RF與LF術(shù)后住院時間比較

討 論

目前，微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于一系列外科手術(shù)中，其不僅適用于成人也被應(yīng)用于部分嬰幼兒手術(shù)。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)本身存在一些不足(如器械移動受到限制、設(shè)計不符合人類工程學(xué))，但隨著機(jī)器人輔助系統(tǒng)的誕生，這些不足均被其有效地彌補(bǔ)[14]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的特點(diǎn)使手術(shù)的每步操作都變得更加精準(zhǔn)、細(xì)膩，特別分離結(jié)扎細(xì)小血管和吻合細(xì)小管腔方面優(yōu)勢更加明顯[15]。再者，機(jī)器人手術(shù)操作的視覺方向為由下至上，而不是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的自上而下，這樣更利于組織的暴露[15]。在本次Meta分析中，我們對RF與LF在圍手術(shù)期的一系列結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，以期能夠?qū)煞N術(shù)式進(jìn)行多方位的比較。

共4項研究對RF及LF的有效性及安全性進(jìn)行了比較，均被納入了本次Meta分析。首先在手術(shù)時間方面，根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示(MD=26.23，95%CI為-6.17～58.64，P=0.11)，兩者在手術(shù)時間方面并無顯著差異。但是由于結(jié)果存在較高的異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=20.12，P=0.0002，I2=85%)，我們認(rèn)為本次Meta分析結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度不足。在所納入文獻(xiàn)中，Anderberg等[12]以及Copeland等[11]的研究均認(rèn)為LF的手術(shù)時間是明顯短于RF的。可能原因在于機(jī)器人輔助系統(tǒng)是一項新興技術(shù)，各個手術(shù)組由于受到經(jīng)驗、手術(shù)水平的影響，導(dǎo)致他們所處的學(xué)習(xí)曲線階段并不一致，從而對手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生了影響[15]。而RF與LF在中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時間方面均無顯著差異。此外，Anderberg等[12]對兩種術(shù)式的治療費(fèi)用進(jìn)行了比較，認(rèn)為RF的費(fèi)用更高。在其他費(fèi)用如人工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)等大體一致的情況下，RF的設(shè)備費(fèi)用偏高是造成整體價格偏高的主要原因。而Lehnert等[10]認(rèn)為機(jī)器人輔助系統(tǒng)較高的設(shè)備費(fèi)用是阻礙其進(jìn)一步在世界范圍內(nèi)推廣的重要原因。

我們認(rèn)為以下幾個方面可能對所納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性產(chǎn)生影響。首先，各個組所采用的手術(shù)方式存在差異，全程使用機(jī)器人和部分使用機(jī)器人技術(shù)可能會導(dǎo)致手術(shù)時間的差異，甚至影響到手術(shù)結(jié)果。而各個手術(shù)組對手術(shù)時間的定義不同也可能會導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。另一方面，由于各中心手術(shù)組的技術(shù)水平以及該中心的設(shè)備資源存在差異，從而使得一些Meta分析結(jié)果存在一定的異質(zhì)性。如手術(shù)時間結(jié)果的高異質(zhì)性可能受到各個手術(shù)組經(jīng)驗、手術(shù)水平的影響。本次研究共納入了4項研究，研究方法均非RCT且質(zhì)量一般，故存在實施偏倚、選擇偏倚以及測量偏倚的可能性較大。而所納入的研究來自多個不同的地區(qū)，也可能對異質(zhì)性產(chǎn)生影響。

綜上所述，通過本次Meta分析我們發(fā)現(xiàn)，RF與LF相比，在安全性以及有效性方面并無顯著差異。但是由于種種原因，RF可能需要花費(fèi)更多的手術(shù)時間以及治療費(fèi)用。由于納入研究較少，且均非RCT，故本研究的證據(jù)強(qiáng)度受限。因此，尚需要有更多相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究，以進(jìn)一步對RF以及LF進(jìn)行更好的比較。

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Robot-assisted versus laparoscopic fundoplication in children: A Meta analysis and systematic review

ShenYinan,LuJunhua,WangZhouchong,HeHaiguan,YuanJianyong,ShiYang,JiHongxiang,ZhaoXijun,YangTian.

The5thDepartmentofHepaticSurgery,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

YangTian,Email:yangtian6666@hotmail.com

Objective To evaluate clinical effects of robot-assisted fundoplication (RF)vs. laparoscopic fundoplication (LF) for gastro-esophageal reflux disease (GERD) in children.Methods Relevant literature was retrieved from databases including PubMed, Embase and Cochrane Library. Exploding search was done with references of retrieved articles. The Review Manager software (Version 5.3) was used for statistical analyses.Results A total of four studies met the criteria, including 194 cases. Meta-analysis showed that there was no significant difference in conversions, complications and duration of hospital stays.Conclusions The results of this Meta-analysis suggest that RF has no advantages in safety and effectiveness. But it costs more treatment charge and takes longer operating time.

Robot; Laparoscope; Fundoplication; Gastro-esophageal reflux disease; Children

·論 著·(機(jī)器人手術(shù)專題)

國家自然科學(xué)基金(81172020，81372262，81472284)；第二軍醫(yī)大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者資助項目

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科

楊田，Email:yangtian6666@hotmail.com

R656.6+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.005

2015-11-20)