無(wú)痛胃鏡的臨床管理

胡湘玉++馬文俠

【摘要】 目的 通過對(duì)門診大量無(wú)痛胃鏡手術(shù)的觀察， 總結(jié)出門診無(wú)痛胃鏡的特點(diǎn)， 最大程度的規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)。方法 400例行無(wú)痛胃鏡手術(shù)的患者， 術(shù)前充分了解病情， 并酌情給予阿托品和舒芬太尼， 手術(shù)開始給予丙泊酚。持續(xù)觀察生命體征的變化。結(jié)果 全部患者皆完成無(wú)痛胃鏡檢查， 胃鏡檢查完畢后患者很快蘇醒， 麻醉清醒后無(wú)惡性記憶。5例患者出現(xiàn)呼吸抑制， 血氧飽和度（SpO2）下降至90%以下經(jīng)積極吸氧和面罩給氧， 患者皆飽和度上升， 繼續(xù)完成手術(shù)；2例心率增快至135次/min；9例出現(xiàn)嗆咳， 須停止手術(shù)追加給藥；1例出現(xiàn)返流， 吸出大量胃液后手術(shù)繼續(xù)。大部分手術(shù)只需一次給藥量就可完成手術(shù)， 只有10%的患者需追加給藥量。其余患者順利完成無(wú)痛胃鏡檢查。400例患者中丙泊酚劑量150 ml， 平均劑量120 ml。胃鏡操作時(shí)間2～10 min， 手術(shù)完成后2～10 min全部清醒。結(jié)論 門診無(wú)痛胃鏡手術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作， 其特殊性要求必須短時(shí)了解患者病情， 充分重做好術(shù)前的各種準(zhǔn)備工作， 應(yīng)用丙泊酚短時(shí)高效的特點(diǎn)， 完全勝任門診無(wú)痛胃鏡的麻醉， 且便于管理。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛胃鏡；丙泊酚；阿托品；臨床管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.196

胃鏡診療是上消化道疾病最直接、最有效的檢查和治療方法。但胃鏡的檢查因?yàn)樵谄溲屎聿课唬?直接刺激引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)， 常常令患者難以忍受， 對(duì)于有心臟病或者腦血管病的患者， 還有可能發(fā)生心腦血管病意外。無(wú)痛胃鏡就是為了舒適化醫(yī)療， 減少此類風(fēng)險(xiǎn)而在各醫(yī)院廣泛應(yīng)用。但由于脫離手術(shù)室麻醉， 其救治和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力不及力量強(qiáng)大的手術(shù)室， 為減少手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 加強(qiáng)管理， 規(guī)范化操作很重要。以下是作者對(duì)本院門診無(wú)痛胃鏡手術(shù)麻醉管理的一點(diǎn)體會(huì)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年6～12月本院收治的400例行無(wú)痛胃鏡手術(shù)的患者， 年齡最大91歲， 最小20歲， 平均年齡55.5歲。其中冠心病30例， 肝臟病變9例， 消化道疾病10例， 肥胖50例。無(wú)痛胃鏡手術(shù)前檢查血常規(guī)、 乙肝五項(xiàng)和心電圖， 必要時(shí)檢查肝腎功能和肺功能。

1. 2 方法 入室進(jìn)行美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估， 簽訂麻醉協(xié)議書。開具麻醉相關(guān)藥物， 為患者簡(jiǎn)要介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。門診胃鏡手術(shù)間應(yīng)該常規(guī)備用吸痰管、吸引器、 簡(jiǎn)易呼吸囊、喉罩、 不同型號(hào)氣管導(dǎo)管及導(dǎo)絲、 麻醉機(jī)及阿托品、地塞米松、生理鹽水、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、烏拉地爾、美托洛爾、麻黃素、西地蘭、腎上腺素等常規(guī)及急救用藥。實(shí)行無(wú)痛麻醉時(shí)， 必須建立靜脈通路， 常規(guī)吸氧， 監(jiān)測(cè)生命體征如血壓、 脈搏、 心電圖、SpO2。靜脈補(bǔ)充林格氏液。囑咐患者側(cè)臥位， 術(shù)前對(duì)心率慢者常規(guī)給予阿托品0.5～1 mg和舒芬太尼5～10 μg。待患者體位舒適且不易墜床后， 口中置入張口支撐器， 靜脈緩慢推入丙泊酚5 ml， 觀察患者對(duì)麻醉藥的敏感性 ， 如SpO2下降和呼吸抑制或者其他不正常反應(yīng)現(xiàn)象后， 繼續(xù)推入2 ml/kg的余藥量， 待患者入睡， 刺激無(wú)反應(yīng)， 心率和血壓輕度下降后， 置入胃鏡。邊置入胃鏡邊吸引胃內(nèi)殘余物和分泌物。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者酌情增加5 ml丙泊酚；術(shù)畢， 待患者清醒， 告知家屬注意事項(xiàng)。

2 結(jié)果

400例患者皆完成無(wú)痛胃鏡檢查， 胃鏡檢查完畢后患者很快蘇醒， 麻醉清醒后無(wú)惡性記憶。5例患者出現(xiàn)呼吸抑制， SpO2下降至≥90%， 經(jīng)積極吸氧和面罩給氧， 患者皆飽和度上升， 繼續(xù)完成手術(shù)；2例心率增快至135次/min；9例出現(xiàn)嗆咳， 須停止手術(shù)追加給藥；1例出現(xiàn)返流， 吸出大量胃液后手術(shù)繼續(xù)。大部分手術(shù)只需一次給藥量就可完成手術(shù)， 只有10%的患者需追加給藥量。其余患者順利完成無(wú)痛胃鏡檢查。400例患者中丙泊酚劑量150 ml， 平均劑量120 ml。胃鏡操作時(shí)間2～10 min， 手術(shù)完成后2～10 min全部清醒。

3 討論

無(wú)痛胃鏡是近年來(lái)門診手術(shù)的工作之一， 普通胃鏡檢查由于患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適， 加劇其恐懼心理， 常致患者拒絕檢查， 從而失去了早期診斷和早期治療疾病的時(shí)機(jī)；且胃鏡檢查技術(shù)對(duì)消化道的刺激較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)， 患者易出現(xiàn)心腦血管意外。胃鏡診療是一種生理性及心理性應(yīng)激， 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)， 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)過度興奮， 可導(dǎo)致一系列生理反應(yīng)及不良損害， 如緊張、焦慮、恐懼、血壓升高、心率增快， 甚至發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心臟驟停等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。為了減少胃鏡檢查者痛苦， 大部分醫(yī)院都開展無(wú)痛胃鏡檢查， 滿足患者無(wú)痛診療的要求。門診無(wú)痛檢查既有手術(shù)室工作的特點(diǎn)， 又有門診手術(shù)要求， 患者要安全、 蘇醒快、 避免出現(xiàn)不良反應(yīng)和其他意外事件發(fā)生。目前， 大部分醫(yī)院都使用藥物丙泊酚， 期間輔助其他鎮(zhèn)疼鎮(zhèn)靜劑如舒芬太尼。輔助藥劑量一定要遵循少量原則， 以滿足患者蘇醒快而術(shù)中無(wú)知曉， 減少丙泊酚用量的目的。丙泊酚按公斤體重用藥， 時(shí)間長(zhǎng)者可以追加， 5 ml/次。這樣做的目的也是遵循最少用藥量、最大鎮(zhèn)痛作用原則。門診無(wú)痛手術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單， 麻醉人員較少， 出現(xiàn)麻醉手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥后救治不如大手術(shù)室， 細(xì)心操作很重要。要和患者充分交流， 取得患者的信任。良好的心態(tài)能降低氧耗量， 減少術(shù)中麻醉藥用量及麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。麻醉前進(jìn)行ASA分級(jí)， 充分評(píng)估患者病情， 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大者建議在綜合手術(shù)室進(jìn)行檢查以減少風(fēng)險(xiǎn)。有條件者， 應(yīng)有單獨(dú)的無(wú)痛胃鏡手術(shù)間， 配備相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員專職負(fù)責(zé)無(wú)痛手術(shù)間。術(shù)中患者常規(guī)吸氧， 目的是增加缺氧耐受性[2]。麻醉?yè)尵人幬镆欢ㄒ?jīng)常檢查， 以備不測(cè)， 麻醉機(jī)和簡(jiǎn)易呼吸囊常備， 門診無(wú)痛胃鏡手術(shù)呼吸暫時(shí)抑制現(xiàn)象很普遍， 輔以呼吸后患者很快恢復(fù)， 如果未給予及時(shí)處理， 心血管患者很容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。血壓、SpO2、心電圖更是不可缺少記錄， 這也是麻醉工作量統(tǒng)計(jì)最權(quán)威數(shù)據(jù)；備好吸痰管， 手術(shù)過程中隨時(shí)會(huì)吸引胃內(nèi)容物如胃液等。曾經(jīng)有一例患者胃內(nèi)容物吸出約1000 ml， 這種患者一般都有胃幽門梗阻或者狹窄， 即便禁食也會(huì)殘留胃內(nèi)容物， 麻醉后食道括約肌松弛， 容易發(fā)生反流誤吸的危險(xiǎn)。對(duì)于肥胖者， 更易發(fā)生呼吸抑制， 面罩吸氧， 內(nèi)鏡從面罩接口處插入， 以便迅速提高SpO2， 一旦出現(xiàn)SpO2<90%， 給予抬高下頜， 加大氧流量至5～6 L/min， 觀察30 s， 如呈繼續(xù)下降趨勢(shì)， 即刻停止內(nèi)鏡操作， 接上簡(jiǎn)易呼吸囊或麻醉機(jī)輔助呼吸。本組5例出現(xiàn)SpO2下降， 經(jīng)上述處理在30 s內(nèi)恢復(fù)正常。丙泊酚使用后短時(shí)間內(nèi)使血壓、心率下降， 一般能很快恢復(fù)， 如果心率<60次/min則給予阿托品0.5 mg左右。 胃鏡術(shù)畢， 患者繼續(xù)保持側(cè)臥位直至清醒。目的是避免誤咽、嗆咳；若有條件， 可以多輛手術(shù)車輪換手術(shù)， 多處吸氧設(shè)備， 輪流手術(shù)和觀察， 提高門診效率， 待患者意識(shí)完全清醒、喚之睜眼， 對(duì)答正確后在家屬攙扶下離室。為了提高手術(shù)安全性， 術(shù)前要對(duì)患者作出積極相關(guān)檢查， 包括心電圖、乙肝表面抗原、梅毒和丙型病毒性肝炎（丙肝）。仔細(xì)詢問患者既往病史， 向患者介紹無(wú)痛胃鏡的相關(guān)知識(shí)， 簽署麻醉知情同意書。特別是老年患者， 隨著年齡的增長(zhǎng)身體各組織器官均發(fā)生退行性變化， 且伴隨的并發(fā)癥更多， 仔細(xì)詢問更是重要。做好心理指導(dǎo)， 有利于解除患者緊張、焦慮心理。麻醉藥物的選擇應(yīng)以短效、快效、不抑制呼吸、蘇醒快為原則， 高齡患者可單純應(yīng)用丙泊酚， 減量使用。丙泊酚是一種新型的起效時(shí)間短的麻醉藥物， 具有起效快、麻醉時(shí)間短， 還可以有效的控制麻醉深度[3]。

另外， 掌握好無(wú)痛胃鏡的禁忌證和適應(yīng)證也是關(guān)鍵所在。具有嚴(yán)重心臟病變的患者是禁止在門診實(shí)行無(wú)痛胃鏡手術(shù)的， 嚴(yán)重出血患者也是無(wú)痛胃鏡手術(shù)的禁忌證。嚴(yán)重肥胖的患者， 很容易導(dǎo)致通氣不暢， 甚至通氣受阻情況， 盡量避免無(wú)痛胃鏡手術(shù)。

總之， 門診無(wú)痛胃鏡是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作， 需主治醫(yī)師級(jí)別以上的人員去從事， 最好是高年資的醫(yī)師， 避免經(jīng)驗(yàn)不足引起醫(yī)患矛盾。丙泊酚是門診無(wú)痛胃鏡麻醉的首選， 可以酌情輔以少量舒芬太尼。采用面罩吸氧， 內(nèi)鏡從面罩接口處插入解決了無(wú)痛胃鏡診療時(shí)患者呼吸道管理的難題。高齡患者采用單給丙泊酚小劑量給藥的方式， 以保證安全。在門診， 家屬眾多， 注意服務(wù)態(tài)度， 靈活應(yīng)用麻醉方式， 多觀察， 這是保證患者門診安全的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]郭艷輝， 趙崇法， 高潔， 等.小劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛胃鏡檢 查中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2012， 18（2）：55.

[2]張建華， 李紅靈.預(yù)吸氧對(duì)丙泊酚麻醉在老年患者無(wú)痛胃鏡檢查中的安全性.臨床麻醉學(xué)雜志， 2010， 26（9）：815.

[3]胡登宇.芬太尼和小劑量丙泊酚用于老年人無(wú)痛胃鏡檢查安全性探討.醫(yī)學(xué)臨床研究， 2011， 28（5）：9.

[收稿日期：2016-01-15]