淺析大病補充醫(yī)療保險的問題及對策

郭楠

摘 要：大病補充醫(yī)療保險作為體現(xiàn)政府責(zé)任的新型保險形式，雖然日漸重要，但卻不如基本醫(yī)療保險受到重視。本文作者在通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理和對相關(guān)政策信息進(jìn)行分析后，總結(jié)出目前存在的問題并提出相應(yīng)解決對策，旨在完善多維社會保障體系，切實落實大病補充醫(yī)療保險惠民政策，以期造福于民。

關(guān)鍵詞：大病補充醫(yī)療；問題；對策

基本醫(yī)療保險是目前我國的主流保險方式，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。其主要包括城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。根據(jù)2011年衛(wèi)生部提供的信息得知參保新農(nóng)合的占比為97.48%；2012年國家統(tǒng)計局提供的城鎮(zhèn)居民人數(shù)和人保部提供的參保人數(shù)可計算參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)占比為75.30%，由以上數(shù)據(jù)可見目前我國基本醫(yī)療保險參保率高，這便體現(xiàn)了我國基本醫(yī)療保險制度“低水平、廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，也因此很難滿足不同人群的多層次需求，這就體現(xiàn)出大病補充醫(yī)療保險的重要作用，這也是其應(yīng)運而生的原因和背景。而相比之下，大病補充醫(yī)療保險的參保率卻非常低，其中蘊含的問題及解決對策值得深究。

一、存在的問題

大病補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的重要補充，它在基本醫(yī)療保險提供的對日常醫(yī)療開銷的基本保障基礎(chǔ)上，為解決人們大病、慢性病、絕癥等重大費用支出情況而建立，能夠更加有效地緩解醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。較低的參保率表明該險種并不受人們的重視，經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)存在如下問題：

（一）客觀原因?qū)е碌膯栴}

1、普及程度不同。因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及人們生活水平的參差不齊，使得大病補充醫(yī)療保險在不同地區(qū)有不同的實現(xiàn)準(zhǔn)則，在經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，大病補充醫(yī)療保險的存在顯得并不必要，因而該地區(qū)也就采取自愿的原則，各取所需；而對一些較為貧困地區(qū)而言大病補充醫(yī)療保險意味著幫助分散風(fēng)險、平滑日常消費曲線，因而該地區(qū)便采取強制原則以造福民眾。

2、政策內(nèi)容制定不完善。作為大病保險統(tǒng)籌基礎(chǔ)的基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級較低，縣級統(tǒng)籌偏多，這便使得對地級市統(tǒng)籌的推進(jìn)存在一定阻力；大病保險的保障范圍是參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，覆蓋廣泛，核保環(huán)節(jié)被忽略，這使得保險存在道德風(fēng)險；在資金籌集方面，大病保險資金主要來源于基本醫(yī)?；穑闷浣Y(jié)余部分或由其籌集，而目前各地即便基本醫(yī)保有結(jié)余部分，仍不能彌補大病保險開銷，未來隨著人口老齡化程度的加深，醫(yī)保費用將逐步增加，將加劇籌資壓力，一旦該問題處理不當(dāng)，將引發(fā)群眾的不理解；大病補充醫(yī)療保險工作因具有涉及部門多，與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等險種密切聯(lián)系的特點，就需要與多部門間的溝通與配合，以便其順利推行。

3、在運作模式上有三種形式，分別是社保機構(gòu)獨立承辦、社保經(jīng)辦機構(gòu)交予商業(yè)保險公司委托辦理和社保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司合作進(jìn)行，三種形式各有利弊，社保機構(gòu)獨立承辦會增加工作量，而商業(yè)保險公司獨立承保則會因為缺乏強制手段效果較差。

（二）主觀原因

1、大病補充保險不同于基本醫(yī)療保險的政府獨立運作，它引入了商業(yè)保險機構(gòu)的承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運作機制和模式，使得各地政府及相關(guān)部門對其認(rèn)識不統(tǒng)一，對其商業(yè)性及公益性的占比存在質(zhì)疑，對于政府主導(dǎo)還是引入市場機制存在歧義。

2、由于基本醫(yī)療保險的普遍普及，使得人只對醫(yī)保的認(rèn)知停留在淺顯的層面上，認(rèn)為只有基本醫(yī)保對日常生活起到重要作用，大病補充醫(yī)療保險可有可無、甚至也可以取締，無法體會到在大病發(fā)生時起到的重要作用，產(chǎn)生對信息了解不足的現(xiàn)象，另外也因申報成本高、申報程序繁瑣等原因而無意進(jìn)行大病補充保險的參保。

二、采取對策

因大病補充醫(yī)療保險作為對基本醫(yī)療保險就的重要補充在我國實施時間不長，其保障范圍、保障條件、管理經(jīng)辦等特征都需進(jìn)一步明晰而針對以上客觀和主觀原因產(chǎn)生的問題都需要進(jìn)一步解決，使得大病補充醫(yī)療保險日后長久、持續(xù)發(fā)展，這就要求該制度從完善內(nèi)容、改善環(huán)境、明確條件、提升能力等方面加以改進(jìn)。

（一）進(jìn)一步完善大病補充醫(yī)療保險保障制度

應(yīng)積極參與大病補充醫(yī)療保險基本政策與保障方案的制定，在實現(xiàn)基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)大病補充醫(yī)療保險的補充性作用，充分發(fā)揮其配套作用，完成基本醫(yī)療保險功能的拓展延伸，在政府主導(dǎo)的前提下，綜合考慮當(dāng)?shù)氐貐^(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民生活水平、醫(yī)療條件等因素，制定科學(xué)的籌資水平。適當(dāng)引入商業(yè)保險機構(gòu)的輔助作用，提升運作效率、提升統(tǒng)籌水準(zhǔn)、減輕政府壓力，這也需要政府部門以公益性為重，打破部門利益觀念，積極推進(jìn)該惠民政策的進(jìn)行。另一方面因商業(yè)保險機構(gòu)的參與，政府也應(yīng)加強監(jiān)管，建立同社保、醫(yī)療、保險監(jiān)管等部門聯(lián)合監(jiān)管機制，搭建大病醫(yī)療補充保險的監(jiān)管平臺，加快醫(yī)保配套改革的步伐，降低其從中獲利的道德風(fēng)險，提高保障水平，實現(xiàn)大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）打造良好的大病補充醫(yī)療保險大環(huán)境

一方面，從內(nèi)在看，應(yīng)從政府內(nèi)部提升自控力，加強對保險醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和監(jiān)管，提升服務(wù)質(zhì)量，擴充服務(wù)內(nèi)容，明確實施準(zhǔn)則和內(nèi)容細(xì)則，明確繳費水平和保障程度，對好的現(xiàn)象進(jìn)行鼓勵，對不良和非法行為進(jìn)行嚴(yán)厲管制；另一方面，從外在來看，加強信息公開、透明力度，將政策具體內(nèi)容全方位展示給參保群體，旨在打造公平、公正、公開的大環(huán)境，以更好地造福大眾，為他們分憂解難。

（三）適當(dāng)強制要求參保

我國的大病補充醫(yī)療保險目前多實行自愿參保的原則，這種原則的弊端是易產(chǎn)生“逆向選擇”，也即易患病人群更傾向于參保，從而導(dǎo)致賠付率大大增高，使得資金流入到少部分有不良想法的人手中，從而產(chǎn)生收不抵支的風(fēng)險。所以要保證基金的收支平衡，實行強制參保是一個巧妙的辦法，使得在“大數(shù)法則”下能夠在較大的范圍內(nèi)分散風(fēng)險。對于沒有正式工作的、老年人及未成年人等群體，迫切需要此類保險的目標(biāo)人群，政府更應(yīng)加大對他們的政策宣傳力度，提高該類保險手續(xù)辦理的效率，簡化辦理程序，完善辦理信息，提供更多的辦理福利和優(yōu)惠以鼓勵他們積極響應(yīng)政策號召。

（四）提升其他保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)能力

增強商業(yè)保險機構(gòu)對政府的輔助服務(wù)能力，建立更專業(yè)化的保險團(tuán)隊，通過進(jìn)行市場調(diào)研準(zhǔn)確把握參保群體對保險內(nèi)容的需求，依靠保險精算和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人才積極開發(fā)并設(shè)計適銷對路的醫(yī)療保險險種，在賠付時準(zhǔn)確計算賠付率，讓參保人員安心、認(rèn)可。政府與保險機構(gòu)的完美結(jié)合能夠使大病補充醫(yī)療保險普及更廣、更全面，不僅為參保人員提供更全面、貼心的健康服務(wù)，幫助他們分擔(dān)經(jīng)濟(jì)問題和提升健康水平，同時也要盡量減少醫(yī)保基金的支出，力求實現(xiàn)基金管理向健康管理的轉(zhuǎn)化。

三、結(jié)論

大病補充醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要組成部分，有力地對基本醫(yī)療保險進(jìn)行了補充和完善，作為最后一道防護(hù)網(wǎng)，必須要加快建立并完善起來。這便需要著力解決上述存在的各種問題，有的放矢地完善大病補充醫(yī)療保險的相關(guān)政策及大環(huán)境，將其擺在與基本醫(yī)療保險的同等地位上，以期建立將二者合并一的多維社會保障體系。（作者單位：東北財經(jīng)大學(xué)）

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