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    深度對話劉端祺教授慎始敬終:緩和姑息醫(yī)療讓生命畫上圓滿句號

    2016-05-18 02:03:51矢車菊
    癌癥康復(fù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:姑息癌癥教授

    □ 矢車菊

    深度對話劉端祺教授慎始敬終:緩和姑息醫(yī)療讓生命畫上圓滿句號

    □ 矢車菊

    劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編,中國抗癌協(xié)會副秘書長、康復(fù)部主任,北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會主任委員。近10余年主要從事腫瘤的綜合治療,尤其是腫瘤的姑息治療。

    日本著名電影《入殮師》為我們展示了如何將尊嚴(yán)還給死者,以及生者如何通過最后的優(yōu)雅儀式與死者和解、告別。

    死亡,通過入殮師的出色工作變得不再可怕,并使其與生命成為連續(xù)的整體。《入殮師》第一次以電影的方式溫暖地向我們展示了生命需要一個(gè)圓滿的句號。

    如今,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,一門給生命畫上圓滿句號的學(xué)科——緩和姑息與臨終關(guān)懷學(xué)科正在悄然興起,尤其在癌癥患者和醫(yī)生群體中更是被頻繁提及。為了更清楚地了解緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷,記者采訪了緩和姑息醫(yī)療領(lǐng)域的專家——北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科主任、北京抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療委員會主任委員劉端祺教授。劉教授是我國較早關(guān)注緩和姑息治療的內(nèi)科學(xué)專家,他平易近人、謙和樸素的風(fēng)格給我們留下了深刻的印象。劉教授結(jié)合自己的從醫(yī)經(jīng)歷,生動全面、深入淺出地給我們解讀了緩和醫(yī)療的意義。

    記者:目前緩和姑息醫(yī)療在國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)還處于初級階段,您是何時(shí)開始關(guān)注并將研究方向鎖定該領(lǐng)域的?

    劉教授:這主要源于我的經(jīng)歷和閱讀與思考。從我踏入醫(yī)療行業(yè)到現(xiàn)在已經(jīng)50年了,這段從業(yè)經(jīng)歷大體可以分為兩個(gè)階段:前20多年做消化內(nèi)科醫(yī)生,后面20多年是腫瘤科醫(yī)生。首先,作為內(nèi)科醫(yī)生的那段時(shí)間,雖然也見到過很多醫(yī)治無效最終走向死亡的患者,但對于患者的緩和姑息治療以及臨終關(guān)懷問題還不是十分關(guān)注。后來多次去農(nóng)村和部隊(duì),也在國外(歐洲、澳洲等)參觀過一些相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并閱讀了一些書籍和文獻(xiàn),逐漸地感覺到我國醫(yī)療界在處理患者死亡的問題上與先進(jìn)國家存在不小差距。長期以來,我們在提倡“優(yōu)生優(yōu)育”的同時(shí),卻忽略了“優(yōu)逝”——對患者的臨終處置過于粗糙,既沒有基礎(chǔ)研究,也沒有從大量的實(shí)踐中總結(jié)出有指導(dǎo)意義的經(jīng)驗(yàn)。

    其次,在我當(dāng)了腫瘤科醫(yī)生以后的20年間,幾乎每天都要面對死亡患者。目前發(fā)達(dá)國家的腫瘤治愈率已經(jīng)達(dá)到60%~70%,而我國則有70%甚至更多的癌癥患者一經(jīng)診斷就是晚期,大多數(shù)人最后不可避免地要面對死亡。在這種情況下,優(yōu)逝這個(gè)問題就非常尖銳地?cái)[在了我們的面前。

    忽視了優(yōu)逝的醫(yī)學(xué),不是完整的醫(yī)學(xué);沒有優(yōu)逝的人生,也不是圓滿的人生。在一些技術(shù)先進(jìn)的發(fā)達(dá)國家,優(yōu)逝已經(jīng)被提到日程上來。我國大多數(shù)醫(yī)院還處于集市般的粗放管理階段。說起來,醫(yī)學(xué)不完全是自然科學(xué),它是自然科學(xué)當(dāng)中最有人文情懷的一門學(xué)科。所有的自然學(xué)科當(dāng)中,大概只有醫(yī)學(xué)是以人的生死為研究和服務(wù)對象的,所以它必須要有人文情懷。從這個(gè)角度來講,醫(yī)生一定要做一個(gè)既關(guān)心病更要關(guān)心人、既關(guān)注生也要關(guān)注死的有人文情懷的完整的醫(yī)生。如何關(guān)心一個(gè)面臨死亡的人,這是擺在每個(gè)醫(yī)生面前的一道試題,它牽涉醫(yī)學(xué)的本源、醫(yī)生的天職,是我在行醫(yī)過程中一直琢磨的事。

    中國是一個(gè)幅員遼闊的多民族國家,我在西北地區(qū)工作多年,耳濡目染,看到不同的民族對待死亡的態(tài)度有很大差別,很值得探究。漢族人群通常很忌諱死亡,如果一個(gè)人離世,親人們往往在葬禮上哭得呼天搶地,悲痛欲絕,難舍難分;但緊接著又非常忌諱死者的遺物,常把死者生前用過的東西都拋棄、燒掉,死者生前住過的房間不敢去住,反映了對死亡的一種莫名的恐懼。但是,少數(shù)民族地區(qū)群眾對待死亡的態(tài)度和漢族截然不同。信奉伊斯蘭教的回、東鄉(xiāng)、哈薩克、裕固等幾個(gè)民族,都提倡居家辭逝,主張人要死在家里,要在家中享受臨終前的那種溫情,舉行宗教儀式,在這個(gè)過程中非常平靜地接受死亡。在人死后的第2天,遺體一定要入土為安,葬禮十分簡單、樸素。他們對待死亡是一種很平靜、很接受的態(tài)度,把死亡看做是生命發(fā)展的必然規(guī)律,看做生命的回歸。因?yàn)槔斫?,所以不再懼怕。另外一個(gè)印象深刻的是藏族,他們對死亡的豁達(dá)十分震撼人心。在人們死亡以后,會有多種喪葬方式,沒有奢華的儀式,也沒有驚天動地的慟哭,基本都不保留遺體。以天葬為例:天葬師把遺體解剖得很細(xì),安放到天葬臺上,讓周圍的禿鷲過來吞食。禿鷲食盡散去,人們在頌經(jīng)和祈禱中結(jié)束葬禮,慶祝靈魂升天。

    同樣面對死亡,不同的民族和地區(qū)對待死亡的態(tài)度迥異,這也引起了我對死亡的思考——死亡究竟是什么,我們應(yīng)該怎樣對待死亡?

    記者:您認(rèn)為緩和醫(yī)療在腫瘤領(lǐng)域的研究價(jià)值主要體現(xiàn)在哪些方面?

    劉教授:在中國,“緩和醫(yī)療”的用詞很多,有“舒緩醫(yī)療”、“寧養(yǎng)治療”、“姑息治療”,老一輩的醫(yī)學(xué)家稱之為“姑息治療”的比較多,后來感覺“姑息”二字比較消極,所以到現(xiàn)在用詞還沒有統(tǒng)一,但凡提到姑息、寧養(yǎng)緩和、安寧療護(hù)的,都可以看做是舒緩治療,其最基本的原則就是讓患者舒適。而臨終關(guān)懷則是緩和姑息治療的最后階段,它是姑息治療的重要部分,但還不是全部。

    過去國際上曾經(jīng)把舒緩治療定義為得了不治之癥的人,現(xiàn)在已經(jīng)把這個(gè)范圍擴(kuò)大了,一切得病的人,對其進(jìn)行的舒適治療都可以叫做姑息治療或舒緩、緩和治療。從這個(gè)意義上來講,不只是癌癥患者,哪怕一個(gè)感冒患者,都可以接受舒緩治療。對于一位早期癌癥患者,醫(yī)生和家屬通常會給予安慰,給他戰(zhàn)勝病魔的信心,這種心理疏導(dǎo)就屬于姑息治療的一部分。從狹義上來講,特別是腫瘤治療,主要分為兩種情況:對于早期癌癥患者通過簡單的手術(shù)或者放化療,基本上能徹底治愈,但也需要姑息治療,比如心理疏導(dǎo),手術(shù)之后要止痛、止吐等。另一種情況,主要針對那些不能徹底治愈的患者,這部分患者的治療大體可以分為兩個(gè)階段,抗癌治療失敗或者抗癌治療估計(jì)不會再起更多作用的時(shí)候,就轉(zhuǎn)成了姑息治療為主。這會有一個(gè)時(shí)間的拐點(diǎn),在這個(gè)拐點(diǎn)以前,是以抗癌、消滅癌癥為主,以后是以對癥治療為主,也就是舒緩治療為主。無論是狹義還是廣義,有一個(gè)最根本的核心思想,就是人文關(guān)懷——讓患者舒服,盡可能減輕患者的不適癥狀,而不是以治愈疾病為目的。對于晚期癌癥患者而言,緩和姑息治療幾乎是患者治療的全部。

    所以,我認(rèn)為有的時(shí)候,特別是當(dāng)癌癥發(fā)現(xiàn)得比較晚的時(shí)候,緩和姑息治療應(yīng)當(dāng)是癌癥患者治療的全部。從這個(gè)意義上來講,每個(gè)腫瘤科大夫都應(yīng)該是緩和姑息治療的專家,起碼應(yīng)該理解緩和姑息治療的精華,而不能只懂開刀、開處方,只想著“化掉”瘤子,而不管患者的生存質(zhì)量。每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)該從那種“匠人”的心態(tài)中解放出來,把老一輩醫(yī)學(xué)家人文關(guān)懷的精神傳承下去。

    記者:緩和醫(yī)療的治療理念中,您認(rèn)為最精華的部分是什么?

    劉教授:是人文理念的建立,也就是我們常說的對患者的“共情心理”,即我們經(jīng)常說的“將心比心,換位思考”。相當(dāng)多的醫(yī)生都會有這樣的感慨:只有自己得過這個(gè)病,才知道這病有多么難受。作為醫(yī)生,對患者的共情心理是十分必要的。在實(shí)際工作中,我們往往由于缺乏換位思考和溝通,從而形成了醫(yī)患互相抱怨的局面。值得欣慰的是,越來越多的年輕醫(yī)生開始理解并重視這個(gè)問題,加入到了緩和姑息醫(yī)療的隊(duì)伍。

    記者:在2013年的ASCO會議上,關(guān)于使用臨終鎮(zhèn)靜劑的報(bào)告中指出,臨終時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑并不會加速患者的死亡,但會令患者死去得更加舒服。國外好像已經(jīng)有使用鎮(zhèn)靜劑的相關(guān)法律法規(guī),目前我們國內(nèi)在使用鎮(zhèn)靜劑方面處于什么樣的狀況?

    劉教授:提到臨終時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,不可避免地就要談到安樂死問題。這就涉及到社會、哲學(xué)、法律這些更大的范圍,醫(yī)生作為參與者之一,只是從醫(yī)學(xué)角度來參與其中。至于晚期患者臨死的時(shí)候是否使用鎮(zhèn)靜劑,國內(nèi)外都認(rèn)為,原則上是允許的,并不是禁忌的。當(dāng)然,用不用、什么時(shí)候用、用哪種藥、用多大劑量,這要看患者,有時(shí)候也要看家屬的需要。有一部分晚期患者在生命的最后階段是非常煩躁的,還有的患者非常疼痛,幾乎痛不欲生。這些都需要給予藥物治療,這些藥物包括鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、解痙劑,有的還需要一些激素。這些藥物對于瀕死的患者都是允許使用的,國際上的看法也比較一致,沒有太多的法律和倫理問題,完全屬于醫(yī)學(xué)上的用藥技巧。因?yàn)闆]有證據(jù)證明使用這些藥物可以加速患者死亡,當(dāng)然也沒有證據(jù)證明可以推遲患者死亡,只是一種正常的減輕癥狀的治療而已。所以,無論從醫(yī)生還是患者,都不要把這些治療看成是致死的治療,也不要看成是一種安樂死的實(shí)施,這是兩個(gè)完全不同的概念。二者無論是從用藥目的,還是用藥種類或者用藥規(guī)律上來說,都是截然不同的。

    記者:什么樣的患者需要臨終關(guān)懷?在實(shí)施緩和治療之前是不是需要一些法律程序,目前有相應(yīng)的法律嗎?

    劉教授:如前所述,臨終關(guān)懷是包含在緩和姑息治療里面的,是指患者生命走向臨終階段的最后一部分緩和治療。那么,什么樣的人需要開始臨終關(guān)懷治療呢?這需要綜合考慮疾病發(fā)展規(guī)律,醫(yī)生的個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)以及患者的體質(zhì)等幾方面。對于臨終階段的時(shí)間界定,各個(gè)國家不太一致。比如美國,在患者距離生命結(jié)束還有大約6個(gè)月的時(shí)候,經(jīng)社保及第三方評估,認(rèn)為可以進(jìn)入臨終關(guān)懷治療階段的,就會在各種治療的報(bào)銷比例上做調(diào)整,凡屬臨終關(guān)懷治療的基本予以報(bào)銷,凡屬抗癌治療的則不予報(bào)銷或報(bào)銷比例較小。德國一般是臨終前3個(gè)月左右。我國目前還沒有明確的規(guī)定,大體上也是3個(gè)月左右。對于腫瘤患者來講,我認(rèn)為廣義的臨終關(guān)懷可以從患者的抗癌治療無效開始(至少算是“準(zhǔn)臨終關(guān)懷期”),向家屬及患者本人“下毛毛雨”,進(jìn)行必要的辭世教育和相關(guān)準(zhǔn)備。這里有個(gè)很有意思的事情,民間和醫(yī)生對于臨終的看法,有相當(dāng)大的差距。由于醫(yī)生在疾病方面有預(yù)見性,可以大致預(yù)計(jì)患者的存活時(shí)間,在醫(yī)生的心里面,臨終概念比患者家屬和患者本人的臨終概念要長很多。對表面健康實(shí)際病入膏肓患者的預(yù)期壽命,家屬及患者本人不會想到死期將至,對治療往往有很高的期望值。這就需要醫(yī)生跟患者親屬及時(shí)溝通,要把患者病情發(fā)展的不可逆性盡早說清楚,避免“生命不息,抗癌放化療不止”,最后落得人財(cái)兩空,甚至引起醫(yī)療糾紛。

    目前我們國家對緩和治療越來越重視,如對于國際上規(guī)定的針對緩和治療常用的33種藥品,在北京已經(jīng)納入醫(yī)保,都可以高比例報(bào)銷;上海對臨終關(guān)懷的實(shí)施也采取了許多行之有效的措施。對以阿片類藥物為主的止痛藥物的使用,我國政府連續(xù)發(fā)布了10多份文件,使我國癌痛患者得到了初步治療,國際上對此評價(jià)也越來越高。另外還有一些民間的公益組織,比如李嘉誠基金會,先后與全國30多家醫(yī)院合作,共同出資成立了免費(fèi)的居家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——寧養(yǎng)院,大大推動了內(nèi)地姑息醫(yī)學(xué)理念的普及和服務(wù)模式的探索。

    記者:一位癌癥患者可能會拖垮一個(gè)家庭,在面對晚期癌癥患者是使用有較大毒副作用的“積極抗癌治療”,還是采取緩和姑息醫(yī)療,誰最有決策權(quán)?

    劉教授:應(yīng)該醫(yī)患雙方勤于溝通,共同做主。患者的責(zé)任和義務(wù)是把自己的病情、需求以及既往就醫(yī)情況充分準(zhǔn)確地表達(dá)出來,不能有所隱瞞,也不能給醫(yī)生錯(cuò)誤的引導(dǎo),要對醫(yī)生有充分的信任。從醫(yī)生角度來講,就是共情,要充分理解患者,盡量考慮患者的需求,結(jié)合患者的實(shí)際情況來做個(gè)體化的醫(yī)療決策。這個(gè)決策過程應(yīng)當(dāng)用文字記錄下來,醫(yī)患雙方共同遵循。

    記者:很多患者得了癌癥之后,家屬常常會選擇對患者隱瞞病情,我們想聽聽您對該種做法的看法和建議。

    劉教授:國外對于科學(xué)素養(yǎng)比較高的患者,一般都主張先告訴患者,而且讓患者自己決定再去告訴哪些人,比如說要不要告訴其配偶、領(lǐng)導(dǎo)、同事等,醫(yī)生是先跟患者商量的。咱們國家正好相反,有的患者甚至到了生命盡頭也不知道自己所患何病,其實(shí)這也是一件非常殘忍的事情。

    那些主張先告訴患者的國家主要基于人權(quán)考慮,認(rèn)為每個(gè)人都有權(quán)力了解自己的身體情況;我們國家主要是出于對患者心理上的保護(hù)和民間的傳統(tǒng),二者各有所長。就我個(gè)人而言,我傾向于逐漸采取一種比較開放的態(tài)度,對患者講真話,讓患者參與對自己治療的討論。隨著時(shí)代的變革,互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,醫(yī)療資訊的迅速傳播,大多數(shù)患者都具備了一定的醫(yī)療知識,或多或少會猜到自己的病情。這種情況下,與其讓他猜測,不如跟患者坦白說明。按照心理學(xué)的研究,患者在最初收到這個(gè)消息之后,肯定會有五雷轟頂、世界末日的感覺,但很快就會接受現(xiàn)實(shí),之后便會激起求生欲望,積極配合治療,而這正是我們臨床醫(yī)生所需要的。

    記者:當(dāng)?shù)弥约荷砘冀^癥時(shí),每位腫瘤患者第一感覺都是恐懼和絕望。對于腫瘤晚期患者,在您所提倡的緩和姑息醫(yī)療的過程中,是否會建議加入一些比如宗教信仰或者其他心理治療方面的因素?

    劉教授: 腫瘤患者的心理問題非常普遍,腫瘤心理是一個(gè)專門的學(xué)問,我國有不少醫(yī)院都建立了心理科,取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

    在宗教國家,利用宗教對死亡做積極的宣傳是一件很正常的事情。宗教在我國并不占主導(dǎo)地位,但宗教有宗教的智慧,對于醫(yī)生來說,可以利用宗教的死亡智慧來引導(dǎo)患者及其家屬,使患者能夠根據(jù)醫(yī)生的安排積極配合治療,直面死亡,平靜地接受死亡。所以,我認(rèn)為醫(yī)生利用宗教的智慧來做好臨終關(guān)懷,也是一件很有意義的事情。但是有兩條要謹(jǐn)記:第一,醫(yī)院可以允許舉行

    一些不影響他人的簡單的宗教儀式,但是絕不能影響到醫(yī)院的正常秩序;第二,堅(jiān)決禁止患者病篤期間在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行傳教活動。在宗教人士看來,這樣做有趁人之危之嫌,在教義上也是不允許的。

    “死非生的對立,而是生的延續(xù)”。著名作家村上春樹曾經(jīng)在小說《挪威的森林》里對死亡做如此描述。面對生命的最后一程,是選擇“好死”還是“賴活”,不同的人會有不同的選擇。但在醫(yī)療的盡頭,讓生命有尊嚴(yán)地謝幕無疑是對逝者最溫柔的敬重。

    (來源:金琉璃 本文受訪者劉端祺教授對文章進(jìn)行了修改)

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