CO2點陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療增生性瘢痕的療效觀察

鄭美蓮，楊愈剛，林廣民，曹 寧，湯逸顏

（1.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院整形外科，福建 漳州 363000；2.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外三科，福建 漳州 363000）

CO2點陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療增生性瘢痕的療效觀察

鄭美蓮1，楊愈剛2，林廣民1，曹 寧1，湯逸顏1

（1.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院整形外科，福建 漳州 363000；2.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外三科，福建 漳州 363000）

目的 評價CO2點陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療增生性瘢痕的療效和安全性；方法 選擇90例改良溫哥華燒傷瘢痕評分（VSS）大于7分、瘢痕面積小于15cm2、病程半年以上的增生性瘢痕受試者，隨機分3組，各30例；分別接受CO2點陣激光聯(lián)合醋酸曲安奈德局部注射治療（試驗組）、單純醋酸曲安奈德局部注射治療（對照組1）、單純CO2點陣激光治療（對照組2）。半年進行臨床療效評估、副反應(yīng)對比，評價療效和安全性。結(jié)果 治療后半年試驗組改良VSS評分（4.00±0.83），對照組1改良VSS評分（6.02±0.96），對照組2改良VSS評分（5.07±0.837），三組受試者治療前后均有一定的改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,試驗組優(yōu)于對照組1和對照組2；試驗組、對照組1和對照組2治療有效率分別為100%，80%和90%，組間差異有統(tǒng)計學意義； 2、在接受激素治療的受試者中，試驗組皮下組織萎縮發(fā)生率低于對照組1，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在接受CO2點陣激光治療受試者中，試驗組在色素沉著的發(fā)生率低于對照組2，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 單純CO2點陣激光、糖皮質(zhì)激素局部注射治療增生性瘢痕均有一定的療效，但是CO2點陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療增生性瘢痕療效更佳，不良反應(yīng)更少，安全性更好。

增生性瘢痕；CO2點陣激光；曲安奈德

增生性瘢痕( hypertrophic scar，HS) 是創(chuàng)傷累及真皮深層，愈合后真皮層膠原纖維排列紊亂，過度的成纖維細胞增生和膠原沉積所致。原因常見于外傷包括外科手術(shù)、外傷、燒傷、燙傷、感染等[1]。本研究使用CO2點陣激光治療聯(lián)合曲安奈德局部注射治療增生性疤痕，觀察其療效及不良反應(yīng)，試圖為增生性瘢痕尋求更有效、安全的治療方法。

1 對 象 和 方 法

1.1 研究對象

選擇2013年7月至2014年6月在我院門診就診的改良溫哥華燒傷瘢痕評分（VSS）大于7分、瘢痕面積小于15cm2、病程半年以上的增生性瘢痕患者90名為本次的研究對象，其中男性35例，女性55例，年齡范圍15-63歲，平均年齡（43.5±12.5）歲；其中試驗組中，男性11例，女性19例；對照組1男性14例，女性16例；對照組2男性10例，女性20例。

1.2 研究方法

研究對象隨機分三組，分別接受CO2點陣激光聯(lián)合醋酸曲安奈德局部注射治療（試驗組）、單純醋酸曲安奈德局部注射治療（對照組1）、單純CO2點陣激光治療（對照組2）。試驗組中采用CO2點陣激光治療和醋酸曲安奈德局部注射交替治療，每次間隔4周；對照組1、2分別接受醋酸曲安奈德注射治療和CO2點陣激光治療，能量或濃度同試驗組，每次治療間隔4周；上述3組都接受6次治療，6次為一療程。在治療2次后、4次后、6次后一個月及治療1療程后半年進行臨床療效評估、副反應(yīng)對比。

1.3 治療方法:

1.3.1 CO2點陣激光治療過程:采用KL型CO2激光治療機進行治療，選擇f=100mm手具，首次治療能量為40mj，以皮膚出現(xiàn)一個中等均勻的紅斑為佳，一般不超過60mj，激光波長10600nm。術(shù)后立即涂敷美寶濕潤燒傷膏，每3-4h涂抹一次，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境。保持創(chuàng)面清潔，藥物和滲出物會形成痂皮，可待其自行脫痂。術(shù)后3個月內(nèi)嚴格防曬，戒煙酒及刺激性食物。

1.3.2 醋酸曲安奈德注射液的使用方法:清潔治療部位，常規(guī)消毒皮膚，醋酸曲安奈德注射液濃度為10mg/ml，用2.5ml注射器，分多個注射點，將藥液注射入瘢痕組織內(nèi)直至瘢痕組織稍隆起且色澤變白為止。為預防正常組織萎縮，注射深度不宜過深。

1.4 臨床療效評價

參照改良溫哥華瘢痕量表（VSS）對受試者增生性瘢痕進行主觀、客觀指標進行綜合性評估；由三名有經(jīng)驗的醫(yī)師根據(jù)患者治療前后照片對的效果進行評價

顯效: 80%以上瘢痕平整, 視覺上無凹凸不平感, 顏色接近周邊正常皮膚。

有效: 50%以上瘢痕平整, 瘢痕凹凸不平、色澤不勻表現(xiàn)明顯減輕。

無效: 瘢痕凹凸不平、色澤不勻表現(xiàn)無明顯改變, 或出現(xiàn)新生瘢痕、明顯色素沉著、色素減退。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)、標準差表示，組內(nèi)及組間療效采用方差分析，多樣本均數(shù)間比較采用LSD或是Dunnett T檢驗。不良反應(yīng)組分別記錄發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率，并進行對比進行連續(xù)校正卡方檢驗或Fish精確概率法檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者療效比較

各治療組在第4次、6次及治療后半年的改良VSS評分差異有統(tǒng)計學意義（F分別為12.731,12.031和39.885，P＜0.05），其中第4次后、第6次后試驗組改良VSS評分均低于對照組2，而治療后半年，試驗組的改良VSS評分均低于對照組1和對照組2，提示試驗組療效優(yōu)于對照組1和對照組2（見表1）；

在效果評價中，由于是多組間的比較，采用卡方分割檢驗；總卡方為9.791，P＜0.05，提示不同組別間的療效差異有統(tǒng)計學意義。分割檢驗后，結(jié)果見表2。分析顯示：試驗組的有效率高于對照組1及對照組2，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 不良反應(yīng)事件

在接受激素治療的受試者中39個女性受試者均有不同程度的月經(jīng)周期紊亂，停藥1個月后，月經(jīng)可恢復正常；21例男性受試者均未見陽痿癥狀；16例受試者出現(xiàn)皮下組織萎縮，其中試驗組5例，對照組1中11例，有明顯差異；所有的受試者未出現(xiàn)消化性潰瘍病、庫欣綜合征等嚴重并發(fā)癥。

在接受點陣激光治療的受試者中，均出現(xiàn)可以忍受的輕度疼痛；所有的受試者均出現(xiàn)水腫性紅斑，持續(xù)時間短；均未出現(xiàn)延遲性紅斑；25例患者出現(xiàn)色素沉著，其中治療組11例，對照組2 中14例,有明顯差別；皮膚過敏出現(xiàn)5例，其中治療組2例，對照組2中3,無明顯差別；均未出現(xiàn)感染癥狀。

表1 各治療組前后改良VSS評分

表2 增生瘢痕治療后療效評價

2.3 典型病例（圖1、2）

患者，男性，21歲，2年前因外傷致上唇貫通傷，于當?shù)乜h醫(yī)院清創(chuàng)縫合，傷口愈合后漸出現(xiàn)瘢痕增生，且伴有瘙癢，偶有疼痛癥狀，就診我科。查體：上唇于鼻底處見橫行瘢痕呈紅色，質(zhì)硬，瘢痕高出皮表約4mm，表面無破潰。隨機納入治療組，CO2點陣激光聯(lián)合醋酸曲安奈德局部注射治療一療程后半年隨診，瘢痕基本與皮膚相平，色澤及質(zhì)地接近正常皮膚。

圖1 治療前瘢痕明顯高出皮表，呈紅色，質(zhì)硬。

圖2 治療后半年 瘢痕基本與皮膚相平，色澤及質(zhì)地接近正常皮膚。

3 討 論

增生性瘢痕形成的原因一般認為是愈合過程中真皮層中成纖維細胞凋亡、增殖紊亂，膠原纖維過度沉積以及其 VEGF 、TGF-β1等多種細胞因子共同作用的結(jié)果[2]。點陣激光治療增生性瘢痕是利用特殊的技術(shù)手段，使激光發(fā)射出很多口徑細小且一致的光束，作用于皮膚后在其中產(chǎn)生很多大小一致排列均勻的三維柱狀熱損傷帶，其周圍形成組織凝固帶，未損傷的臨近正常組織遷移使表皮細胞迅速修復[3]。CO2點陣激光能量被皮膚表層吸收較少，穿透能力強，故其凝固帶也是最寬的，所以其熱效應(yīng)最強，其在目前瘢痕領(lǐng)域的治療受到推崇；在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，CO2點陣激光治療后有效率達90%，但仍有3例治療效果不佳，與譚軍發(fā)現(xiàn)相符[4]；曲安奈德注射液是一種抗炎作用強的糖皮質(zhì)激素,能抑制膠原a-肽鏈脯氨酸羥化酶的合成，使膠原合成減少，同時誘導成纖維細胞產(chǎn)生膠原酶，使膠原降解；同時還可抑制多種細胞因子,使白介素等細胞因子生成和釋放均減少從而干擾瘢痕增生的過程[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組1在治療期間，其改良VSS評分均都低于對照組2；但是在治療后半年隨診發(fā)現(xiàn)，其改良VSS評分居然高于對照組2,這可能是單純的激素治療后，復發(fā)率高的緣故，這與Niessen等人的報告相符[6]。在激素治療中女性受試者大都存在月經(jīng)周期紊亂，在生活中受到一定的困擾；試驗組中減少激素應(yīng)用次數(shù)可以減少患者受到的困擾；試驗組中，皮下組織萎縮明顯低于治療組1，其中試驗組5/30，對照組1 11/30，結(jié)果有顯著差異，所以，通過聯(lián)合治療，減少醋酸曲安奈德使用量，確實可以減少副作用，而且治療效果明顯優(yōu)于對照組2.

本研究中，我們結(jié)合兩種治療方法的優(yōu)點，減少激光和激素的治療次數(shù)，減少不良反應(yīng)，而療效上，試驗組在治療4次開始到治療結(jié)束半年的隨診中，改良VSS評分少于于兩組對照組。其具體機可能是CO2點陣激光和激素治療機制的疊加作用，有待于進一步研究證實。

[1]王濤.整形外科學［M］.浙江：科學技術(shù)出版社，1997:426-430.

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[3]Huang L．A new modality for fractional C02 laser resurfacing for acne scars in Asians[J].Lasers Med Sci，2013，28(2)：627-632.

[4]譚軍，李波，李高峰，等．點陣二氧化碳激光治療各類瘢痕的療效評價[J／CD]．中華損傷與修復雜志：電子版，2010，5(5)：578—582.

[5]黃守堅.曲安奈德注射液—成功改造天然藥物的典范.現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志[J],2008,34(4):313-316.

[6]Niessen FB,Spauwen PH,Schalkwwijk J et al. On the nature of hypertrophic scars and keloids：a review[J].Plast Reconstr Surg, 1999, 104 (5):1435一1458

鄭美蓮（1980-），女，福建龍海人，本科，主治醫(yī)師。