Avaulta前盆腔懸吊術(shù)治療前盆腔臟器脫垂的近期療效分析

陳天全

【摘要】 目的 分析采用Avaulta soloTM盆底修補(bǔ)系統(tǒng)前路網(wǎng)片進(jìn)行前盆腔懸吊術(shù)治療陰道前壁膨出的初步結(jié)果， 討論該方法的短期療效及安全性。方法 回顧性分析23例陰道前壁膨出合并子宮脫垂患者采用Avaulta soloTM盆底修補(bǔ)系統(tǒng)前路網(wǎng)片行前盆腔懸吊術(shù)術(shù)中情況和短期臨床療效及術(shù)后的復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥。結(jié)果 23例合并有子宮脫垂的前盆腔缺陷患者行Avaulta前盆腔懸吊術(shù)治療過程順利， 短期未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)， 但術(shù)后有并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 Avaulta前盆腔懸吊術(shù)可以有效地治療前盆腔缺陷的患者， 其短期復(fù)發(fā)率低， 存在并發(fā)癥， 但嚴(yán)重并發(fā)癥少， 其遠(yuǎn)期療效及安全性仍需長期隨訪結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 前盆腔缺陷；Avaulta前盆腔懸吊術(shù)；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.008

Analysis of short-term curative effect by Avaulta anterior pelvic suspension in the treamtnet of anterior pelvic organ prolapse CHEN Tian-quan. Department of Obstetrics and Gynecology， Jiangsu Yangzhou City First Peoples Hosptial， Yangzhou 225000， China

【Abstract】 Objective To analyze short-term outcome of Avaulta soloTM pelvic floor repair system mesh for anterior pelvic floor reconstruction in the treatment of anterior vaginal prolapse， and to investigate short-term curative effect and safety of this method. Methods A retrospective analysis was made on operation condition， short-term curative effect， postoperative recurrence and complications in 23 cases with anterior vaginal prolapsed treated by Avaulta soloTM pelvic floor repair system mesh for anterior pelvic floor reconstruction. Results All the 23 cases received successful Avaulta anterior pelvic suspension for their anterior compartment deficiency complicated with uterine prolapse， with postoperative complications. There was no short-term recurrent case. Conclusion Avaulta anterior pelvic suspension can provide effective treatment for anterior compartment deficiency patients， along with low short-term recurrence rate and few severe complications. Its long-term curative effect and safety are still in need of further follow-up.

【Key words】 Anterior compartment deficiency； Avaulta anterior pelvic suspension； Treatment

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse， POP）是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或自陰道脫出， 是老年女性常見病， 發(fā)病率約為40%[1]。傳統(tǒng)的POP手術(shù)包括經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、陰道封閉術(shù)以及陰道修補(bǔ)手術(shù)等， 但傳統(tǒng)手術(shù)存在一些問題， 其中最突出的是復(fù)發(fā)率高。近年來， 對盆底解剖結(jié)構(gòu)的研究逐漸深入， 也提出了一些新的理念和新材料的使用， 其中聚丙烯補(bǔ)片治療可修補(bǔ)盆底薄弱區(qū)， 但因術(shù)后并發(fā)癥情況遭到美國FDA的警示。本研究中的Avaulta盆底修補(bǔ)系統(tǒng)前路網(wǎng)片具有較以往Prolift網(wǎng)片更小的面積， 現(xiàn)以前盆腔脫垂患者為研究對象， 探討Avaulta前盆腔懸吊術(shù)對治療前盆腔器官脫垂的短期臨床療效及并發(fā)癥情況， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年7月～2014年2月在揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的前盆腔脫垂患者共23例， 均為陰道前壁膨出， 根據(jù)POP-Q分度為Ⅱ～Ⅳ度， 其中合并POP-Q分度Ⅰ度子宮脫垂14例， Ⅱ度子宮脫垂8例， Ⅲ度子宮脫垂1例， 會陰陳舊性裂傷3例， 合并陰道后壁Ⅰ度膨出7例， 合并壓力性尿失禁3例， 腦梗后遺癥期1例， 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例， 高血壓病11例， 2型糖尿病4例， 其中高血壓病及糖尿病均以藥物控制， 住院期間血壓及血糖控制平穩(wěn)， 腦?；颊邿o急性發(fā)作?；颊吣挲g58～79歲， 平均年齡69.2歲， 均無吸煙、酗酒等不良嗜好， 均已自然絕經(jīng)， 均未行全身激素替代治療。產(chǎn)次1～6次， 平均產(chǎn)次3.5次， 納入標(biāo)準(zhǔn)：陰道前壁膨出Ⅱ度及以上， 經(jīng)保守治療無效的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動性感染， 應(yīng)在感染控制后行手術(shù)治療；②經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女；③既往接受盆腔放射治療者；④使用免疫抑制劑者；⑤患有難以控制的糖尿病者；⑥病理性肥胖者；⑦其他嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不宜手術(shù)者。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①絕經(jīng)后的患者常陰道黏膜較薄， 常規(guī)用雌激素軟膏（如歐維婷等）涂抹陰道及宮頸1～2周， 如出現(xiàn)破潰的患者， 應(yīng)局部消毒清潔加用局部抗感染治療；②術(shù)前腸道準(zhǔn)備， 術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)并口服緩瀉劑， 20：00之后禁食；③手術(shù)當(dāng)日晨行清潔灌腸；④術(shù)前備皮；⑤術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg及魯米那鈉0.1 g。

1. 2. 2 手術(shù)方式 所有患者均行Avaulta前盆腔懸吊術(shù)， 使用美國巴德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的聚丙烯Avaulta soloTM盆底修補(bǔ)系統(tǒng)前路網(wǎng)片（見圖1）， Avaulta前盆腔懸吊系統(tǒng)是巴德公司生產(chǎn)的一種聚丙烯網(wǎng)片， 網(wǎng)片最寬處50 mm， 長100 mm， 面積37.0 cm2， 有4條固定帶， 網(wǎng)片固定帶的頭端分別是圓形和三角形， 經(jīng)定位后穿刺器經(jīng)閉孔可固定前壁網(wǎng)片， 從而將脫垂的前盆腔器官托起， 達(dá)到損傷結(jié)構(gòu)的解剖性修復(fù)。

分離陰道膀胱間隙后行穿刺， 第一穿刺點(diǎn)在雙側(cè)尿道外口水平線與大腿根部的交界處， 內(nèi)為閉孔膜前角， 該穿刺點(diǎn)為前固定帶的穿出點(diǎn)。第二穿刺點(diǎn)在第一穿刺點(diǎn)的外側(cè)緣1 cm、下方2 cm處， 內(nèi)為閉孔膜后角， 該穿刺點(diǎn)為后固定帶的穿出點(diǎn)。用特制的穿刺針由內(nèi)向外從第一皮膚切口穿出， 把左右兩側(cè)的網(wǎng)片淺帶穿出皮膚。同樣在手指的引導(dǎo)下， 從第二皮膚標(biāo)志穿出完成網(wǎng)片深帶的放置。調(diào)整網(wǎng)帶位置以使網(wǎng)片進(jìn)入膀胱陰道間隙。

3例合并壓力性尿失禁的患者其中1例同時行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）。3例合并有陳舊性會陰裂傷的患者， 同時行會陰體修補(bǔ)術(shù)。1例Ⅲ度子宮脫垂患者同時行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。

圖1 Avaulta soloTM盆底修補(bǔ)系統(tǒng)前路網(wǎng)片

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成， 手術(shù)時間40～100 min， 平均手術(shù)時間60 min， 術(shù)中出血量50～200 ml， 平均術(shù)中出血量103.5 ml。術(shù)后住院時間5～7 d， 保留導(dǎo)尿管3 d。

2例患者出現(xiàn)術(shù)后病率， 無尿潴留發(fā)生；3例患者出現(xiàn)穿刺部位瘀斑；1例患者術(shù)后24 h發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺點(diǎn)小血腫， 未特殊處理， 出院前緩解；2例患者出現(xiàn)術(shù)后腰骶部或下肢疼痛?；颊哂诔鲈呵靶蠵OP-Q評分， 均為0～Ⅰ度， 達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪時間1～7個月， 平均隨訪時間5個月， 無失訪病例， 隨訪患者期間， 經(jīng)盆腔檢查行POP-Q評分， 均為0～Ⅰ度， 未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。3例合并壓力性尿失禁患者其中1例并行TVT-O術(shù)后， 未出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀， 另2例行前盆腔懸吊術(shù)后癥狀得到改善， 隨訪時未發(fā)現(xiàn)新發(fā)的壓力性尿失禁患者。3例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)陰道少量淡紅色分泌物， 1周后自行緩解。2例患者于術(shù)后6個月出現(xiàn)網(wǎng)片裸露， 并伴有陰道分泌物增多， 予以剪除裸露網(wǎng)片， 少量雌激素局部使用， 1周后復(fù)查， 未再出現(xiàn)裸露。1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)活動后盆腔疼痛。1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)局部肉芽組織， 予以摘除。

3 討論

對于盆腔器官脫垂患者， POP-Q分期Ⅰ度及部分Ⅱ度可以考慮各種非手術(shù)的保守治療策略， 可采用改變生活方式、肛提肌鍛煉、物理療法、子宮托、宮旁注射硬化劑、針灸、中藥湯劑等[2]。對于POP-Q Ⅱ度以上患者， 癥狀嚴(yán)重， 影響生活， 且不能通過保守的方法來治愈的患者適合行手術(shù)治療。手術(shù)的原則是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、修補(bǔ)缺陷組織、合理應(yīng)用替代材料， 主要目的是緩解POP導(dǎo)致的臨床癥狀， 恢復(fù)解剖關(guān)系， 改善泌尿生殖、腸道及性功能， 提高生活質(zhì)量。本研究中， 23例患者存在適應(yīng)證并排除禁忌證的情況下順利完成手術(shù)， 且由于手術(shù)微創(chuàng)， 術(shù)后恢復(fù)快， 縮短了患者的術(shù)后住院時間。

雖然此類手術(shù)微創(chuàng)， 且術(shù)后恢復(fù)快， 短期復(fù)發(fā)率低， 但仍然存在并發(fā)癥， 常見的即時術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后病率、尿潴留、尿道感染和血腫等， 本研究中患者未出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血， 但仍提示由于盆腔血管及神經(jīng)豐富， 如術(shù)中操作不夠精細(xì)， 仍有誤傷血管和神經(jīng)的可能， 從而造成嚴(yán)重的后果， 如出血較多無法控制， 可通過栓塞血管等方式止血， 如仍無法控制出血， 則需開腹在直視下行止血治療， 對患者的損傷極大。故在臨床工作中應(yīng)充分掌握盆腔的解剖特性， 2例患者出現(xiàn)術(shù)后腰骶部疼痛， Feiner等[3]報道發(fā)現(xiàn)盆底重建手術(shù)后盆腔疼痛的發(fā)生率為2%。原因可能為損傷了穿經(jīng)骶棘韌帶的小神經(jīng)。

在術(shù)后的隨訪中， 發(fā)現(xiàn)了一些其他的并發(fā)癥并包括網(wǎng)片裸露、出血、陰道分泌物增多、疼痛、局部肉芽形成。其中網(wǎng)片裸露是合成網(wǎng)片最常見的并發(fā)癥， 發(fā)病率約為1.63%～12.5%[4， 5]。補(bǔ)片盆底重建術(shù)其他的術(shù)后并發(fā)癥包括：網(wǎng)片攣縮， 陰道粘連， 新發(fā)的尿失禁、感染和排空障礙等。本研究中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥， 可能與樣本量較少， 隨訪時間較短有關(guān)， 并發(fā)癥的遠(yuǎn)期發(fā)病率評估需要大樣本及長期隨訪。

Avaulta前盆腔懸吊系統(tǒng)是一種聚丙烯網(wǎng)片， 面積37.0 cm2， 較以往的Prolift網(wǎng)片面積有明顯縮小， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面是否有減少， 需長期隨訪。

總之， POP是老年女性的常見病及多發(fā)病， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Avaulta前盆腔懸吊術(shù)在短期療效確切， 手術(shù)簡便， 復(fù)發(fā)率低， 但存在一定的并發(fā)癥， 且術(shù)后長期的療效及并發(fā)癥情況仍需進(jìn)一步的臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Hendrix SL， Clark A， Nygaard I， et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative： gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol， 2002， 186（6）：1160-1166.

[2] 孫秀麗， 王曉迪， 牟田， 等. Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)的臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2012， 13（2）： 88-91.

[3] Feiner B， Maher C. Vaginal mesh contraction： definition， clinical presentation， and management. Obstet Gynecol， 2010， 115（2 Pt 1）： 325-330.

[4] Young SB， Daman JJ， Bony LG. Vagianl paravaginal repair： one year outcomes. Am J Obstet Gynecol， 2001， 185（6）：1360-1367.

[5] Shull BL， Benn SJ， Kuehl TJ. Surgical management of prolapse of the anterior vaginal segment： an analysis of support defects， operative morbidity， and anatomic outcome. Am J Obstet Gynecol， 1994， 171（6）：1429-1436.

[收稿日期：2015-11-24]