醫(yī)保查房制度在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用探索
——以浙江省安吉市人民醫(yī)院為例

胥 琳

（浙江省安吉市人民醫(yī)院 安吉 313300）

醫(yī)保查房制度在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用探索
——以浙江省安吉市人民醫(yī)院為例

胥 琳

（浙江省安吉市人民醫(yī)院 安吉 313300）

浙江省安吉市人民醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)保查房制度，對創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長發(fā)揮了促進(jìn)作用，適應(yīng)癥范圍用藥符合率、合理檢查符合率等六項(xiàng)指標(biāo)，由查房制度實(shí)施前的最高55%，上升到實(shí)施月查房的90%以上，收到合理檢查、合理用藥、合理治療的效果。

醫(yī)保查房；融入臨床；六項(xiàng)指標(biāo)；管理創(chuàng)新

定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理部門承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)保的日常管理、監(jiān)督、考核職能，其宗旨是將政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策貫徹落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率效益，保障參保群眾享受物有所值的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)院也能通過醫(yī)保服務(wù)得以可持續(xù)發(fā)展。浙江省安吉市人民醫(yī)院醫(yī)?？苿?chuàng)建的醫(yī)保查房制度，為醫(yī)院醫(yī)保管理走進(jìn)臨床、融入臨床，促進(jìn)醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)探索了思路，收到了合理檢查、合理用藥、合理治療的效果。

1 醫(yī)保查房制度概況

2013年3月16日，在安吉人民醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組會議上，醫(yī)院醫(yī)?？铺岢鰧?shí)行醫(yī)保日查房制度，即在加強(qiáng)日常管理的基礎(chǔ)上，每年對每個病區(qū)開展一次專項(xiàng)醫(yī)保日查房活動。查房人員與醫(yī)生及病人進(jìn)行面對面溝通，聽取雙方的意見和建議，共同探討醫(yī)保政策如何落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共贏。 日查房的具體內(nèi)容是醫(yī)患保共同關(guān)心的六大核心指標(biāo)：（1）適應(yīng)癥范圍用藥符合率；（2）自費(fèi)用藥符合率；（3）I類切口抗菌素使用符合率；（4）病歷書寫完善和規(guī)范性率；（5）合理檢查符合率；（6）向參?；颊咴\療告知簽字率。

醫(yī)?？频慕ㄗh連同六項(xiàng)指標(biāo)得到了醫(yī)院醫(yī)保管理小組的一致肯定和大力支持。

為擴(kuò)大效果，深度介入醫(yī)療服務(wù)，在總結(jié)日查房實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從2014年起，又先后實(shí)施了周查房、月查房制度，即對各個病區(qū)開展為期一周、一月的持續(xù)查房活動，查房的力度逐步加大；查房的內(nèi)容仍是六項(xiàng)核心指標(biāo)。

2 查房流程及可行性分析

2.1 醫(yī)保日查房

2.1.1 查房流程。由醫(yī)?？崎L帶隊(duì)，一名專職醫(yī)保管理員、兩名病區(qū)兼職醫(yī)保管理員（臨床醫(yī)生），參加為期一天的醫(yī)保查房。首先參加科室早會，簡單介紹查房的方式和檢查的六大指標(biāo)及目的；跟隨病區(qū)一個醫(yī)療組對該醫(yī)療組的所有病人進(jìn)行全診療查房，聽取該醫(yī)療組長對病人的病史介紹及用藥、檢查、治療過程分析。發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)保用藥及不合理檢查的問題，隨即要求醫(yī)療組長予以及時(shí)調(diào)整。

2.1.2 指標(biāo)比較。以骨一科為例：與2012年未開展日查房相比，2013年開展日查房后六項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)符合率均有上升。上升幅度最小的為自費(fèi)用藥符合率、病歷書寫完善和規(guī)范率，均上升5%，上升幅度最大的是診療告知率，為15%。日查房的作用得到初步顯現(xiàn)（見表1）。

2.1.3 可行性分析。由表1可見，雖然醫(yī)保日查房取得了初步效果，但六項(xiàng)指標(biāo)的符合率并不高，未能從根本上改變病區(qū)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，就連并不復(fù)雜的診療告知簽字率也僅為50%。加之無后續(xù)跟進(jìn)的措施，所以醫(yī)?？茖θ詹榉康男Ч⒉粷M意。

2.2 醫(yī)保周查房

2.2.1 查房流程。醫(yī)保周查房是在2013年日查房的基礎(chǔ)上，2014年對全院各個病區(qū)全部進(jìn)行跟科查房，時(shí)間調(diào)整為每個病區(qū)一個星期，歷時(shí)一年結(jié)束。查房人員仍以2013年日查房人員為主，同時(shí)改變方式方法，聯(lián)合多部門參與討論并反饋，制定了后續(xù)跟進(jìn)措施，并把同期相比的數(shù)字納入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)分析中。

查房人員周一早上七點(diǎn)到達(dá)病區(qū)，參加科室早會，現(xiàn)場解決醫(yī)保操作中的疑難問題。周一至周三跟隨病區(qū)醫(yī)生對兩個醫(yī)療組的每個病人進(jìn)行查房，聽取醫(yī)療組長對病人的病史情況介紹和用藥分析，并實(shí)地查看病人的診療狀況與病歷中病史的描述是否相符。周四匯總所有病歷，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室、院感科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人對查處的內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評并形成書面報(bào)告。周五上午由醫(yī)?？茖Ｂ氠t(yī)保管理員對科室醫(yī)保管理員、物價(jià)員進(jìn)行醫(yī)保政策和物價(jià)收費(fèi)政策的現(xiàn)場培訓(xùn)。周五下午，五大職能部門負(fù)責(zé)人召開現(xiàn)場反饋會，要求病區(qū)科主任、病區(qū)醫(yī)保管理員、物價(jià)管理員、醫(yī)療組長、護(hù)士長必須參加。反饋會上，各職能部門主任分別就醫(yī)保查房的六大指標(biāo)進(jìn)行分析，并提出可行性建議。

表1 安吉市人民醫(yī)院醫(yī)保日查房六項(xiàng)指標(biāo)變化情況

表2 安吉市人民醫(yī)院醫(yī)保周查房六項(xiàng)指標(biāo)變化情況

醫(yī)保周查房對各個病區(qū)分批、分階段進(jìn)行，每一個階段共查四個病區(qū)，階段結(jié)束后由醫(yī)?？崎L組織召開醫(yī)院醫(yī)保管理小組會議，對部分抗菌素、適應(yīng)癥范圍用藥、各種檢查進(jìn)行討論，進(jìn)一步明確規(guī)范化管理措施，并以會議紀(jì)要形式下發(fā)到各科，要求參照執(zhí)行。同時(shí)，給予被查科室一周的整改時(shí)間，一周后再對查房的六大指標(biāo)進(jìn)行跟進(jìn)，即進(jìn)行“回頭看”病歷檢查。“回頭看”病歷中如仍有超適應(yīng)癥范圍用藥、I類切口抗菌素使用不符合標(biāo)準(zhǔn)，均按200元一份在季度績效獎金中扣除，其余四項(xiàng)指標(biāo)均書面告知并要求科室醫(yī)保專管員督促整改；整改情況由病區(qū)兼職醫(yī)保管理員向醫(yī)?？茀R報(bào)。

2.2.2 指標(biāo)比較。以骨一科為例：與2013年開展的日查房相比，2014年實(shí)施的周查房取得明顯效果，六項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的符合率在2013年日查房的基礎(chǔ)上均大幅上升，其中有四項(xiàng)指標(biāo)的符合率達(dá)到80%以上（見表2）。

2.2.3 可行性分析。醫(yī)保周查房在選擇參與人員中注重對口專業(yè)的知識結(jié)構(gòu)，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室、院感科、護(hù)理部共同參與點(diǎn)評，并有后續(xù)的跟進(jìn)方案和方法。對已完成查房的環(huán)節(jié)進(jìn)行PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并及時(shí)召開醫(yī)保管理小組會議，對查房內(nèi)容進(jìn)行明確和規(guī)范。從查房前與查房后的各項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)來看，采取周查房的方式效果顯著，六大指標(biāo)不符合率得到明顯的改善，在規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為方面發(fā)揮了有效的促進(jìn)作用。

2.3 醫(yī)保月查房

隨著當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)實(shí)施陽光醫(yī)保智能審核、三大目錄通過計(jì)算機(jī)自動設(shè)定規(guī)則等管理監(jiān)控手段的創(chuàng)新，對醫(yī)院實(shí)施了大額拒付款，也加大了對臨床醫(yī)生的扣款額度。為此，醫(yī)?？聘鶕?jù)2014年全年的陽光醫(yī)保智能審核扣款率、藥品比例、高值耗材比例等情況，同時(shí)參照其他省份對輔助用藥的劃分，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室，對本院部分輔助用藥進(jìn)行了科室和范圍的界定，確定了免查科室及重點(diǎn)跟蹤監(jiān)督科室，于2015年開展了力度更大的“醫(yī)保月查房”。

2.3.1 醫(yī)保月查房流程。查房人員仍和2014年周查房一樣，但時(shí)間調(diào)整為每個病區(qū)一個月，全程監(jiān)控該病區(qū)一個月所有住院病人每日用藥的合理性。最后比較2014和2015年兩組查房方式的指標(biāo)效應(yīng)。

在這一個月中，查房人員均參加科室早會，現(xiàn)場解決并處理醫(yī)保操作中的疑難問題；在查房過程中聽取醫(yī)療組長對病人的病史情況介紹和用藥分析，并實(shí)地查看病人的診療狀況與病歷中病史的描述相符情況，對違反醫(yī)保政策的用藥和檢查隨即向醫(yī)療組長提出建議。與2014年醫(yī)保周查房不同的是，對病區(qū)拒不調(diào)整用藥的病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室、院感科、護(hù)理部會同協(xié)查討論后，在次月初由醫(yī)?？普硖峤坏教幏近c(diǎn)評小組。由點(diǎn)評小組的專家公開、公正地根椐六大指標(biāo)及輔助用藥的界定范圍再次進(jìn)行審核。根據(jù)處方點(diǎn)評制度，專家認(rèn)為該病歷用藥等各項(xiàng)指標(biāo)不合理的均在表中打“√”，每份病歷的“√”超過半數(shù)以上的即為扣款病歷。此點(diǎn)評結(jié)果一式二份書面形式發(fā)到病區(qū)，其中一份由科主任簽字、醫(yī)?？剖栈卮鏅n。同時(shí)醫(yī)?？茖?shí)施“醫(yī)保查房回頭看”行動，監(jiān)督落實(shí)整改結(jié)果。 最后以PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)完成月查房。

表3 安吉市人民醫(yī)院醫(yī)保月查房六項(xiàng)指標(biāo)變化情況

2.3.2 指標(biāo)比較。以骨一科為例：通過醫(yī)保月查房，六項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)均達(dá)到90%以上，取得了比較理想的查房效果（見表3）。

2.3.3 可行性分析。（1）醫(yī)保月查房在明確醫(yī)保查房目的的基礎(chǔ)上，完善了醫(yī)院醫(yī)保管理的運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)新了醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)控新方法，以滲透性的管理控制醫(yī)保病人不合理的費(fèi)用支出，各項(xiàng)指標(biāo)和輔助用藥合理性均達(dá)到了醫(yī)保和醫(yī)院所要求的可控范圍。對臨床上的合理用藥 、合理檢查發(fā)揮了巨大的促進(jìn)作用。（2）根據(jù)上一年各科執(zhí)行情況，確定免查科室及重點(diǎn)跟蹤監(jiān)督科室。對違規(guī)病歷提交醫(yī)院處方點(diǎn)評小組，經(jīng)過處方點(diǎn)評小組的專家點(diǎn)評，透明、公正、權(quán)威，執(zhí)行獎懲更具說服力。（3）根據(jù)醫(yī)保政策完善醫(yī)保病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合衛(wèi)生部門印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，形成了高質(zhì)量的醫(yī)保病歷。（4）健全了科室醫(yī)保管理體制，完善醫(yī)保病人的告知權(quán)益，形成院級——醫(yī)?？啤剖胰壒芾眢w系。

3 體會

實(shí)施醫(yī)保查房近4年來，經(jīng)歷了認(rèn)識——實(shí)踐——再認(rèn)識——再實(shí)踐的不斷完善過程。實(shí)踐證明，醫(yī)保查房對創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要現(xiàn)實(shí)意義。要把這項(xiàng)創(chuàng)新性的管理工作切實(shí)做好，需把握以下幾方面的要點(diǎn)。

3.1 創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化管理力度

醫(yī)保查房并設(shè)定評價(jià)指標(biāo)，是醫(yī)院醫(yī)保管理制度的創(chuàng)新；從日查房到周查房，再到月查房，是一個工作力度不斷加大的過程。安吉市人民醫(yī)院的六項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)之所以從2012年的最高55%，上升到現(xiàn)在的90%以上，其決定因素就是實(shí)施了醫(yī)保查房這項(xiàng)創(chuàng)新之舉，且查房力度不斷強(qiáng)化。六項(xiàng)指標(biāo)的變化提示我們，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理用藥、合理醫(yī)療方面大有作為。但需要創(chuàng)新管理機(jī)制和手段，將醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，走進(jìn)臨床，融入臨床。安吉市人民醫(yī)院的醫(yī)保管理得到當(dāng)?shù)厣绫＞旨吧鐣鹘绲某浞挚隙ê透叨日J(rèn)可，就是將醫(yī)保管理融入臨床，結(jié)合臨床實(shí)際創(chuàng)新，不斷強(qiáng)化管理的結(jié)果。

3.2 樹立全局觀念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共贏

作為醫(yī)院的醫(yī)保管理部門，要有“一手托三家”的全局意識，致力于醫(yī)患保共贏。特別是在國家實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的情況下，首先想到如何執(zhí)行，而不是埋怨，多在醫(yī)院醫(yī)保管理上下功夫，在堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)保政策的同時(shí)，讓醫(yī)院獲得發(fā)展。安吉市人民醫(yī)院的醫(yī)保管理實(shí)踐表明，院端在合理檢查、合理用藥、合理醫(yī)療方面，大有空間和潛力，能夠做得更好。

3.3 營造全員管理氛圍，形成合力

醫(yī)院醫(yī)保管理涉及到醫(yī)院多部門、多環(huán)節(jié)，作為醫(yī)院的醫(yī)保管理部門，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保管理的龍頭作用，與醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、臨床藥師、臨床醫(yī)師攜手合作，提升醫(yī)保管理的內(nèi)涵，即加強(qiáng)對醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)控，與處方點(diǎn)評相結(jié)合，建立全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系。調(diào)動科室、病區(qū)的積極性，在創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)督管理方式和監(jiān)控手段的過程中，激勵各病區(qū)的兼職醫(yī)保管理員積極發(fā)揮作用，構(gòu)建醫(yī)院學(xué)習(xí)型醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，促使醫(yī)保管理責(zé)任落實(shí)到臨床每一個人。

3.4 堅(jiān)持公開公正透明的指標(biāo)評價(jià)原則

醫(yī)保的六項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)，內(nèi)容公開，過程公開，評價(jià)結(jié)果客觀公正，減少了人為因素的干擾，確保了醫(yī)保指標(biāo)點(diǎn)評工作的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，而且及時(shí)通報(bào)點(diǎn)評結(jié)果、統(tǒng)計(jì)分析存在的問題，幫助科室整改和提出解決方案。兌現(xiàn)獎懲措施，做到獎罰分明，讓醫(yī)保管理深入臨床的同時(shí)也贏得了臨床科室和醫(yī)務(wù)工作者的尊重和支持。

[1]基本醫(yī)保保大病的實(shí)證分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，59（8）：51-53.

[2]李成志，段光峰、李建梅，姚紅.關(guān)于部分特殊藥品醫(yī)保使用管理辦法的研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，67（4）：9-12.

[3]總額控制下醫(yī)院管理方略探索[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，65（2）：46-47.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

為明確職責(zé)，確保醫(yī)保查房落到實(shí)處，醫(yī)院成立醫(yī)保管理小組。醫(yī)保辦作為領(lǐng)導(dǎo)小組的主要責(zé)任科室，小組的成員還包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科、門診辦、監(jiān)察科、信息科等職能科室成員組成。根據(jù)各職能部門的特點(diǎn)和權(quán)限，分別制定相關(guān)工作職責(zé)，形成醫(yī)保工作齊抓共管、分工明確、各司其職的管理局面。

醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際情況，確定查房計(jì)劃。對醫(yī)保費(fèi)用超支多及管理不到位的病區(qū)，有針對性地先進(jìn)行醫(yī)保查房，突出重點(diǎn)。每次查房前，醫(yī)保辦先抽取所查病區(qū)出院和在院醫(yī)?；颊卟v各3至5份，通知醫(yī)務(wù)處、藥劑科查看病歷，要求其他相關(guān)職能科室做好必要的準(zhǔn)備工作。查房時(shí)，由醫(yī)務(wù)處、藥劑科對檢查的病例進(jìn)行點(diǎn)評，指出病歷書寫、三級查房、醫(yī)患溝通、藥物使用等方面存在的問題；醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科及信息科等通過對所查病區(qū)的工作量、醫(yī)療收入及構(gòu)成情況進(jìn)行分析，指出醫(yī)保費(fèi)用超支的主要因素及醫(yī)保管理中的薄弱環(huán)節(jié)；護(hù)理部、監(jiān)察科通過對醫(yī)保患者在床在位的管理、一日清單發(fā)放等情況的檢查，以及藥品使用的監(jiān)控，規(guī)范病區(qū)做好醫(yī)保政策宣傳和患者的解釋工作，落實(shí)醫(yī)保管理制度。對于醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的問題與建議，病區(qū)科主任、護(hù)士長要認(rèn)真反思，積極配合，制定出更合理、有效的管理措施。最后，由分管院長對查房進(jìn)行講評，找出醫(yī)保管理中個性和共性的問題，推動和促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理。

查房結(jié)束后，由醫(yī)保辦詳細(xì)記錄在查房過程中各職能科室指出及發(fā)現(xiàn)的問題。對查實(shí)的不合理用藥病例，首次告誡，警告后無改進(jìn)的，2次以上按照“責(zé)任到科、處理到人”的責(zé)任追究制原則，與科室和個人的考核掛鉤。對重大違規(guī)事項(xiàng)，提交院長辦公會決定處理意見，直至停止本人處方權(quán)。

——摘自過皓《無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)保查房工作的實(shí)踐與體會》（《中國醫(yī)藥指南》）

The Role of Medical Insurance Ward Rounds in Hospital Medical Insurance Management——the Practice in Anji People’s Hospital

Xu Lin ( Zhejiang Anji People’s Hospital, Anji 313300)

The implementation of medical insurance ward rounds in Zhejiang Anji People’s Hospital has played role in promoting the innovative management of hospital medical insurance, regulating physician medical service behaviors, and controlling unreasonable medical expenses growth. The match-rate of indication range drug using, the match-rate of reasonable examinations and other four indexes have be increased from the highest 55% before the initiation of ward rounds regulation to over 90%, achieving the goal of reasonable check, reasonable medication, and reasonable treatment.

medical insurance ward round, integrated to clinical practice, six indexes, management innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.012

2016-10-15

胥琳，安吉市人民醫(yī)院醫(yī)?？浦魅?，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用管理。