羊膜在眼科方面的應(yīng)用

李蕓

摘 要 羊膜是胎盤膜的內(nèi)層組織，1910年羊膜首次應(yīng)用于皮膚移植，此后羊膜被嘗試應(yīng)用于泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、大腦等一些外科手術(shù)中。長期發(fā)展中已經(jīng)證實羊膜在眼科移植方面的有效性，其功能主要體現(xiàn)在能夠有效降低炎癥反應(yīng)和瘢痕形成，促進(jìn)上皮化以及創(chuàng)傷愈合等，因此羊膜常被用來治療諸如神經(jīng)性潰瘍、持續(xù)性角膜上皮缺損，細(xì)菌性角膜炎、帶狀角膜病變、大皰性角膜病變、以及化學(xué)損傷等眼部疾病。

關(guān)鍵詞 羊膜 眼科 促上皮化 抗炎性

中圖分類號：R77 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1940年，Rotth開創(chuàng)了羊膜在臨床應(yīng)用方面應(yīng)用的先例，但由于胎膜組織中含有大量的異體抗原，術(shù)后不可避免地出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。近年來，人們不斷改進(jìn)對羊膜的處理保存方法，去掉含抗原的上皮層，僅含有基底膜和致密層，在眼科，尤其是眼表的治療起到非常重要的作用。

1促進(jìn)上皮化

羊膜作為基底膜能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移，增強基底上皮細(xì)胞的黏附，促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化以及防止上皮細(xì)胞的凋亡，并且還可以提高角膜的敏感度和淚膜的穩(wěn)定性。當(dāng)羊膜作為角膜上皮細(xì)胞生長的基底膜時，能夠為其提供良好的生長環(huán)境，羊膜中含有的層粘連蛋白成分，能夠加速上皮細(xì)胞的黏附和遷移。Koizumi（2000）等研究證明低溫冷凍保存的羊膜中含有上皮生長因子（EGF），肝細(xì)胞生長因子（HGF），角膜細(xì)胞生長因子（KGF），這些生長因子的存在可能與羊膜促上皮化的機制息息相關(guān)。所以羊膜可以作為臨時的遮蓋瓣貼附在角膜表面，通過眼淚的濕潤，促進(jìn)角膜上皮化的形成。

2抑制細(xì)胞纖維化

細(xì)胞的纖維化是疤痕形成的過程中由轉(zhuǎn)化生長因子（TGF- ）介導(dǎo)的自然過程，羊膜可以抑制TGF- 受體的表達(dá)從而減少細(xì)胞的纖維化。Tseng等將胰酶處理后無上皮細(xì)胞層的羊膜貼附在兔角膜的表面然后發(fā)現(xiàn)羊膜可以抑制角膜基質(zhì)細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化。已有研究表明羊膜可以抑制角膜、結(jié)膜、以及翼狀胬肉中TGF- 信號的傳導(dǎo)，從而抑制纖維母細(xì)胞的生成，進(jìn)而減少疤痕形成。

3抑制炎癥反應(yīng)以及新生血管的生成

羊膜已經(jīng)被證實能夠有效的治療急性角膜潰瘍，羊膜抗炎癥反應(yīng)的主要機理目前還不清楚，有研究者認(rèn)為可能是因為羊膜可以作為屏障減少炎癥細(xì)胞的侵入，當(dāng)羊膜貼附在機體傷口表面，可以誘陷T淋巴細(xì)胞。另外，羊膜中也分離出一些其他的抗炎癥因子諸如金屬蛋白酶的組織抑制劑（TIMP s-1，2，3，4），白介素-10（IL-10），白介素-1（IL-1）受體拮抗劑、內(nèi)皮抑制素等這些可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖、血管生成、以及腫瘤生長的物質(zhì)。這些蛋白酶抑制劑的存在可能能夠加速傷口愈合。羊膜還可以抑制IL-1 和IL-1 兩種強有效的促炎癥因子，從而抵抗由此引起的角膜溶解。另外，血小管反應(yīng)蛋白-1，一種抗新生血管生成因子，能夠被羊膜的上皮層細(xì)胞分泌，因此羊膜可以抵抗新生血管的生成，廣泛應(yīng)用于眼表重建。

4無免疫原性

研究者最初認(rèn)為羊膜上皮層細(xì)胞不表達(dá)白細(xì)胞抗原-A，白細(xì)胞抗原-B，白細(xì)胞抗原-DR（HLA-A，B，DR）。但隨后一系列的研究表明，羊膜上皮層細(xì)胞、間葉細(xì)胞以及纖維母細(xì)胞均可以表達(dá)白細(xì)胞Ia型抗原分子 （HLA-A，B， C， DR）以及白細(xì)胞Ib型抗原分子 （HLA-G， E），但是在羊膜中沒有檢測到HLA II型抗原分子的表達(dá)。干擾素 （INF ）以及其它免疫因子已經(jīng)被證實在羊膜中的存在，研究者猜測可能是因為羊膜上皮層中活性細(xì)胞的存在誘導(dǎo)了免疫反應(yīng)。有研究表明，新鮮羊膜移植會由于HLA-I 抗原的存在引起輕微的免疫排斥，但冷藏保存后的羊膜進(jìn)行移植不會引起免疫反應(yīng)，這可能是因為冷凍處理使羊膜上皮層細(xì)胞失去了活性，將去上皮層羊膜同干細(xì)胞同時移植可以抑制T淋巴細(xì)胞的活性，這些結(jié)果表明去上皮層羊膜的低免疫原性可以增強其移植的成功率。

5抗菌性和抗病毒性

羊膜由于其自身的抗菌性能夠降低傷口感染的風(fēng)險，當(dāng)羊膜黏附在傷口表面時能夠行使屏障功能抵抗細(xì)菌的滲透，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖。在干凈的外科手術(shù)創(chuàng)口處，羊膜基底膜中的膠原纖維具有一定的止血性能，能夠阻滯血腫塊的形成，減少細(xì)菌物質(zhì)的聚集從而降低手術(shù)傷口的感染。羊膜能夠緊緊地貼附在傷口表面，抑制傷口漿液的滲透也是其能夠抗菌的機理之一。傷口愈合期間，纖維蛋白絲的形成會促使羊膜膠原黏附傷口植床處的細(xì)菌同時刺激吞噬細(xì)胞的遷移。Kjaergaard等已經(jīng)證實絨毛膜和羊膜中在體外具有抵抗某些微生物的作用。但具體是羊膜中的哪些物質(zhì)具有抗菌性仍需要進(jìn)一步的研究證實。另外羊膜含有半胱氨酸蛋白酶抑制劑E，這是一種類似半胱氨酸蛋白酶抑制因子的物質(zhì)，能夠抵抗病毒物質(zhì)。

目前，對于羊膜移植的應(yīng)用和研究尚處于初始階段。羊膜在急性的眼部炎癥，如酸、堿、熱損傷，Stevens-Johnson綜合癥等方面會有較大的潛力；在眼表重建，例如角膜緣干細(xì)胞移植，非感染性角膜潰瘍等方面也會起到很大的作用。對于其抗感染的作用，應(yīng)進(jìn)一步研究，對羊膜移植的臨床效果和重要適應(yīng)癥也有待進(jìn)一步確定。