右歸丸治療腎陽(yáng)虛型慢性腎臟病2～3期的臨床療效研究*

劉育軍，俞　輝，姚衛(wèi)國(guó)，池楊峰，王云滿，王　浩，彭　文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上?！?00062）

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右歸丸治療腎陽(yáng)虛型慢性腎臟病2～3期的臨床療效研究*

劉育軍，俞輝，姚衛(wèi)國(guó)，池楊峰，王云滿，王浩，彭文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062）

摘要：[目的]觀察右歸丸治療腎陽(yáng)虛型慢性腎臟病2～3期的臨床療效。[方法]選取80例腎陽(yáng)虛型慢性腎臟病2～3期患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組（40例）予西醫(yī)一體化治療，治療組（40例）在西醫(yī)一體化治療的基礎(chǔ)上加用右歸丸，觀察兩組患者在治療前、治療后的血清肌酐（Scr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、24 h尿蛋白定量及中醫(yī)證候積分的變化情況，觀察周期為24周。[結(jié)果]在血清Scr、24 h尿蛋白定量、eGFR及中醫(yī)證候改善方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。[結(jié)論]右歸丸可有效改善腎陽(yáng)虛型慢性腎臟病2～3期患者的中醫(yī)證候積分及其腎功能，降低24 h尿蛋白定量，具有一定的腎臟保護(hù)作用，并且臨床運(yùn)用安全。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟?。荒I陽(yáng)虛證；右歸丸；臨床療效

流行病學(xué)研究表明，慢性腎臟?。–KD）已成為全球重要的的公共健康問(wèn)題。資料顯示，上海地區(qū)18歲以上人群中，CKD的發(fā)病率為10.8%，而知曉率只有8.2%[1]。CKD的特點(diǎn)為起病隱匿，呈持續(xù)性、不可逆性的發(fā)展，如不能早期診斷、及時(shí)干預(yù)，則進(jìn)入終末期腎功能衰竭狀態(tài)，只能依靠腎移植或透析來(lái)維持生命，并且生活質(zhì)量差、并發(fā)癥多，病死率高。目前西醫(yī)的治療方案為包括早期篩查、改善生活方式、改善營(yíng)養(yǎng)、降壓調(diào)脂、控制蛋白尿?yàn)橹鞯囊惑w化治療。中醫(yī)藥在延緩慢性腎臟病早中期進(jìn)入終末期方面具有一定的作用，結(jié)合本科近年來(lái)的研究，本次主要針對(duì)中醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虛的CKD 2～3期患者，在西醫(yī)一體化治療的同時(shí)加用中藥右歸丸，并取得了一定的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2014年12月期間就診于本院的門診及住院CKD 2～3期患者80例，中醫(yī)臨床辨證為腎陽(yáng)虛證，采用SAS9.0軟件隨機(jī)分為兩組。其中治療組40例，脫落1例，實(shí)際完成39例；對(duì)照組40例，脫落2例，實(shí)際完成38例。治療組男25例，女14例，年齡30～80歲，平均年齡（57.3±13.3）歲；對(duì)照組男22例，女16例，年齡23～80歲，平均年齡（62.6±13.4）歲。兩組性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年KDIGO制定的關(guān)于慢性腎臟病的定義[2]：蛋白尿和/或血尿≥3個(gè)月，或者病理檢查提示腎損害，表現(xiàn)為下列之一者：1）腎臟病理學(xué)異常。2）具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分或腎臟影像學(xué)檢查異常。其臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，見(jiàn)表1。

表1　慢性腎臟病臨床分期Tab. 1 Clinical stages of chronic renal failure

1.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]關(guān)于慢性腎功能不全腎陽(yáng)虛證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒怕冷、下肢水腫；次癥：小便清長(zhǎng)、神疲氣怯；舌苔脈象：舌胖大苔白，脈沉。

1.4入選標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)疾病包括慢性腎小球疾病、慢性腎小管疾病、慢性腎間質(zhì)疾??；處于CKD2～3期：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為30～89 mL/（min·1.73 m2）（根據(jù)MDRD公式計(jì)算）。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；合并有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、中樞、血液等系統(tǒng)疾病者；腎移植術(shù)后、精神病患者；急性腎功能衰竭患者；妊娠或哺乳期婦女；已知對(duì)所用藥物過(guò)敏者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者或3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；入組前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者。

2　方法

2.1一體化治療方法一體化治療方法：兩組患者均與低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（LPD）并輔以a酮酸，其中屬于CKD2期者，蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/（kg·d），屬于CKD3期者，蛋白質(zhì)攝入量為0.6 g/（kg·d），高生物效價(jià)蛋白＞50%。使用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和/或鈣離子拮抗劑（CCB）為主要藥物控制血壓，目標(biāo)血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）以下。使用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，使總膽固醇＜5.72 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＜3.64 mmol/L，甘油三酯＜2.26 mmol/L。

2.2治療組在西醫(yī)一體化治療基礎(chǔ)上加用右歸丸（河南省宛西制藥股份有限公司），每次1袋（9 g），每日2次。兩組隨訪周期為24周。

2.3觀察指標(biāo)兩組于治療前后分別測(cè)定血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量等指標(biāo)，估算腎小球率過(guò)濾，評(píng)估患者中醫(yī)證候評(píng)分。

2.4統(tǒng)計(jì)方法采用DAS 3.2.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料兩組比較用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；治療前后差值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

見(jiàn)表2-8。

表2　兩組中醫(yī)證候評(píng)分治療前后比較（±s）Tab. 2 Comparison of TCM syndrome score before and after treatment of two groups（±s）　分

表2　兩組中醫(yī)證候評(píng)分治療前后比較（±s）Tab. 2 Comparison of TCM syndrome score before and after treatment of two groups（±s）　分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別　例數(shù)　治療前　治療后治療組　39　13.410±2.245　 7.487±2.316*#對(duì)照組　38　12.526±2.533　 8.500±1.782*

表3　兩組治療前后血肌酐變化情況及比較（±s）Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after treatment of two groups μmol/L

表3　兩組治療前后血肌酐變化情況及比較（±s）Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after treatment of two groups μmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別　例數(shù)　治療前　治療后治療組　39　 132.513±26.710　 123.333±25.360*#對(duì)照組　38　 137.474±28.700　 143.868±25.847*

表4　兩組治療前后eGFR變化情況及比較（±s）Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）mL/（min·1.73 m2）

表4　兩組治療前后eGFR變化情況及比較（±s）Tab.4 Comparison of eGFR before and after treatment of two groups（±s）mL/（min·1.73 m2）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別　例數(shù)　治療前　治療后治療組　39　 46.164±12.646　50.426±14.510*#對(duì)照組　38　 43.587±12.986　40.376±10.033*

表5　兩組治療前后24 h尿蛋白定量變化情況及比較（±s）Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）g/24 h

表5　兩組治療前后24 h尿蛋白定量變化情況及比較（±s）Tab.5 Comparison of 24 h urine protein quantitation before and after treatment of two groups（±s）g/24 h

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別　例數(shù)　治療前　治療后治療組　39　1.204±0.543　0.804±0.419*#對(duì)照組　38　0.952±0.710　0.872±0.700*

表6　兩組治療前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞比較（±s）Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

表6　兩組治療前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞比較（±s）Tab.6 Comparison of WBC and RBC before and after treatment of two groups（±s）

注：與治療前比較：*P＞0.05。

組別　例數(shù)　時(shí)間　白細(xì)胞（×109/L）　紅細(xì)胞（×1012/L）治療組　32　治療前　6.922±2.063　 4.251±0.731治療后　6.625±1.554*　 4.318±0.705*對(duì)照組　28　治療前　6.532±1.534　 4.075±0.577治療后　6.821±1.473*　 4.134±0.530*

表7　兩組治療前后血紅蛋白、血小板比較（±s）Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

表7　兩組治療前后血紅蛋白、血小板比較（±s）Tab.7 Comparison of hemoglobin and platelet before and after treatment of two groups（±s）

注：與治療前比較：*P＞0.05。

組別　例數(shù)　時(shí)間　血紅蛋白（g/L）　血小板（×109/L）治療組　32　治療前　128.297±17.045　 178.486±39.861治療后　131.063±18.399*　 180.344±45.867*對(duì)照組　28　治療前　124.486±19.301　 208.081±55.446治療后　125.107±15.640*　 197.679±55.948*

表8　兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶比較（±s）Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）U/L

表8　兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶比較（±s）Tab.8 Comparison of ALT and AST before and after treatment of two groups（±s）U/L

注：與治療前比較：*P＞0.05。

組別　例數(shù)　谷丙轉(zhuǎn)氨酶　谷草轉(zhuǎn)氨酶治療組　33　治療前　13.229±5.862　 16.943±7.037治療后　14.879±5.073*　 16.909±6.588*對(duì)照組　28　治療前　16.647±9.211　 19.853±8.191治療后　14.679±7.698*　 17.393±7.455*

4　討論

中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，為“先天之本”，五臟六腑皆得腎精的濡養(yǎng)，司人體生長(zhǎng)發(fā)育之權(quán)，其中腎臟陽(yáng)氣的盛衰至為關(guān)鍵，其充沛方能維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)。王若溪等[5]認(rèn)為腎陽(yáng)衰敗，命門火衰是腎病水腫、蛋白尿等癥狀發(fā)生的重要原因，當(dāng)在溫陽(yáng)補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上辨證施治。腎陽(yáng)虛證是慢性腎功能不全常見(jiàn)的臨床證型，由于腎陽(yáng)虧虛，失于溫煦，表現(xiàn)為一派虛寒證候，最常見(jiàn)腰膝酸冷、四肢不溫、夜尿頻多、舌淡苔白、脈沉細(xì)無(wú)力等癥。慢性腎功能衰竭病機(jī)以腎陽(yáng)虛為主，腎陽(yáng)不足則腎的氣化功能減退，臨床表現(xiàn)為小便清長(zhǎng)或夜尿頻多，尿滲透壓降低等尿液濃縮功能障礙，其為早期腎功能減退的顯著特征。

右歸丸始載于《景岳全書》，是明代醫(yī)學(xué)家張介賓根據(jù)陰陽(yáng)互濟(jì)、陰陽(yáng)互根理論創(chuàng)制的溫陽(yáng)名方，為后世醫(yī)家推崇備至，他認(rèn)為“生殺之權(quán)，皆由陽(yáng)氣”，“人之大寶只此一息真陽(yáng)”，故陽(yáng)氣對(duì)于人體至關(guān)重要。右歸丸以“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)”為制方的基礎(chǔ)，以“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”為制方理論，在肉桂、附子、鹿角膠辛溫助陽(yáng)之外佐以熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸以大補(bǔ)陰精，使溫陽(yáng)不傷陰，補(bǔ)陰而不滋膩，且陰陽(yáng)相濟(jì)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益髓。

諸多學(xué)者從多個(gè)角度證實(shí)其作用機(jī)制。從基因功能網(wǎng)絡(luò)角度，提示右歸丸治療腎陽(yáng)虛證的療效機(jī)制在于能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[6]，同時(shí)右歸丸能夠抑制腎臟Fas表達(dá)，促進(jìn)Bcl-2表達(dá)，在一定程度上抑制了腎小球細(xì)胞凋亡，從而改善腎小球病變程度[7]。通過(guò)上調(diào)腎臟水通道蛋白2的表達(dá)，糾正慢性腎功能衰竭，延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展[8]。于化新[9]在腺嘌呤致腎陽(yáng)虛型慢性腎功能衰竭動(dòng)物模型中觀察到，右歸丸可降低血清尿素氮及肌酐水平，減輕腎小球和腎間質(zhì)的病理?yè)p傷，提示右歸丸對(duì)慢性腎功能不全有很好的保護(hù)作用。

慢性腎臟病2～3期屬于慢性腎功能衰竭早中期，治療的關(guān)鍵在于保護(hù)腎功能，延緩其進(jìn)展至終末期腎功能衰竭。有研究證實(shí)在西醫(yī)一體化治療基礎(chǔ)上，佐以中醫(yī)藥辨證論治對(duì)慢性腎臟病的早期防治極為重要[10]。本研究表明，西醫(yī)一體化治療聯(lián)合右歸丸辨證論治腎陽(yáng)虛證CKD 2～3期，能有效改善中醫(yī)證候積分，降低血肌酐，減少尿蛋白水平，改善腎小球?yàn)V過(guò)功能，具有一定的腎臟保護(hù)作用。

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（本文編輯：滕曉東，馬英）

Clinical effect of Yougui pill on chronic kidney disease stage 2-3 with kidney Yang deficiency

LIU Yu-jun，YU Hui，YAO Wei-guo，CHI Yang-feng，WANG Yun-man，WANG Hao，PENG Wen
（Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China）

Abstract:[Objective] To observe clinical efficacy of Yougui pill on the patients with chronic kidney disease（CKD）stage 2-3 with kidney Yang deficiency type. [Methods] The 80 patients were randomly divided into therapyeutic group（40 cases）and Control group （40 cases）. Patients in therapyeutic group were given orally Yougui pill combined with integrated therapy，while patients in control group just only given integrated therapy. Before and after the treatment，serum creatinine，estimated glomerular filtration rate，24 h urine protein quantity and accumulate points of traditional Chinese medicine syndrome were measured. The observation period was 24 weeks.

[Results] Serum creatinine，24 h urine protein quantity in therapyeutic group were decreased significantly（P＜0.05），and estimated glomerular filtration rate in this group increased significantly（P＜0.05）. [Conclusion] Yougui pill has a certain degree protection to early kidney injury.

Key words:chronic kidney disease；kidney Yang deficiency syndrome；Yougui pill；clinical curative effect

收稿日期：（2015-11-28）

通訊作者：彭文，E-mail：wenpeng@aliyun.com。

*基金項(xiàng)目：上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？瀑Y助項(xiàng)目（ZK2012A34）。

作者簡(jiǎn)介：劉育軍（1973-），男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的臨床治療工作。

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.04.07

中圖分類號(hào)：R586.12

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1672-1519（2016）04-0217-03