173例頸部淋巴結(jié)結(jié)核外科治療效果的相關(guān)因素分析

王直 劉錦程 李軍孝 霍雪娥 許軍利 趙濤 崔淵博 陳其亮

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173例頸部淋巴結(jié)結(jié)核外科治療效果的相關(guān)因素分析

王直 劉錦程 李軍孝 霍雪娥 許軍利 趙濤 崔淵博 陳其亮

目的 對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者外科治療效果的影響因素進(jìn)行分析，為進(jìn)行的初步臨床分期提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年12月至2015年9月陜西省結(jié)核病防治院收治的173例經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核并進(jìn)行外科治療的患者，對(duì)患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病灶最大直徑、受累淋巴結(jié)范圍、是否并發(fā)糖尿病及是否為耐多藥等7項(xiàng)與并發(fā)癥發(fā)生情況相關(guān)的因素進(jìn)行分析，分別采用單因素分析及多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 173例患者中，29例患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。173例患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果顯示，女性(22.6%，19/84)、病灶最大直徑≥3 cm(20.0%，21/105)、淋巴結(jié)受累范圍≥2組(28.9%，22/76)、耐多藥患者(63.6%，7/11)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(χ2=4.013，P=0.045；χ2=5.815，P=0.016；χ2=14.422，P<0.001；Fisher確切概率法，P<0.001)；多因素logistic回歸結(jié)果顯示，病灶最大直徑≥3 cm(Waldχ2=4.178，OR=2.550，95%CI=1.021～7.434，P=0.031)、淋巴結(jié)受累范圍≥2組(Waldχ2=5.917，OR=2.987，95%CI=1.029～7.981，P=0.019)及耐多藥(Waldχ2=14.139，OR=8.917，95%CI=2.248～43.351，P=0.009)是影響頸部淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 術(shù)前病灶最大直徑、受累淋巴結(jié)范圍及耐多藥情況與頸部淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后外科治療效果相關(guān)，可作為臨床分期的依據(jù)。

結(jié)核，淋巴結(jié)； 結(jié)核，抗多種藥物性； 手術(shù)后并發(fā)癥； 治療結(jié)果

頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis, CTL)是肺外結(jié)核最常見的種類之一[1]，隨著近年來耐多藥(multidrug-resistant, MDR)結(jié)核病發(fā)病率的增多，CTL患者也在逐年增加。CTL可以并發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病，也可以獨(dú)立發(fā)病。盡管CTL不直接威脅患者生命，但由于治療前獲取明確的細(xì)菌學(xué)診斷和病理學(xué)診斷相對(duì)困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高，因此對(duì)CTL的診斷和治療仍存在很大爭議。目前，對(duì)這些患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的原因進(jìn)行分析的文獻(xiàn)較少，本研究擬對(duì)CTL患者外科治療效果的影響因素進(jìn)行分析，為降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，篩選影響患者預(yù)后的高危因素并進(jìn)行初步的臨床分期提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2012年12月至2015年9月在陜西省結(jié)核病防治院外科收治的所有經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)診斷為CTL，并進(jìn)行頸部淋巴結(jié)病灶清除或區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的初治患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)給予3～4周抗結(jié)核藥物治療后淋巴結(jié)未見明顯縮小或變大，或形成膿腫甚至破潰者；(2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢出結(jié)核分枝桿菌者；(3)有明顯的局部病灶壓迫癥狀者；(4)術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)及檢查結(jié)果說明可以耐受手術(shù)者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者共173例，年齡14～76歲，中位年齡30歲，其中44歲以下127例，44歲及以上46例；男89例，女84例；行病灶清除者122例，區(qū)域淋巴結(jié)清掃者51例；所有患者均未感染HIV及未服用過免疫抑制劑。173例患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病灶大小、受累淋巴結(jié)范圍、是否并發(fā)糖尿病，以及是否存在MDR均給予詳細(xì)記錄。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

(一)分組標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)分為青少年組(14～歲)和中老年組(≥44歲)[2]。BMI按照2013年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——成人體重判定(WS/T428-2013)》[3]，分為<24組(正常和過低組)及≥24組(超體質(zhì)量和肥胖組)。MDR情況根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，即至少對(duì)異煙肼和利福平都耐藥，分為MDR組和非MDR組。病灶大小以CT橫截面最大直徑來評(píng)估，根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為<3 cm 組及≥3 cm組。受累淋巴結(jié)范圍分為受累1個(gè)區(qū)域組及≥2個(gè)區(qū)域組，通過治療前CT和術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)定。

(二)圍手術(shù)期處理方法

術(shù)前常規(guī)給予一線抗結(jié)核藥物治療3～4周，已有破潰或巨大膿腫需要減壓者給予切開引流，膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢出MDR結(jié)核分枝桿菌者根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果使用二線抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果行常規(guī)抗結(jié)核藥物治療9～12個(gè)月，檢出MDR結(jié)核分枝桿菌者治療周期相應(yīng)延長。

(三)手術(shù)步驟

麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)肩部墊軟墊，頭偏向健側(cè)。常規(guī)消毒、鋪巾；取患側(cè)頸部順皮紋切口，依次切開皮膚及皮下組織，吸凈膿液，清除膿腔，以刮勺清理干酪樣壞死組織；根據(jù)病變范圍行病灶清除術(shù)或區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，完整切除腫大的病變淋巴結(jié)；探查無活動(dòng)性出血，以生理鹽水、異煙肼、過氧化氫及甲硝唑沖洗術(shù)野，清點(diǎn)器械紗布無誤，根據(jù)創(chuàng)面大小放置引流片或引流管。所有手術(shù)均由副高級(jí)及以上職稱的醫(yī)師完成；每位手術(shù)醫(yī)生均經(jīng)過嚴(yán)格的外科手術(shù)訓(xùn)練，具有豐富的CTL手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)均嚴(yán)格按照統(tǒng)一操作規(guī)范完成。

(四)療效評(píng)估

療效以術(shù)后早期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估，早期并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，其中包括感染性并發(fā)癥及損傷性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥主要為皮下膿腫形成，定義為切口持續(xù)有膿性滲出物，需要敞開引流或者滲出物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。損傷性并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及頸部功能障礙。重要血管損傷定義為頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈或鎖骨下血管等大血管的損傷；乳糜漏由胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管的損傷造成；頸部功能障礙包括喉返神經(jīng)及副神經(jīng)的損傷。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)以上癥狀之一即記錄為并發(fā)癥發(fā)生。所有患者從出院日起截止至研究起點(diǎn)隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，對(duì)隨訪期間患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行記錄?；颊逤T資料中的病灶測(cè)量和計(jì)算由2名中級(jí)及以上職稱醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行盲法測(cè)量，對(duì)有爭議的結(jié)果與第三位副高級(jí)職稱或以上醫(yī)務(wù)人員共同討論決定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。性別、年齡、BMI、病灶最大直徑、受累淋巴結(jié)范圍、并發(fā)糖尿病情況及是否為MDR等7項(xiàng)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的影響采用單因素分析和多因素logistic回歸分析，以術(shù)后并發(fā)癥作為因變量，以前進(jìn)法篩選變量，所有自變量均以二元分類進(jìn)行分析，變量賦值見表1，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 logistic回歸模型中分類變量的賦值情況

結(jié) 果

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，29例患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)，其中皮下膿腫形成16例，重要血管損傷4例，乳糜漏1例，頸部功能障礙5例，術(shù)后復(fù)發(fā)3例(其中2例為MDR患者)。單因素分析顯示，年齡、BMI及并發(fā)糖尿病與術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的發(fā)生無相關(guān)性(P>0.05)，女性、MDR的出現(xiàn)是術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而病灶最大直徑≥3 cm，術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的發(fā)生率高(P=0.016)，淋巴結(jié)受累范圍達(dá)到2組及以上，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高(P<0.001)(表2)。將7項(xiàng)因素納入多因素logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病灶最大直徑≥3 cm、淋巴結(jié)受累范圍達(dá)到2組及以上、MDR是CTL術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 173例患者外科手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的單因素分析

注 表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”； “-”表示采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

表3 173例患者外科手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的多因素logistic回歸分析

討 論

手術(shù)是治療CTL的重要手段，CTL常見的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥包括重要血管損傷、切口皮下膿腫形成、乳糜漏、頸部功能障礙及復(fù)發(fā)等。盡管徹底的淋巴結(jié)清掃及病灶清除術(shù)已經(jīng)在臨床工作中廣泛實(shí)施多年，技術(shù)成熟，但術(shù)中損傷重要的血管、神經(jīng)及淋巴管仍時(shí)有發(fā)生，術(shù)后切口皮下膿腫形成發(fā)生率仍不低[4-5]，亦有報(bào)道發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療CTL仍可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6]。因?yàn)轭i部腫大淋巴結(jié)往往與重要的血管和神經(jīng)緊密粘連，使徹底的淋巴結(jié)清掃變得非常困難。這些并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響外科治療效果，使患者承受更多的創(chuàng)傷，住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

較高的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率使得一些外科醫(yī)生開始采用較折中的治療手段，Alessi等[7]認(rèn)為，單純進(jìn)行穿刺吸凈膿液可以使CTL達(dá)到50%的治愈率。另有一些研究也認(rèn)為，進(jìn)行病灶刮除術(shù)可以使CTL的治愈率達(dá)到70%[8-9]。從結(jié)果來看，這些折中的手術(shù)方式效果并不理想，同樣不能降低外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

因此，哪些因素對(duì)外科治療效果產(chǎn)生明顯影響，成為本次研究的目的。在本研究中，筆者試圖尋找一些與外科治療效果相關(guān)的影響因素，希望通過對(duì)這些影響因素的分析和控制，達(dá)到預(yù)測(cè)CTL患者治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高療效的目的。繼而通過本階段的研究結(jié)果，篩選影響患者外科治療效果的高危因素，并探討進(jìn)行初步臨床分期的可行性。

因?yàn)镃TL患者在就診時(shí)淋巴結(jié)往往已融合甚至形成寒性膿腫，淋巴結(jié)形態(tài)已遭到嚴(yán)重破壞，手術(shù)中刮除術(shù)的使用也很難準(zhǔn)確計(jì)算淋巴結(jié)的數(shù)量。因此，像惡性腫瘤一樣測(cè)定淋巴結(jié)受累的個(gè)數(shù)可行性不大。因此，本研究參考惡性腫瘤分期的方法，采用測(cè)量病灶的最大直徑來計(jì)算病灶大小，并計(jì)算受累淋巴結(jié)區(qū)域的個(gè)數(shù)而不是淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)來估計(jì)病變范圍。同樣的，對(duì)結(jié)核病治療效果影響較大的MDR情況、糖尿病情況，以及確定對(duì)結(jié)核病和術(shù)后恢復(fù)有明確影響的BMI[10-11]、性別、年齡等資料也納入擬分析的因素。

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無顯著相關(guān)性。這可能是因?yàn)镃TL手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)人體各個(gè)臟器的負(fù)擔(dān)較輕，術(shù)后恢復(fù)也較快。因此，性別和年齡造成的體質(zhì)差異并不足以造成并發(fā)癥及復(fù)發(fā)發(fā)生率的差異。雖然已有許多文獻(xiàn)報(bào)道，BMI高可能是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在相關(guān)性，原因可能是頸部脂肪層相對(duì)于軀干部位較薄，對(duì)手術(shù)視野的影響和切口愈合的影響較小。雖然糖尿病已被證實(shí)與結(jié)核病治療效果不佳相關(guān)[12]，但本研究未能發(fā)現(xiàn)糖尿病與外科治療效果具有相關(guān)性，原因可能是淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，糖尿病對(duì)創(chuàng)面恢復(fù)的影響程度較小導(dǎo)致。但本研究納入的糖尿病患者例數(shù)較少，結(jié)論可能存在偏倚，筆者將在以后的研究中納入更多的患者證實(shí)結(jié)論。

通常認(rèn)為，CTL病灶越大，手術(shù)難度越大。在對(duì)頸部惡性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，病灶大小可能是影響疾病預(yù)后及復(fù)發(fā)的最強(qiáng)影響因素[13]。CTL的病變大小是否具有類似的影響作用，目前尚無具體的文獻(xiàn)報(bào)道。測(cè)量CT下病灶最大直徑的方法簡便易行，可重復(fù)性強(qiáng)，且已經(jīng)廣泛用于腫瘤的分期，因此，筆者采用這一方法評(píng)估病灶大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶大小與CTL術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)。筆者還分析了頸部淋巴結(jié)受累區(qū)域與CTL術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)這兩者之間同樣有顯著相關(guān)性，這一結(jié)果提示對(duì)CTL的外科治療應(yīng)該在疾病的早期進(jìn)行，病程越長，病灶越大，受累淋巴結(jié)區(qū)域越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。因此，早期診斷及發(fā)現(xiàn)CTL并及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，因此提高該病的預(yù)防及診斷顯得尤為重要，手術(shù)指征及時(shí)機(jī)的進(jìn)一步把握亦顯得重要。當(dāng)病變范圍較大，術(shù)中也應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，徹底清除病灶，最大程度避免術(shù)中、術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生。

已有充分研究證實(shí)，MDR的存在會(huì)顯著增加結(jié)核病治療的失敗率和復(fù)發(fā)率[14]。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，MDR與外科治療效果顯著相關(guān)，有2例復(fù)發(fā)患者均為MDR患者，此結(jié)果提示，MDR-CTL的治療需要結(jié)核內(nèi)科與結(jié)核外科綜合協(xié)作完成。

亦有報(bào)道認(rèn)為，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)可能是結(jié)核病外科治療療效的影響因素[15-16]。然而，相關(guān)文獻(xiàn)主要局限于骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療領(lǐng)域，并無明確證據(jù)證實(shí)CTL的外科療效與其相關(guān)。因此，本研究未納入這兩項(xiàng)因素進(jìn)行分析。

不同于惡性腫瘤，結(jié)核病特別是CTL暫時(shí)還沒有規(guī)范的疾病分期和分級(jí)，這使得外科醫(yī)生在診斷和治療不同類型及不同病期的CTL時(shí)，對(duì)其治療的預(yù)后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)較含糊，并沒有明確的依據(jù)。一些學(xué)者已經(jīng)開始進(jìn)行MDR肺結(jié)核的術(shù)前分期系統(tǒng)探索，并取得實(shí)用的臨床價(jià)值[17]。在后續(xù)的分析研究中，將繼續(xù)篩選影響CTL患者預(yù)后的高危因素，并進(jìn)行初步的臨床分期。

綜上所述，術(shù)前病灶大小、受累淋巴結(jié)區(qū)域及MDR與CTL外科治療效果顯著相關(guān)，可作為臨床分期的依據(jù)。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of relevant factors of surgical treatment results in 173 cervical tuberculous lymphadenitis patients

WANGZhi,LIUJin-cheng,LIJun-xiao,HUOXue-e,XUJun-li,ZHAOTao,CUIYuan-bo,CHENQi-liang.

DepartmentofSurgery,TuberculosisHospitalofShaanxiProvince,Xi’an710100,China

CHENQi-liang,Email:chenqiliang2012@126.com

Objective To analyze the relevant factors of surgical treatment results in patients with cervical tuberculous lymphadenitis and provide the basis for the preliminary clinical staging. Methods A total of 173 patents bacteriologically or pathologically diagnosed with cervical tuberculous lymphadenitis and then treated with surgery in our hospital from December, 2012 to Septemper, 2015 were retrospectively reviewed. Seven complication-related factors including age, sex, body mass index, lesion size, nodal involvement area, whether complicated with diabetes as well as the existence of multidrug-resistant were analyzed using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.P<0.05 was considered as statistically significant. Results Of the 173 patients, 29 suffered operation complications or recurring cervical tuberculous lymphadenitis. Univariate analysis showed that, female (22.6%, 19/84), lesion size ≥3 cm (20.0%, 21/105), lymph node involvement ≥2 groups (28.9%, 22/76) and multidrug-resistant positive (63.6%, 7/11) were associated with the incidence of postoperative complications (χ2=4.013,P=0.045;χ2=5.815,P=0.016;χ2=14.422,P<0.001; Fisher exact probability test,P<0.001). Multivariate logistic regression analysis showed that lesion size ≥3 cm (Waldχ2=4.178,OR=2.550, 95%CI=1.021-7.434,P=0.031), lymph node involvement ≥2 groups (Waldχ2=5.917,OR=2.987, 95%CI=1.029-7.981,P=0.019) and multidrug-resistant positive (Waldχ2=14.139,OR=8.917, 95%CI=2.248-43.351，P=0.009) were significantly correlated with the incidence of surgical treatment results. Conclusion Preoperative lesion size, nodal involvement area and multidrug-resistant are associated with incidence of surgical treatment results in cervical tuberculous lymphadenitis. This result can be used as the basis for clinical staging of cervical tuberculosis lymphadenitis.

Tuberculosis, lymph node; Tuberculosis, multidrug-resistant; Postoperative complications; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.009

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012k-16-12-05)

710100 西安，陜西省結(jié)核病防治院外科

陳其亮，Email：chenqiliang2012@126.com

2015-11-04)