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    膜性腎病免疫抑制治療的共識和分歧

    2016-05-14 01:36:02
    健康管理 2016年5期
    關鍵詞:霉酚酸環(huán)孢素克莫司

    特發(fā)性膜性腎?。↖MN)是成人腎病綜合征的常見病理類型之一,必須排除繼發(fā)性如自身免疫性疾病、感染、藥物、腫瘤等因素才能診斷。其發(fā)病率占腎活檢的9.8-14.3%。對IMN的自然病程的研究發(fā)現(xiàn),本病的自發(fā)緩解率約30%,持續(xù)蛋白尿、病情緩慢進展約30%、約40%進展至終末期腎病。

    由于IMN的預后差異大,對治療的敏感性不一、停藥的復發(fā)率高等因素,多年來腎科醫(yī)生對IMN的治療一直存在較多爭議和分歧,至今無公認的最佳治療方案。

    目前對于IMN何時開始治療及怎樣治療尚未達成共識,有的主張免疫抑制劑治療,有的傾向于保守治療。但多數(shù)學者認同根據(jù) IMN 進展的危險因素進行治療。IMN 進展的危險因素包括性別、年齡、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、發(fā)病時的腎功能情況等。

    治療選擇

    腎上腺皮質激素

    對應用腎上腺皮質激素治療的隨機對照研究的薈萃分析證實,皮質激素單藥治療對腎臟生存或蛋白尿緩解無效。但日本的一項大型回顧性分析卻發(fā)現(xiàn) 4 周的潑尼松治療對腎臟生存有益。這可能反映了種族對IMN自然病程或對治療反應的影響。

    皮質激素加細胞毒藥物

    在應用皮質激素同時應用細胞毒藥物治療6個月可以減少蛋白尿并延緩腎病進展。10年的隨訪資料證實,治療患者的腎臟生存為 92%,而未治療患者腎臟生存為60%。緩解(完全或部分)的可能性在治療患者為83%,而在未治療的患者中僅為38%。環(huán)磷酰胺的療效與苯丁酸氮芥相當,但環(huán)磷酰胺的不良反應要少于苯丁酸氮芥,應用細胞毒藥物治療在停藥后2-3年的復發(fā)率接近30-40%。

    霉酚酸酯

    霉酚酸酯的毒性較環(huán)磷酰胺小,是一種相對安全的選擇,但目前支持其有效性的證據(jù)仍較弱并且復發(fā)率高。2008年RCT研究結果顯示:與支持治療相比,單獨使用霉酚酸酯并不能提高IMN合并腎病綜合征的早期緩解率,降低蛋白尿也不明顯。

    環(huán)孢素

    進行的51例激素抵抗型IMN患者的單盲臨床研究(患者隨機使用環(huán)孢素或安慰劑)提供了環(huán)孢素有效性的I級證據(jù)。環(huán)孢素劑量3.5 mg/kg.d,分2次給藥,共26周;在隨后的4周內(nèi)逐漸減量至停用。所有患者均服用潑尼松0.15mg/kg.d共26周,在隨后的6周內(nèi)逐漸減量至停藥。

    26 周時,治療組 75% 的患者獲得緩解(完全或部分緩解),而在安慰劑組僅22%的患者獲得緩解(P<0.001)。在觀察期末(78 周),治療組39% 的患者持續(xù)緩解,而對照組13% 患者持續(xù)緩解(P<0.007)。2 組患者的腎功能在整個研究及隨訪期內(nèi)均無變化。

    Cattran等根據(jù)6個月以上的蛋白尿的嚴重程度對病例進行了分層,確定了IMN患者發(fā)展至慢性腎衰竭的危險因素:血肌酐正常、蛋白質持續(xù)<4g/d為低危患者;血肌酐正?;蚪咏#鞍踪|持續(xù)在4-8g/d為中?;颊撸谎◆惓:停ɑ颍┑鞍啄颉?g/d為高?;颊?。

    這種分層很大程度上避免了對很有可能自發(fā)緩解和(或)有穩(wěn)定的少量腎病范圍一下蛋白尿的患者進行治療。

    他克莫司

    2007年的RCT研究結果顯示:他克莫司能顯著提高IMN合并NS患者的臨床緩解率(94%),但停藥后復發(fā)率較高(50%)。我國的多中心研究顯示:激素加他克莫司治療IMN-NS的短期(6 個月)效果較激素加環(huán)磷酰胺好,但12個月的緩解率兩者相當。

    其他藥物

    小樣本研究提示促腎上腺皮質激素(ACTH)、利妥昔單抗能提高IMN-NS的緩解率,但停藥后復發(fā)率較高。人源性c5單克隆抗體(Eculizumab)治療IMN的劑量和療效尚有待于進一步評價。激素加霉酚酸酯加他克莫司治療IMN的療效有待進一步研究。

    治療策略

    我國2010年治療 IMN 專家共識:

    根據(jù)IMN的危險目囊:血肌酐正常、蛋白尿持續(xù)<4g/d為低?;颊撸貉◆;蚪咏?,蛋白質持續(xù)在4-8g/d為中危患者:血肌酐異常和(或)蛋白尿≥8g/d 為高?;颊摺τ谥?、低?;颊?,可考慮僅應用非免疫抑制治療。對于高危患者,則需要積極的免疫抑制劑治療。單獨使用糖皮質激素治療不能有效提高完全緩解率,也不能改善腎臟長期存活。

    免疫抑制劑治療首選糖皮質激素與烷化劑的聯(lián)合使用;對足量糖皮質激素有顧慮或者有糖皮質激素禁忌證時,可用環(huán)孢素或環(huán)孢素與小劑量糖皮質激素聯(lián)合治療,其療效相當;環(huán)孢素緩慢減量后,小劑量(1—1.5 mg/kg.d)長期維持可以避免復發(fā)。FK506 在緩解蛋白尿和保護腎功能方面也有一定效果,其治療方案仍待經(jīng)驗積累后方可確定。

    霉酚酸酯對短期減少蛋白質可能有些作用,因缺乏更多有效性證據(jù),僅在上述治療無效時考慮。硫唑嘌呤不能提高 IMN 患者蛋白尿的總體緩解率,亦不能提高腎臟長期存活率. 不推薦作為膜性腎病的常規(guī)免疫抑制治療制劑。

    來源:第三屆中國腎臟內(nèi)科

    醫(yī)師年會論文集

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