降鈣素原的臨床意義

王方璇

血清降鈣素原（procalcitionin，PCT），是血清降鈣素（Calcitonin，CT）的前體物，由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，分子量1.3萬(wàn)KD。由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成，在人體內(nèi)的半衰期約為25-30小時(shí)，穩(wěn)定性好。在健康人血清中含量極低，幾乎檢測(cè)不到，新生兒出生后2天內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml。非感染性升高，可見(jiàn)于肺小細(xì)胞癌和甲狀腺C細(xì)胞癌。

細(xì)菌感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生，病毒感染或自身免疫病時(shí)水平很低。由特定的蛋白酶降解，經(jīng)腎排出很少，腎衰患者血漿PCT并無(wú)明顯增高。

PCT可于2小時(shí)血中監(jiān)測(cè)到；6-8小時(shí)含量快速升高；12-48小時(shí)達(dá)到并維持峰值；2-3天恢復(fù)正常。

PCT明顯升高的原因：全身細(xì)菌感染；嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷；嚴(yán)重休克、SIRS、MODS。

PCT輕度升高的原因：真菌；寄生蟲(chóng)；立克次體；結(jié)核；病毒感染；腫瘤；過(guò)敏；自身免疫性疾?。灰浦参锟顾拗鞑。痪植扛腥?。

PCT的臨床價(jià)值

PCT的價(jià)值體現(xiàn)在診斷膿毒癥及判斷膿毒癥預(yù)后：

PCT < 0.5 ng/ml不可能是膿毒癥；

PCT≥ 0.5 ng/ml極可能是膿毒癥；

PCT﹥2 ng/ml為膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血癥休克；

膿毒癥：PCT濃度升高時(shí)預(yù)后不良；

MODS：PCT濃度持續(xù)升高時(shí)提示預(yù)后不良；

感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常；

如果已經(jīng)使用了抗生素，則：在第3、5、7天的時(shí)候重新檢測(cè)PCT，使用上述相同的界點(diǎn)值停止使用抗生素；如一開(kāi)始PCT值≥10 ng/ml，當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失?。ㄈ缒退幘?、膿腫、ARDS）；

PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期（2-3小時(shí)后）即可升高，具有早期診斷價(jià)值；PCT可用于各種臨床情況的鑒別診斷，在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌癥發(fā)熱、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性等疾病時(shí)PCT濃度不增加或輕微增加，而在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)明顯增加；PCT又可作為判斷病情與預(yù)后以及療效觀察的可靠指標(biāo)，PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平。PCT在臨床上具有廣泛而又重要的應(yīng)用價(jià)值；并且對(duì)ICU病人的死亡率及住院時(shí)間提供標(biāo)準(zhǔn)。

病毒感染PCT：多小于0.5ng/ml。

腫瘤、結(jié)締組織病PCT：多小于0.5ng/ml。

非典型病原體感染中的PCT水平：

PCT與真菌感染：

1、念珠菌：在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2 ng/ml之間起伏；其引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥；

2、曲霉菌：PCT會(huì)延遲上升，大多數(shù)情況下，PCT濃度前期在0.05-2 ng/ml之間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，甚至可達(dá)到幾十；

3、對(duì)免疫功能低下者，如PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏/血培養(yǎng)陰性，但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性大；

4、單單一次PCT監(jiān)測(cè)不容易鑒別細(xì)菌和真菌感染；連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染的變化規(guī)律。

PCT監(jiān)測(cè)的局限性

PCT監(jiān)測(cè)的局限性包括：

1、可能假陽(yáng)性：手術(shù)創(chuàng)傷/多處創(chuàng)傷；術(shù)后的前兩天；出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒；免疫刺激藥物；嚴(yán)重?zé)齻?；血液透析；中暑?/p>

危重癥患者：大手術(shù)后建議用PCT監(jiān)控，復(fù)合外傷的患者，大面積軟組織損傷，惡性疾病，免疫抑制的患者，長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，PCT濃度會(huì)因?yàn)榧?xì)菌感染的發(fā)生而升高。

手術(shù)后患者：小或中等規(guī)模的外科手術(shù)后，PCT濃度正常，大的外科手術(shù)，如食管切除和心血管手術(shù)，PCT濃度升高，幾乎>10ng/ml，術(shù)后1-4d中，如果濃度沒(méi)有在第三天下降或者小外科手術(shù)后也升高，必須考慮感染并發(fā)癥。

器官移植，免疫抑制，器官移植排斥PCT并不會(huì)升高，即使在免疫抑制下，PCT濃度升高也提示細(xì)菌或真菌感染，在移植前，PCT可以提示細(xì)菌或真菌感染存在的線索。

2、PCT略增加：感染早期（6-12小時(shí)后重新檢測(cè)）；之前進(jìn)行過(guò)有效的抗生素治療；非典型性肺炎（肺炎支/衣原體）；局部感染（腎炎）。

PCT局限性研究

根據(jù)國(guó)外公布結(jié)果顯示，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)降鈣素原濃度對(duì)于檢測(cè)急性肝衰竭患者感染情況，是一個(gè)并不可靠的生物標(biāo)志物，主要是由于炎癥的原因。

研究人員分析了1998年1月至2010年10月間納入美國(guó)急性肝衰竭研究的1863例急性肝衰竭（ALF）患者的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)與20例未患任何形式慢性肝病的對(duì)照者數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。每天對(duì)其血清樣本及其他臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，一共連續(xù)7天。ALF患者分為4組：無(wú)全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者（SIRS；n=628），有SIRS的患者（n=1407），有嚴(yán)重?cái)⊙Y的患者（n=387）以及感染性休克的患者（n=31）。

一旦患者被歸類為SIRS類別，基于數(shù)據(jù)可用性和患者ALF情況，會(huì)隨機(jī)選出115例患者，被納入最終分析當(dāng)中。

總體而言，155例ALF、嚴(yán)重?cái)⊙Y或感染性休克患者中，有56例細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)陽(yáng)性。慢性肝病、非SIRS和SIRS組在研究期間或研究之前均未報(bào)道細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。上述56例患者中有23例存在血液感染，伴或不伴其他培養(yǎng)陽(yáng)性。23例患者中大多數(shù)患有氣管感染（n=16），尿路感染（n=8）或多例無(wú)血液感染（n=4），根據(jù)研究顯示。

大多數(shù)患者樣本中，降鈣素原（PCT）血清水平高，所有ALF組的中位值接近或高于2 ng/mL?！巴ǔ１砻饔袊?yán)重?cái)⊙Y，”研究人員寫(xiě)道。隨著肝損傷嚴(yán)重程度的增加，PCT水平會(huì)有輕度增加。然而，PCT水平在非SIRS與SIRS組之間沒(méi)有明顯差異—沒(méi)有記錄的感染—或嚴(yán)重?cái)⊙Y和感染性休克組間也無(wú)明顯差異，有相關(guān)記錄感染（P=0.169）。

所有ALF組中慢性肝病患者的PCT水平是不同的（P≤0.001）。對(duì)乙酰氨基酚中毒患者的平均PCT水平大于2 ng/mL，不管其SIRS特征如何，然而也有一些培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平小于2 ng/mL。根據(jù)研究顯示，很多PCT水平大于2 ng/mL的患者沒(méi)有感染的證據(jù)。

研究人員總結(jié)道：“在一般人群中降鈣素原可以檢測(cè)細(xì)菌感染和敗血癥，而對(duì)于中重度炎癥來(lái)說(shuō)，它只是一個(gè)十分普通的標(biāo)志物。因此，降鈣素原作為單一標(biāo)志物辨別急性肝衰竭患者是否存在細(xì)菌感染的價(jià)值有限，但結(jié)合其他標(biāo)志物一起就可能變得很有價(jià)值。一項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用感染前瞻性測(cè)定和規(guī)范抗生素使用的大樣本量前瞻性研究，可能提供關(guān)于PCT與嚴(yán)重肝損傷，尤其是對(duì)乙酰氨基酚中毒，二者之間關(guān)系的額外信息。”

PCT的臨床應(yīng)用

以臨床常見(jiàn)的嬰幼兒發(fā)熱為例，通常，在3月齡以下的發(fā)熱幼兒，約5%-9%存在尿道感染，2%的患兒發(fā)生菌血癥，0.5%左右的患兒為細(xì)菌性腦膜炎。這三種類型的感染被稱作嚴(yán)重細(xì)菌感染，后兩者為侵襲性細(xì)菌感染。由于能可靠診斷的臨床表現(xiàn)較少，對(duì)年幼兒的嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別診斷比較困難。

嬰幼兒侵襲性細(xì)菌感染的漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，相反，過(guò)度診斷則會(huì)增加不必要的侵入性檢查如腰椎穿刺、不合理的抗生素使用引起的細(xì)菌耐藥、以及不必要的住院治療導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。因此，對(duì)發(fā)熱嬰幼兒的準(zhǔn)確診斷成為臨床治療的關(guān)鍵。

在過(guò)去的幾十年里，研究者一直希望通過(guò)聯(lián)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的方法，準(zhǔn)確鑒定出存在嚴(yán)重細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱嬰幼兒。傳統(tǒng)的生物標(biāo)志，包括CRP、白細(xì)胞、血沉和臨床癥狀與體征，對(duì)于指導(dǎo)感染發(fā)熱性疾病的診斷和治療都不足夠敏感和特異。有證據(jù)顯示，使用降鈣素原（PCT）作為生物標(biāo)志能夠改善細(xì)菌感染的治療和指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。而進(jìn)行血清PCT的實(shí)驗(yàn)室篩查，有助于發(fā)熱嬰幼兒侵襲性細(xì)菌感染的診斷。

與CRP和其他急性期反應(yīng)蛋白不同的是，PCT在病毒感染時(shí)極少增加，意味著PCT水平可能有助于鑒別病毒和細(xì)菌感染。研究證實(shí)在小于3歲的發(fā)熱兒童，血清PCT水平在診斷侵襲性細(xì)菌感染方面優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清CRP檢測(cè)。

而對(duì)于嚴(yán)重的膿毒癥患者，沒(méi)有任何生物標(biāo)志可以替代臨床判斷，臨床特征并不能作為侵襲性細(xì)菌感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究表明PCT可以作為診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的優(yōu)勢(shì)標(biāo)志物，在臨界值為0.3 ng/ml時(shí)，可能避免了不必要的腰椎穿刺，特別是在大于1個(gè)月、PCT水平低于0.3 ng/ml的發(fā)熱患兒。盡管PCT檢測(cè)可能是當(dāng)前鑒別細(xì)菌和病毒感染最好的生物標(biāo)志物，PCT檢測(cè)聯(lián)合病史、體格檢查、其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)診斷侵襲性細(xì)菌感染才是最明智的選擇。

總結(jié)

PCT是判斷細(xì)菌/膿毒癥最好的生物學(xué)指標(biāo)：可早期判斷細(xì)菌感染；對(duì)細(xì)菌感染具有高敏感度和特異度；判斷感染嚴(yán)重程度，疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估；快速反應(yīng)抗生素治療效果均有較好的指導(dǎo)意義。