美國家庭醫(yī)生在做什么？

全科醫(yī)生在美國被稱為Family Medicine Physician，即家庭醫(yī)生。隨著全科醫(yī)學(xué)大會的召開，關(guān)于全科醫(yī)生的討論越來越多。但是提到家庭醫(yī)生，很多人的認(rèn)識還只停留在表面上，對于具體家庭醫(yī)生如何行醫(yī)、服務(wù)范圍、家庭醫(yī)生和醫(yī)院、保險公司以及藥商之間的關(guān)系都很模糊。

出國之前，美中諾博私人醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人郭偉是一名骨科醫(yī)生，之后在梅奧骨科進(jìn)修，最后選擇成為一名家庭醫(yī)生。為了推進(jìn)國內(nèi)家庭醫(yī)生的發(fā)展，郭偉詳細(xì)介紹了美國家庭醫(yī)生的培養(yǎng)以及家庭醫(yī)生與患者、醫(yī)院、保險公司和藥商之間的關(guān)系，希望可以為國內(nèi)發(fā)展家庭醫(yī)生提供借鑒。

美國家庭醫(yī)生的培養(yǎng)

美國所有的醫(yī)生都要先經(jīng)過四年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，之后是三年嚴(yán)格的住院醫(yī)培訓(xùn)。如果選擇的是家庭醫(yī)生?？疲t(yī)學(xué)生就開始接受家庭醫(yī)生的培訓(xùn)。培訓(xùn)過程相當(dāng)嚴(yán)格，會有一定的淘汰率保證培訓(xùn)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生首先向有培訓(xùn)資格的醫(yī)院或診所提出申請，醫(yī)院或診所經(jīng)過篩選進(jìn)行面試，最后確定培訓(xùn)人員。

這個過程競爭相當(dāng)激烈，據(jù)郭偉介紹，他所在的培訓(xùn)基地一次收到過1500份申請，篩選出88名面試，最后6人進(jìn)入培訓(xùn)。然而這僅剩的6人也不一定都能順利完成培訓(xùn)，某些環(huán)節(jié)不通過就要延長培訓(xùn)時間。

郭偉醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，全科醫(yī)生的培訓(xùn)除了各科輪轉(zhuǎn)之外還有醫(yī)學(xué)倫理和人際關(guān)系的培訓(xùn)。此外，家庭醫(yī)生培訓(xùn)還非常注重醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)。醫(yī)患間的互信是提高醫(yī)療質(zhì)量和吸引病人看家庭醫(yī)生的前提。

培訓(xùn)完成后還有Board考試，對達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)和通過考試的發(fā)給證書，所謂Board Certified。此外，全部家庭醫(yī)生不分年齡、不論背景每7年需要重新考試，合格者繼續(xù)從業(yè)，不合格者吊銷執(zhí)業(yè)資格。這對醫(yī)生與醫(yī)院和保險公司合作、以及吸引患者都有很大的作用。

家庭醫(yī)生和患者

美國的家庭醫(yī)生強(qiáng)調(diào)醫(yī)療的整體性、連續(xù)性和預(yù)防性。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的診斷治療，分流轉(zhuǎn)診和會診，綜合轉(zhuǎn)會診報告，同病人探討診療計劃，定期隨訪，并在沒有疾病時負(fù)責(zé)按不同年齡需要進(jìn)行預(yù)防教育和健康普查等工作。有時甚至還充當(dāng)了家庭調(diào)解員的身份。

在國內(nèi)，如果遇到醫(yī)院如果無法解決需要轉(zhuǎn)診時，大部分情況下患者需要自己聯(lián)系其他醫(yī)院，重新掛號、門診、化驗(yàn)，甚至拍過的片子也要重新拍一次。而在美國看病第一步，見家庭醫(yī)生；第二步，由家庭醫(yī)生推薦?？漆t(yī)生?；颊咝枰D(zhuǎn)診時，家庭醫(yī)生和醫(yī)院和相應(yīng)的?？漆t(yī)生聯(lián)系，確認(rèn)對方可以接受患者，并幫助患者完成轉(zhuǎn)診。同時，家庭醫(yī)生還會給?？漆t(yī)生或醫(yī)院提供患者的所有病歷記錄。

家庭醫(yī)生強(qiáng)調(diào)人文醫(yī)學(xué)，注重醫(yī)患關(guān)系的培養(yǎng)，提倡綜合治療和看護(hù)每個家庭中任何一個男女老少都可能出現(xiàn)的復(fù)雜的醫(yī)療狀況，患者也沒有年齡限制。

家庭醫(yī)生和醫(yī)院

郭偉作為一名家庭醫(yī)生有自己的診所和固定服務(wù)的患者，同時他也是Ochsner Medical Center住院部和重病房的主治醫(yī)生。美國的家庭醫(yī)生有多種工作方式：可以是自雇形式，即不在醫(yī)院工作只為患者提供服務(wù)；也可以選擇在醫(yī)院某一部門工作，和醫(yī)院簽訂合同，領(lǐng)工資；當(dāng)然也有兩者兼顧的，比如郭醫(yī)生。但是絕大部分的家庭醫(yī)生比較喜歡選擇單一的門診工作。

家庭醫(yī)生和保險公司

在問到家庭醫(yī)生如何收費(fèi)時，郭偉回答說家庭醫(yī)生一般不會跟患者收費(fèi)，而是從保險公司獲取診費(fèi)。

首先，家庭醫(yī)生會和保險公司合作，成為他們的合作醫(yī)生。患者選擇保險公司時，會從該保險公司的家庭醫(yī)生中選擇一個作為自己固定的家庭醫(yī)生。而患者只付給保險公司醫(yī)療保險費(fèi)用。所以，家庭醫(yī)生給患者看病過程中并不討論費(fèi)用問題，家庭醫(yī)生把賬單給保險公司，由保險公司給家庭醫(yī)生付費(fèi)。

當(dāng)患者選擇的家庭醫(yī)生和自己選擇的保險公司沒有合作時，患者則需要另付費(fèi)。一般家庭醫(yī)生的診所會有標(biāo)志寫明哪些保險公司沒有合作。有些情況下患者沒錢繳納保險費(fèi)，但是醫(yī)生也不能拒絕接診。郭偉表示，這種情況下醫(yī)生也不會自己去催患者繳費(fèi)，而是雇傭催債公司，讓他們催患者繳納保險。

那保險公司和患者是如何選擇家庭醫(yī)生的呢？這又涉及到了前面提到的Board考試和七年一次的考試，保險公司和患者更愿意和通過考試的醫(yī)生合作。另外，醫(yī)生的口碑也很重要。郭偉稱，目前家庭醫(yī)生很少有人給自己做宣傳，都是通過患者口口相傳，服務(wù)好一位患者，他可能會把自己的家人朋友都介紹來。

家庭醫(yī)生和藥商

據(jù)郭偉介紹，家庭醫(yī)生可以開藥，但是診所沒有權(quán)利賣藥。家庭醫(yī)生一般情況下只準(zhǔn)備最基本最普通的藥物，如感冒顆粒等，患者只能到藥店去購買藥物。

上面提到，家庭醫(yī)生可以自己開診所。和國內(nèi)的診所不同的是，這類診所也只提供最基本最普通的藥物，更不會隨便給患者打點(diǎn)滴。郭偉介紹說，一方面既然患者需要打點(diǎn)滴就說明病情需要住院觀察，這種情況下最好聯(lián)系醫(yī)院；另一方面，患者要在診所打點(diǎn)滴就會占用床位，會影響診所的患者流動。

雖然診所不賣藥，你可能會問那醫(yī)生還是可以給患者推薦藥物，這樣醫(yī)生還是有機(jī)會拿回扣的。事實(shí)并非如此。郭偉解釋稱，美國法律規(guī)定醫(yī)生只要從藥商那里得到禮物或錢超過25美元（不是一次得25美元，而是所有藥商的加起來）就要受到審查，醫(yī)藥代表如果要請醫(yī)生吃飯，醫(yī)生還要自己付錢。少了和藥商的這層關(guān)系，家庭醫(yī)生會更多地站在患者的角度來考慮治療方案。

中國式家庭醫(yī)生發(fā)展的三大阻力

美國的模式無法全部照搬，中國基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域自身面臨的困境制約了家庭醫(yī)生制度的真正發(fā)展，短期內(nèi)難以破局。

核心動力不足

目前中國整個醫(yī)療支付體系還沒有真正在各個層級之間拉開差距，這導(dǎo)致病人去大醫(yī)院就醫(yī)的成本較低，病人回流的支付基礎(chǔ)并不存在。由于政府長期人為壓低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，各個層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的門診費(fèi)用差距只有幾元，這大大降低了病人的選擇成本。同時，醫(yī)保的賠付標(biāo)準(zhǔn)在各個層級之間也相差不大，沒有高達(dá)30-50%這樣的差別。由于缺乏支付方的賠付比例約束，病人更愿意選擇醫(yī)療資源更為豐富的大醫(yī)院就醫(yī)。

而基礎(chǔ)醫(yī)療的收入長期處于較低水平，醫(yī)生動力不足。而且，隨著基藥制度的實(shí)施，基層醫(yī)生的藥品收入也大幅度降低，這進(jìn)一步制約了其動力。有些地區(qū)甚至出現(xiàn)基層醫(yī)生直接推諉病人或直接要求病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院去。

各類標(biāo)準(zhǔn)的缺失

第一，家庭醫(yī)生服務(wù)缺乏完善的診療標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范。整個基礎(chǔ)醫(yī)療體系長期以來沒有形成一整套診療的標(biāo)準(zhǔn)，病人本已對基層醫(yī)生的能力懷有質(zhì)疑，如果沒有診療的標(biāo)準(zhǔn)化來規(guī)范，病人的信任度將始終無法提升，這也進(jìn)一步約束了家庭醫(yī)生制度的展開。而且，家庭醫(yī)生制度更多的是一種規(guī)范化的基于熟人的醫(yī)患關(guān)系，在這一關(guān)系下，良好的服務(wù)是其發(fā)展的根本。服務(wù)規(guī)范的缺失很容易導(dǎo)致在具體服務(wù)過程中產(chǎn)生問題，制約家庭醫(yī)生制度大面積推開。

第二，支付的標(biāo)準(zhǔn)匱乏。長期以來，家庭醫(yī)生式服務(wù)沒有一套完整的價格體系。比如有媒體就報道，醫(yī)保規(guī)定醫(yī)生上門只能一次收取20元上門費(fèi)，但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)生上門需要交通和人工成本，上門服務(wù)將造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損。由于缺乏支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)患雙方對家庭醫(yī)生制度都心存不滿。由于財政已經(jīng)大量補(bǔ)貼了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不大可能有余力再來補(bǔ)貼家庭醫(yī)生。如果不能按照市場標(biāo)準(zhǔn)來確定支付標(biāo)準(zhǔn)，這一制度很難被執(zhí)行下去。而很多家庭醫(yī)生服務(wù)沒有納入醫(yī)保范圍，病人在需要大量自費(fèi)的前提下，也很難再有動力去使用家庭醫(yī)生的服務(wù)。

人才的不足

家庭醫(yī)生目前的人才困境分為兩部分，一是醫(yī)生數(shù)量不足，二是醫(yī)生質(zhì)量不高。隨著城市的大規(guī)模發(fā)展，大量新興社區(qū)涌現(xiàn)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展卻沒有跟上。大量新社區(qū)人口高度密集，卻沒有足夠的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來服務(wù)。在這種情況下，僅有的幾個醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)無法滿足病人的需求，無法奢談家庭醫(yī)生服務(wù)。第二，由于中國的醫(yī)療資源高度向大醫(yī)院集中，三甲成了優(yōu)秀人才的聚集地。而無論在收入還是職業(yè)發(fā)展前景上，基礎(chǔ)醫(yī)療都無法吸引優(yōu)秀人才的參與。這進(jìn)一步加劇了病人對基礎(chǔ)醫(yī)療的不信任，也導(dǎo)致家庭醫(yī)生的需求不足。

因此，中國家庭醫(yī)生制度要發(fā)展，必須解決標(biāo)準(zhǔn)、動力和人才三大問題。而這又亟待基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展來推動，基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展又受制于整體醫(yī)療體系的改革。