慢性支氣管炎的分期治療與抗生素應(yīng)用

喬燕　王蓓

慢性支氣管炎按病程可分為急性加重期和慢性緩解期，各期的治療原則、目標(biāo)有所不同，下面將分別介紹。

急性加重期：以控制感染。祛痰鎮(zhèn)咳、平喘為主

當(dāng)慢性支氣管炎患者出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項癥狀顯著加劇，提示慢性支氣管炎急性加重，此時的治療應(yīng)以控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳和平喘為主。

抗感染 由于多數(shù)慢性支氣管炎急性加重由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗感染治療在慢性支氣管炎加重期治療中具有重要地位。

注意事項 抗感染藥物的療程視病情輕重而定，一般1～2周。具體抗生素應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用，如果能培養(yǎng)出致病菌，則按藥敏結(jié)果選用抗生素，一般為口服，病情嚴(yán)重時靜脈給藥。但慢性支氣管炎患者多有支氣管肺部反復(fù)感染及反復(fù)應(yīng)用抗生素的病史，且部分患者合并支氣管擴(kuò)張，因此這些患者細(xì)菌耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴(yán)重。

此外，慢性支氣管炎患者常常使用激素類藥物來改善呼吸困難，而長期應(yīng)用廣譜抗生素和激素易繼發(fā)真菌感染，因此宜早期預(yù)防和抗真菌治療。

常用藥物 左氧氟沙星0.4g，1次/d；羅紅霉素0.3g，2次/d；阿莫西林2～4g/d，分2～4次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分2次口服；復(fù)方磺胺甲噁唑，2片/次，2次/d。嚴(yán)重者應(yīng)采用靜脈途徑給藥，可選用環(huán)丙沙星、氧氟沙星或阿米卡星0.4g/d，氨芐西林6～8g/d，頭孢拉定、頭孢唑林4g/d或頭孢呋辛2.25g/d，稀釋后分次靜脈滴注。

祛痰鎮(zhèn)咳 慢性支氣管炎氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣。

常用藥物 沐舒坦可調(diào)節(jié)漿液與黏液的分泌，促進(jìn)肺部表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，加強(qiáng)纖毛擺動，改善排痰功能，與抗生素（阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環(huán)素）同時應(yīng)用可提高抗生素在肺組織的濃度，特別適用于慢性支氣管炎的祛痰治療。常用劑量及用法為成人30mg/次，3次/d。沐舒坦通常能很好耐受，曾有輕度的胃腸道不良反應(yīng)報道，主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐，過敏反應(yīng)極少出現(xiàn)。

其他常用的祛痰藥：復(fù)方甘草合劑10mL，3次/d；復(fù)方氯化銨合劑10mL，3次/d；溴己新8～16mg，3次/d；桃金娘油0.3g，3次/d；羧甲司坦，500mg，3次/d。如痰液黏稠不易咳出，可用生理鹽水或2%碳酸氫鈉或N-乙酰半胱氨酸經(jīng)霧化器霧化吸入以濕化氣道、利于排痰。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或其合劑等。

平喘 慢性支氣管炎氣喘的患者需加用支氣管舒張劑。支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢性支氣管炎癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)范應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐力。

主要的支氣管舒張劑有β₂激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，不同作用機(jī)制與作用時間的藥物聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用、減少不良反應(yīng)。臨床上應(yīng)根據(jù)藥物的作用、患者的病情、治療反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)狀況來選擇合適的平喘藥物。慢性支氣管炎喘息嚴(yán)重時，可加用表面激素霧化，如霧化治療效果不理想、病情仍重時，全身糖皮質(zhì)激素的使用則對治療有益，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)，但不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。

常用藥物 常用的支氣管舒張劑：抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨（溴化異丙托品），40～80μg/次；β₂受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林，100～200μg/次，通過定量吸入器，3～4次/fl吸入；或特布他林2.5mg/次，或丙卡特羅25μg/次，2次，d口服；茶堿類藥物，如氨茶堿.0.1g/次，3次/d口服，或茶堿控釋片，400mg/次，1次/d口服，或茶堿緩釋片，0.1g/次，2次/d口服、嚴(yán)重者可用氨茶堿0.25g/次稀釋后靜脈滴注，2次/d，亦可配合異丙托溴銨（溴化異丙托品）或沙丁胺醇溶液通過霧化器吸入治療。

緩解期：以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主

慢性支氣管炎急性加重期經(jīng)治療或自然緩解后，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持>2個月者，則為緩解期。緩解期的治療以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主，因此特別強(qiáng)調(diào)患者管理。應(yīng)注意告知患者及家屬緩解期不可長期或預(yù)防性服用抗生素或激素，這樣做雖然可能會使癥狀得到一時的緩解，但會帶來許多不良反應(yīng)，可導(dǎo)致菌群失調(diào)及細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加條件致病菌感染的機(jī)會，降低機(jī)體的免疫功能，無益于疾病的恢復(fù)

緩解期要加強(qiáng)患者教育 主張戒煙，避免有害氣體及其他有害顆粒的吸入。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能，預(yù)防感冒等。

提高免疫力，加強(qiáng)預(yù)防 反復(fù)呼吸道感染者可給予免疫調(diào)節(jié)治療。如支氣管炎疫苗，每周皮下注射1次，劑量自0.1mL開始，每次遞增0.1～0.2mL，直至0.5～1.0mL的維持量。一般在發(fā)作季節(jié)前開始注射，如有效應(yīng)堅持使用1～2年。

卡介苗多糖核酸，隔日肌內(nèi)注射1次，1mL/次（含0.5mg），注射18次為1個療程，可連用3個療程，可減少感冒及慢性支氣管炎急性發(fā)作。亦可肌內(nèi)注射人血丙種球蛋白，5mL/次，每2～4周1次，于發(fā)病季節(jié)前用藥。肺炎克雷伯桿菌提取的糖蛋白（必思添）口服，首次治療8d，2mg/d，停服3周；第2次治療8d，1mg/d，停服3周；第3次治療8d，1mg/d，3次治療為1個療程。或用肺炎鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等8種呼吸道感染的常見致病菌凍干提取物（泛福舒），每天空腹口服1次，7mg/次，每月連服10d，停20d，連續(xù)3個月為1個療程，可提高免疫力，減少呼吸道感染。其他如甘露聚糖肽、胸腺素等亦可選用。

抗生素使用的幾點注意事項

要根據(jù)患者病情的輕重選擇抗生素 一般患者如身體健康狀況、免疫功能較好，病情較輕，不經(jīng)常使用抗生素者，可選用口服抗生素，如磺胺類、紅霉素、阿莫西林、氧氟沙星、頭孢菌素等，都有較好的療效。如患者年齡較大，身體健康狀況和免疫力較差，病情呈中或重度感染，可選用肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗生素。對于嚴(yán)重的感染，病情危重者，最好選擇廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素，必要時要聯(lián)用2種或3種抗生素，以有效地控制感染。

要注意機(jī)體重要臟器（如肝、腎）的功能 大多數(shù)抗生素是通過肝臟代謝和經(jīng)腎臟從尿中排泄，還有的抗生素對某些重要器官有一定損害，所以在選擇抗生素時應(yīng)認(rèn)真對待。肝功能有損害的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇對肝臟有損害的抗生素，如氯霉素、四環(huán)素、土霉素、紅霉素、異煙肼、利福平、磺胺類等。腎功能有損害的患者謹(jǐn)慎選擇對腎臟有損害的抗生素，如兩性霉素B、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素、萬古霉素、磺胺類、利福平等。

二重感染 在抗生素治療過程中發(fā)生了其他細(xì)菌或真菌感染，稱為二重感染。多發(fā)生于長期反復(fù)支氣管、肺部感染或有慢性消耗性疾病而機(jī)體免疫功能低下的患者，在長期大劑量使用抗生素的情況下，引起了體內(nèi)菌群失調(diào)。為避免發(fā)生二重感染，應(yīng)合理使用抗生素，對一般感染不要長期、大劑量使用抗生素。另外，對慢性支氣管炎合并肺部感染者，不要單純依賴抗生素的作用，更重要的是提高機(jī)體免疫功能，加強(qiáng)身體營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，同時可輔助其他療法，如中醫(yī)中藥、物理療法、適當(dāng)體育鍛煉、預(yù)防感冒、戒煙等。

耐藥問題 由于耐藥病原菌不斷產(chǎn)生和傳播，尤其是產(chǎn)酶菌不斷增多，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，病原菌對抗生素的耐藥已成為感染治療中的重要問題，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素。

謹(jǐn)防過敏與雙硫侖樣反應(yīng) 某些抗生素可以引起機(jī)體過敏，在用藥之前，一定要詢問有無藥物過敏史，如有則避免使用，可用其他不引起過敏反應(yīng)的藥物代替。此外，應(yīng)用頭孢類抗生素時應(yīng)注意詳細(xì)詢問飲酒史，在用藥期間及停藥后7d內(nèi)（也有人提議為安全起見以10d為宜）不應(yīng)飲酒，以避免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比，飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。頭孢類抗生素用藥期間飲酒（或接觸酒精），可出現(xiàn)胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇發(fā)紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、頭痛、惡心、嘔吐，甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失，治療需酌情給予吸氧、地塞米松5～10mg加入葡萄糖注射液中靜脈滴注或靜脈推注、補(bǔ)液、利尿及血管活性藥物等對癥支持治療。