識別甲亢，別誤診（下）

李連喜

部分患者甲亢的臨床表現(xiàn)往往不是很典型，易誤診為其他疾病。上期刊登了誤診為消化道疾病、心臟病、精神疾病的病例與分析，本期繼續(xù)刊登被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病的甲亢病例分析。

誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病

病例 譚先生，30歲，3個月前早晨起床時感覺四肢無力，進(jìn)而發(fā)展為軟癱.無法行走。到神經(jīng)科就診時，查血鉀降低.按照家族性低血鉀型周期性麻痹進(jìn)行治療，治療后譚先生肌力恢復(fù)正常，可以正常行走。但是㈩院后1個月譚先生又再次發(fā)生低血鉀麻痹，此時神經(jīng)科醫(yī)生想到了甲亢的可能，請內(nèi)分泌科會診并進(jìn)行一系列檢查后，譚先生被確診為甲亢。進(jìn)行甲亢治療后，譚先生至今未再發(fā)生四肢乏力或軟癱。

分析 甲亢性周期性麻痹是甲亢患者較常見的神經(jīng)肌肉合并癥，多見于亞洲地區(qū)甲亢患者，年輕男性更加多見。其發(fā)作常內(nèi)高碳水化合物飲食、疲勞緊張等誘發(fā)，主要表現(xiàn)為四肢及軀干部發(fā)作性軟癱，嚴(yán)重時會影響呼吸肌。發(fā)作時查血鉀降低，補(bǔ)鉀治療可緩解。甲亢性周期性麻痹有時是甲亢患者的主要癥狀和就診原因，因而掩蓋了甲亢的其他臨床表現(xiàn)，而延誤對甲亢的診斷及治療。該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是血鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移人細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀降低所致。

除甲亢性周期性麻痹外，甲亢患者還可以有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要是甲亢性肌病和甲亢合并重癥肌無力。甲亢性肌病包括急性甲亢性肌病和慢性甲亢性肌病。急性甲亢性肌病起病急，數(shù)周內(nèi)可出現(xiàn)吞咽、言語困難，甚至導(dǎo)致呼吸肌麻痹。慢性甲亢性肌病以男性多見，起病緩慢，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，患者表現(xiàn)為登樓、蹲起困難，對新斯的明一般無效，控制甲亢后肌病可好轉(zhuǎn)。

由于甲亢和重癥肌無力均為自身免疫性疾病，因此甲亢患者可合并存在重癥肌無力，但是甲亢本身并不會引起重癥肌無力。重癥肌無力可在甲亢癥狀出現(xiàn)前或后發(fā)生，也可同時發(fā)生，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視等，嚴(yán)重時可引起吞咽困難、進(jìn)食時嗆咳、咀嚼無力等癥狀，晨輕暮重，新斯的明治療有效。

誤診為糖尿病

病例 于先生，50歲，最近半年來常容易饑餓，飯量也比以前增加，而且出現(xiàn)消瘦，半年體重下降約5kg。由于于先生的母親患有糖尿病，發(fā)病時也出現(xiàn)過多食、消瘦的癥狀，因此于先生懷疑自己可能也患了糖尿病，用母親的血糖儀測了一下自己的血糖，發(fā)現(xiàn)餐后血糖增高達(dá)到10.5 mmol/L，更加確信自己患了糖尿病。第2天，于先生到醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，告訴醫(yī)生自己患了糖尿病，要求醫(yī)生處方降糖藥。內(nèi)分泌科醫(yī)生仔細(xì)詢問了病史，并做了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)于先生心率增快達(dá)到110次/min，而且甲狀腺腫大，因此建議于先生除了做血糖檢測外，還要做甲狀腺功能、甲狀腺抗體等檢查以排除甲亢。于先生按照醫(yī)生的要求做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)空腹血糖為5.5 mmol/L，餐后2 h血糖為10.8 mmol/L，而甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）增高，而促甲狀腺激素（TSH）降低，而且促甲狀腺激素受體抗體也陽性，因此診斷于先生為甲亢

治療一段時間后，于先生多食癥狀消失，體重也開始回升，復(fù)查血糖恢復(fù)正常。

分析 甲亢患者由于體內(nèi)甲狀腺激素的增多，因此會出現(xiàn)高代謝癥狀如多食、易饑、消瘦等。而糖尿病患者葡萄糖代謝障礙，從尿中排出增多，同時蛋白質(zhì)分解增多導(dǎo)致氮負(fù)平衡，因此會㈩現(xiàn)消瘦，同時為廠補(bǔ)償丟失的營養(yǎng)物質(zhì)、維持機(jī)體的能量代謝，患者也會㈩現(xiàn)高代謝癥狀如常易饑、多食，這些癥狀與甲亢的某些癥狀十分相似，臨床上常容易誤診。更加需要注意的是，由于甲亢患者消化系統(tǒng)功能亢進(jìn)，進(jìn)食后胃腸道蠕動加速，葡萄糖在胃腸道內(nèi)吸收速度增快，因此常出現(xiàn)餐后血糖尤其是餐后30～60min血糖高于正常，糖耐量也會出現(xiàn)減退，如果超過腎糖閾還可出現(xiàn)尿糖陽性，此時更加容易將甲亢誤診為糖尿病。

雖然甲亢患者會出現(xiàn)多食、消瘦等糖尿病癥狀，且血糖增高，但是甲亢患者一般無口渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀，而且甲亢的血糖增高多數(shù)是餐后血糖增高，尤其是餐后30～60 min血糖增高更加明顯，而空腹血糖常正常，有時甚至?xí)?。而糖尿病患者除餐后血糖增高外，常有空腹血糖的增?/p>

另外，糖尿病患者雖然可㈩現(xiàn)多食、消瘦等高代謝癥狀，但是無多汗、怕熱、心悸等甲亢癥狀，甲狀腺也無腫大，無血管雜音，查甲狀腺功能也正常。

需要注意的是，由于1型糖尿病和甲亢均屬于自身免疫性疾病，因此部分糖尿病患者特別是1型糖尿病患者，常常會合并甲亢的存在，此時在治療甲亢的同時還需治療糖尿病。一般而言，甲亢引起的血糖增高在甲亢控制后會恢復(fù)正常，而甲亢和糖尿病共存時甲亢控制后血糖仍然高于正常，此時必須進(jìn)行降糖治療才能使血糖恢復(fù)正常。

誤診為其他疾病

除上述疾病外，由于甲亢臨床表現(xiàn)的多系統(tǒng)化以及癥狀的多樣化，因此甲亢還容易誤診為某些其他疾病。主要概括為以下幾個方面。

低熱 由于甲亢患者存在高代謝狀態(tài)，因此部分甲亢患者會以發(fā)熱作為主要的臨床表現(xiàn)。甲亢患者發(fā)熱一般為低熱，可長期存在，但長期未控制的甲亢患者在應(yīng)激如手術(shù)時會誘發(fā)甲亢危象，此時常表現(xiàn)為高熱。這種低熱型甲亢多見于青年女性。有時除發(fā)熱外，其他甲亢癥狀可能不明顯，易被誤診為其他引起低熱的疾病，如結(jié)核、風(fēng)濕熱、傷寒、尿路感染等。所以對于原因不明的長期低熱，特別是伴有心率增快的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除甲亢可能。

生殖系統(tǒng)疾病 甲亢可以影響到生殖系統(tǒng)，女性甲亢患者表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量減少，月經(jīng)周期延長甚至閉經(jīng)而常誤診為婦科疾病。男性甲亢患者表現(xiàn)為陽痿，偶有男性乳腺發(fā)育。因此對于臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)的患者，如果未發(fā)現(xiàn)其他病因而同時伴有多汗、心悸、消瘦的患者一定要排除甲亢的可能。而對于男性陽痿和男性乳房發(fā)育的患者也需仔細(xì)詢問病史，以發(fā)現(xiàn)甲亢的蛛絲馬跡，必要時查甲狀腺功能以排除甲亢的可能。

眼部疾病 部分甲亢患者可以眼部癥狀首診，常主訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降。有些甲亢患者以突眼為主要表現(xiàn)，而且雙側(cè)眼球突出可不對稱，甚至表現(xiàn)為單側(cè)突眼.體檢可發(fā)現(xiàn)眼瞼及眶周水腫，眼結(jié)膜充血水腫。由于眼球突出，眼瞼不能閉合，角膜長期暴露在外，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍。甲亢患者由于出現(xiàn)眼部癥狀，常先就診于眼科而誤診為結(jié)膜炎、角膜炎等眼部疾病。

需要注意的是，甲亢眼病可以和甲亢同時發(fā)生，也可以在甲亢控制后發(fā)生，也可先于甲亢發(fā)生。少部分甲亢患者可以先表現(xiàn)為突眼而無甲亢癥狀，查甲狀腺功能也正常，這類患者稱之為甲狀腺功能正常的甲亢眼?。‥GO），更加容易誤診，但EGO患者常有自身免疫紊亂的表現(xiàn)如甲狀腺自身抗體陽性等。因此，對甲狀腺功能正常而表現(xiàn)為突眼的患者，在排除其他導(dǎo)致突眼的疾病后，一定要檢測甲狀腺自身抗體以免誤診。同時眼眶CT或磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹而有助于診斷。

神經(jīng)官能癥 甲亢患者尤其女性患者，有時甲亢的典型癥狀如消瘦、易饑、多食常不明顯，而表現(xiàn)為心悸、多汗、失眠等，因此容易被誤診為神經(jīng)官能癥。但神經(jīng)官能癥癥狀的出現(xiàn)常與精神因素有關(guān)，而且神經(jīng)官能癥的心悸常在活動后出現(xiàn)，靜息時心率常正常。而甲亢的心率增快在靜息時也明顯。另外，神經(jīng)官能癥無甲狀腺腫大，甲狀腺功能檢查正常。

總結(jié)

綜上所述，典型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷不難，但對于癥狀不典型的患者常易誤診。這就要求臨床醫(yī)師在接診患者時仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)檢查，拓寬思路，對患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，完善相關(guān)檢查，以明確診斷，減少誤診。

臨床上盡可能做到下面幾點(diǎn)有助于減少誤診。

患者有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，但難以明確病因時，需想到甲亢的可能，進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查以明確甲亢的有無。

對于新發(fā)的心律失常，特別是心房纖顫、低鉀性麻痹、近期神經(jīng)精神異常、圍絕經(jīng)期綜合征、月經(jīng)紊亂等，可以將甲狀腺功能作為常規(guī)檢查以及時發(fā)現(xiàn)甲亢。

消化系統(tǒng)癥狀突出，如長期腹瀉、肝功能損害、多食、易饑等，在排除消化系統(tǒng)疾病后，需要考慮甲亢的可能。

注重病史的采集，如是否有甲狀腺疾病尤其是自身免疫性甲狀腺疾病的家族史，是否有甲亢的癥狀如靜息時心悸、怕熱、多汗等，從而有助于甲亢的診斷。

重視體格檢查，特別是甲狀腺的體檢，手顫、舌顫，觸摸手心濕潤多汗，甲狀腺觸診腫大，聽診甲狀腺有血管雜音等都提示甲亢的存在。

臨床懷疑甲亢時，盡可能做FT₃、FT₄和TSH的檢查，特別是TSH的檢查十分關(guān)鍵，在亞臨床甲亢階段即可表現(xiàn)為了SH降低而FT₃、FT₄水平正常。

甲亢患者全身各系統(tǒng)都有不同程度的變化，典型的表現(xiàn)：①全身表現(xiàn)：怕熱，多汗，乏力，體重減輕；②神經(jīng)精神方面：神經(jīng)質(zhì)，易激動，情緒不穩(wěn)定，焦慮不安，活動過多，注意力分散，失眠；③心血管系統(tǒng)：心悸，心率加快，心律不齊，心絞痛；④消化系統(tǒng)：吃得多但容易餓，大便次數(shù)增多，腹瀉；⑤皮膚肌肉：皮膚潮濕、瘙癢，肌肉軟弱無力、疼痛，甚至肢體突然不能活動（周期性癱瘓）；⑥生殖內(nèi)分泌：月經(jīng)不規(guī)則，陽痿，生育力下降；⑦血液系統(tǒng)：可以引起白細(xì)胞減少、血小板減少或貧血。

50%～95%甲亢患者有>3項(xiàng)上述癥狀，根據(jù)這些癥狀比較容易想到患者可能患了甲亢。

但許多甲亢患者的癥狀不典型。例如，隨著年齡增長，易激動和怕熱、多汗等癥狀減輕，而食欲下降和體重減輕癥狀明顯。有些老年甲亢患者以腹瀉和消瘦為主要癥狀，有的患者以房顫或心絞痛或慢性心力衰竭為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者以低熱為主要表現(xiàn)。