從零說起

林冬陽　秦建輝

什么是脈管炎

脈管炎指發(fā)于四肢遠端，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。在醫(yī)學(xué)術(shù)語中，醫(yī)生所說的脈管炎專指“血栓閉塞性脈管炎”，不包括動脈硬化閉塞癥、糖尿病足和潰瘍等。但在日常生活中，人們常說的脈管炎是泛指下肢動脈缺血引起的，出現(xiàn)疼痛、潰瘍、壞疽等臨床表現(xiàn)的一類疾病，包括動脈硬化閉塞癥、糖尿病足以及血栓閉塞性脈管炎。本文討論的脈管炎指血栓閉塞性脈管炎，但也涉及了動脈硬化閉塞癥和糖尿病足的內(nèi)容，因為這些疾病帶來的都是下肢缺血造成的一系列痛苦和危險，只是治療方法有所不同。

脈管炎并非脈管發(fā)炎，而是由其他因素導(dǎo)致的血管內(nèi)非細菌性炎癥。多為下肢發(fā)病，因為下肢動脈最長，承受的血液沖擊壓較大，容易造成血管內(nèi)膜損傷；且下肢動脈屈曲度大，所承受自身軟組織的壓力較大，容易出現(xiàn)血流受阻現(xiàn)象；此外，下肢支配血管收縮的神經(jīng)容易處在緊張狀態(tài)，也會因血管長期收縮導(dǎo)致血管受損。

動脈硬化閉塞癥和糖尿病足主要是血管發(fā)生粥樣硬化引起的血管狹窄或閉塞，它們均不屬于傳統(tǒng)意義上的炎癥，中老年人發(fā)病較多，與高血壓、高血脂、高血糖關(guān)系密切。通俗來說就是血管有雜質(zhì)，老百姓就是認為血里有臟東西，經(jīng)常會有患者來問能不能洗掉。道理上是這樣，但血糖、血脂都是代謝的問題，就算用透析洗掉的也是相對小的那些東西。由于高血壓，血管一直處于緊張狀態(tài)，而且血糖一高，血管壁直接接觸血里的高糖，長期累積下來，血管壁會受到損害，慢慢變硬沒有彈性；血液里面由于有過多的血脂和血糖，就會變黏稠，流速也會減慢，其中大的臟東西像血脂之類的就會沉積在血管壁上，同時破損的血管壁自身也會過度增生，這些東西混在一起，久之變成大斑塊，突出血管壁，使管腔狹窄，最后堵死血管。

血栓閉塞性脈管炎是一種免疫性血管炎，屬于自身免疫性疾病，主要的病理改變是血管壁節(jié)段性、非化膿性炎癥和血栓形成，多見于青壯年男性，且寒冷地帶發(fā)病率較高。人的免疫系統(tǒng)能識別外來入侵的敵害，但是免疫系統(tǒng)也有可能出現(xiàn)問題，有時候會把正常的東西看成異物。血栓閉塞性脈管炎就是免疫系統(tǒng)把自身血管當成外來的異物，不讓其存在于體內(nèi)，以至于攻擊血管，最后造成血管本身的變質(zhì)，也就是所謂的血管炎癥，重則會引起血管堵塞導(dǎo)致缺血。該病手術(shù)治療效果不是很理想，剛做完手術(shù)，血管通暢了，感覺很好，但是免疫系統(tǒng)仍然沒有把你的血管當自己人看，而且手術(shù)中有可能放入支架，這樣外來的敵人更多了，免疫系統(tǒng)會攻擊得更好厲害，結(jié)果血管還會堵上。相對來說，用中醫(yī)藥的方法來調(diào)理血栓閉塞性脈管炎可能更可取，能夠調(diào)和氣血，提高人體正氣，改善免疫識別能力。

需要提醒大家的是，吸煙是上述三種疾病的重要發(fā)病因素，煙草里的尼古丁是個大毒物，會收縮和刺激血管，加重炎癥程度，所以周圍血管科有句話：“要煙不要腿，要腿不要煙。”

中醫(yī)如何看待脈管炎

中醫(yī)古籍有這樣的記載：“脫者，落也；疽者，黑腐也?！奔捶财茲乃酪鹬海ㄖ福┕敲撀涞那闆r，古人均稱為脫疽。動脈硬化閉塞癥、糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎的癥狀與此相類，故中醫(yī)統(tǒng)稱為“脫疽”，又稱“脫骨疽”。如果放任其發(fā)展，后果確實很嚴重。其臨床特點是好發(fā)于四肢遠端，以下肢多見。初起時患肢遠端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木；缺血加重時，走路一段距離后就會出現(xiàn)疼痛，走不動路，要休息一陣才能繼續(xù)行走；到后期疼痛加劇，持續(xù)不停，有些患者吃止疼藥都不能緩解；日久逐漸趾（指）色變成褐色，筋骨腐爛、五趾（指）相傳、趾（指）節(jié)脫落，甚則向腕踝部發(fā)展，頑固難愈，嚴重影響生命。好發(fā)于青壯年男子、老年人或糖尿病患者。

中醫(yī)認為脫疽主要由先天腎陽不足，后天脾氣不健，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵機體所引起。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢；脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛；四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落；若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫殞膿；熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。

脈管炎的下肢改變

膚色改變正常人的皮膚顏色為淡紅色，而脈管炎患者的皮膚可出現(xiàn)蒼白、潮紅、紫紅或青紫等改變。皮膚的顏色是由流經(jīng)皮膚的動脈血所含的血色素來決定的，血色素的顏色又與含氧量的多少有關(guān)。血液循環(huán)流暢、血液含氧量正常，則皮膚顏色正常；如果血流量減少甚至基本沒有，皮膚顏色便會變得蒼白；含氧量高的血色素在血管中流動很慢，氧被消耗過多，皮膚則會呈現(xiàn)較深的顏色。

皮溫改變皮膚的溫度也由血流量決定，血流量正常就能保持皮膚的正常溫度，血流量減少則皮膚的溫度降低。脈管炎患者下肢血管狹窄甚至閉塞，血流減少，所以就會出現(xiàn)足趾冰冷。與溫度降低相伴的肢體麻木是脈管炎的另一個常見癥狀，以下肢多見，是由肢體缺血引起的神經(jīng)失養(yǎng)所致。

營養(yǎng)障礙肢體的營養(yǎng)依靠血液的供應(yīng)，血流量減少到一定程度則導(dǎo)致肢體營養(yǎng)障礙。中醫(yī)認為“甲為血之余”，人體皮膚、趾（指）甲的生長離不開組織的血液供應(yīng)。血液循環(huán)正常，皮膚、指甲才會有彈性、光澤并且正常生長。脈管炎患者均有下肢的慢性缺血，隨著缺血逐漸加重，對于足部的營養(yǎng)緩慢減弱，病變肢體會出現(xiàn)汗毛稀疏脫落，皮膚干燥、脫屑、皸裂、出汗減少或是完全停止出汗，以及小腿肌肉萎縮變細，等；趾（指）甲生長緩慢或停止生長，增厚、變形，失去光澤。

脈管炎患者在發(fā)病過程中，常見的癥狀是肢體疼痛，根據(jù)疼痛性質(zhì)可分為運動性疼痛和靜止性疼痛；根據(jù)疼痛的時間可分為間斷性疼痛和持續(xù)性疼痛。運動性疼痛又叫間歇性跛行，常見于脈管炎發(fā)病早期，患者在行走一段距離后疼痛，坐下休息后可逐漸緩解；靜止性疼痛又叫靜息痛，即在不活動的情況下依然疼痛不止，可見于脈管炎發(fā)病晚期，提示肢體出現(xiàn)嚴重的缺血。

間歇性跛行（運動性疼痛）脈管炎患者早期主要癥狀之一，主要表現(xiàn)為患者不走路時沒有明顯不適，一走路就出現(xiàn)患病下肢酸脹不適，以致不得不停下休息；休息一段時間后不適感消失，又可以繼續(xù)走路。臨床上通常用跛行距離和緩解時間來判斷間歇性跛行的輕重。跛行距離是從開始走路到出現(xiàn)疼痛時的行走距離，嚴重的患者走50～100米就可出現(xiàn)明顯的不適和疼痛；疼痛緩解時間是指出現(xiàn)疼痛后，經(jīng)過休息到疼痛消失的時間，一般患者的緩解時間為3～5分鐘。該階段是治療的較好時機，建議患者及時到周圍血管科就診，以避免病情進一步惡化。

靜息痛（靜止性疼痛）脈管炎患者發(fā)病晚期，由于嚴重缺血，不運動時肢體呈持續(xù)性劇烈疼痛，常于夜間發(fā)作，可見患者抱足而坐，不能入睡，甚至?xí)l(fā)展為不分晝夜持續(xù)疼痛。有時還表現(xiàn)為感覺異常如蟻行感、灼熱感、針刺感等；抬高肢體時疼痛加劇，肢體下垂時疼痛減輕。這時血管閉塞的程度通常已經(jīng)達到90%以上，一般止痛藥不能緩解疼痛。

需要注意的是，部分糖尿病足患者可能沒有疼痛反應(yīng)。糖尿病患者多伴有末梢神經(jīng)病變，部分患者表現(xiàn)為感覺神經(jīng)過敏，出現(xiàn)持續(xù)性、燒灼樣疼痛，夜間更甚；另一部分患者則表現(xiàn)為神經(jīng)感覺減弱或消失，出現(xiàn)足部麻木和對痛覺、溫度覺的敏感性降低或消失。這部分患者由于沒有疼痛，容易掩蓋缺血的嚴重程度。

脈管炎后期的嚴重性

肢體變黑、干枯、壞死常在嚴重缺血時發(fā)生，屬于脈管炎的后期表現(xiàn)，被稱為“壞疽”，即中醫(yī)所說的“脫疽”。壞疽也可因局部加溫、藥物刺激或損傷等原因誘發(fā)，分為干性壞疽和濕性壞疽兩類。

干性壞疽表現(xiàn)為肢體局部變黑、干枯，猶如枯樹枝。干性壞疽的肢端發(fā)展到一定階段會白行脫落。病變部分與健康皮膚之間界限清楚，多無分泌物，一般也無水腫。

濕性壞疽在肢體局部變黑、壞死的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)組織破潰、糜爛、潰瘍等，嚴重者潰爛深入肌層，甚至爛斷肌腱、破壞骨質(zhì)。大量組織壞死腐敗，形成大膿腔，排出較多的分泌物，周圍紅腫熱痛。

壞疽出現(xiàn)后治療難度較大，因為壞死的組織不能復(fù)活，在缺血的基礎(chǔ)之上合并感染會使壞死范圍迅速加大，嚴重的有截肢致殘的可能，甚至?xí){生命安全。

由于糖尿病周圍神經(jīng)病變使肢體感覺遲鈍，容易造成局部皮膚損傷，皮膚損傷后屏障細菌的防御能力被破壞，細菌乘機侵入人體；而糖尿病患者足部缺血、缺氧、血糖增高，有利于細菌繁殖，局部組織抵御細菌的能力下降，導(dǎo)致感染容易迅速擴散，引發(fā)局部蜂窩織炎甚至伴隨全身菌血癥及敗血癥，這時生命安全就會受到嚴重威脅。

懷疑有脈管炎時應(yīng)做如下預(yù)防和診斷措施

病因檢查如血液學(xué)檢查，包括免疫學(xué)檢查、血脂和膽固醇檢查，確定是否有動脈粥樣硬化的危險因素存在；血糖檢查，確定是否有糖尿病及糖耐量低下；血液凝固功能檢查、微循環(huán)檢查，確定是否有血流緩慢、血液黏稠、末梢循環(huán)不良等因素。

判斷血管狹窄和閉塞的程度目前最有診斷意義的是血管造影，但因其具有損傷性，所以應(yīng)先選擇無損傷檢查，如肢體動脈功能檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等，大體能看出血管狹窄的位置、血管里斑塊的大小、血流速度的變化等。通過這些檢查可以初步了解血管的狀況，對外周血供有大體的判斷，并幫助指導(dǎo)用藥，如有必要再行進一步檢查。

血液學(xué)的檢查申請單一般醫(yī)生都能開具，但是血管的檢查建議大家還是應(yīng)該到周圍血管專科醫(yī)生那里開。?？漆t(yī)生能綜合患者的病情，選擇合適的血管檢查方法，并可制定相應(yīng)的飲食搭配方案、合適的運動鍛煉措施，以改善患者的情況。

脈管炎最后的嚴重后果是截肢甚至死亡，所以當出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、乏力、疼痛以及行走困難，應(yīng)及時到醫(yī)院?？谱稍?、檢查，排除下肢血管疾病。明確診斷為脈管炎的患者也不要過于擔憂，因為在疾病早期，通過中醫(yī)辨證施治，應(yīng)用擴張血管藥物，戒煙、保暖，改善飲食習(xí)慣，長期堅持服藥，可以使疾病發(fā)展的過程得到有效控制，促進側(cè)枝循環(huán)的再生，改善下肢血液供應(yīng)情況，避免截肢致殘的后果。