門靜脈高壓癥術后門靜脈系統(tǒng)血栓成因與治療

王亮

門靜脈血栓（portal vein thrombosis， PVT）是由于創(chuàng)傷、炎癥、手術等原因而發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓。門靜脈血栓可造成門靜脈阻塞，引起門靜脈壓力增高、腸管淤血，是導致肝前部門靜脈高壓的一個重要原因，也為其手術后一種常見且嚴重的并發(fā)癥。門靜脈血栓性阻塞多繼發(fā)于慢性肝病及腫瘤疾患，多為慢性病，早期無明顯特異表現(xiàn)，很容易被誤診或漏診，從而延誤治療。

該論文通過對門靜脈血栓的綜述，來提高人們的認識能力和防范意識，從而減少該病癥對人體的危害。

1 形成機制

門靜脈血栓形成的原因很復雜，是多種因素共同作用的結果。而最主要的原因是門靜脈血流壓力的變化、血液高凝狀態(tài)。

1.1凝血機制的改變 會增加脾內滯留的血小板數(shù)量，同時也會對血小板造成一定程度的破壞。同時脾也會生成某種循環(huán)因子來阻止血小板的生成，減少血液中的血小板數(shù)量。脾切除后，血小板生成不再受阻，血小板數(shù)量迅速增加，血液易呈高凝狀態(tài)。血小板功能的變化對門靜脈血栓的形成與否有著重要的影響。CD62P作為一種糖蛋白不僅反映著血小板的功能狀態(tài)、活化程度，還可以活化血小板膜表面。研究表明，血管壁損傷可使CD62P表達增強，而CD62P表達增強也容易誘發(fā)血管內微血栓的形成。肝臟滅活功能降低的患者，體內CD62P的水平會升高。

1.2門靜脈血流壓力變化 當肝硬化門靜脈高壓癥患者實施賁門周圍的血管離斷術、脾切除手術后?；颊唧w內的門靜脈血流壓力明顯變化。切除脾之后，門靜脈血流速度降低20%～40%，同時血液流至脾靜脈盲端容易形成湍流。門靜脈壓力大幅降低也會使流速減緩。調查研究表明：當門靜脈流速小于15cm/s時，門靜脈血栓發(fā)生率明顯升高。并認為流速是引發(fā)門靜脈血栓的惟一的獨立變量。

1.3門靜脈血栓的形成與手術的關系 做脾切除手術時，分離、結扎、牽拉都容易損傷血管內膜、暴露膠原纖維，從而激活凝血系統(tǒng)，促使CD62P表達增強，進而形成血栓。手術中，脾靜脈殘端過長也會增加術后門靜脈血栓的形成概率。調查表明，脾切除手術后，門靜脈血栓的發(fā)生概率高達22.8%～37.9%。而據(jù)報道，同類病癥的非手術患者患門靜脈血栓的概率約為11.2%。兩組數(shù)據(jù)對比顯示，手術是形成門靜脈血栓的原因之一。

1.4肝功能不全 肝功能不全者體內抗凝血因子、凝血因子失衡。該患者體內合成蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等因子的能力低下，血液預防凝血的能力也相應降低。調查表明，當該患者（MELD）終末期肝病模型評≥13時，蛋白C、抗凝血酶Ⅲ能力低于評分<13的那組。

2 臨床表現(xiàn)

在門靜脈高壓患者做脾切除手術后的2～3w甚至數(shù)月內都可能誘發(fā)門靜脈血栓。其臨床表現(xiàn)依賴于發(fā)展的速度、側支循環(huán)建立的情況、門靜脈受阻的程度、發(fā)生的部位等。當已建立側支循環(huán)、受阻不嚴重或發(fā)生速度慢時，沒有明顯的臨床癥狀。相反，臨床表現(xiàn)多為難治性腹水或進行性肝功能下降。若梗阻嚴重，速度快，臨床上會有明顯且嚴重的癥狀。①由于肝臟供血問題而引發(fā)肝功能嚴重損害；②因回流受阻而引發(fā)水腫、腸源性感染、麻痹性腸梗阻、腸管淤血等。

3 預防措施

3.1術前 手術前，醫(yī)護人員有責任和義務讓患者對可能引發(fā)的病癥做了解，尤其是門靜脈血栓。

3.2術中 注意操作時要輕柔。①做脾切除手術時，分離、結扎、牽拉都容易損傷血管內膜，損傷脾靜脈，促進門靜脈血栓的形成。若采用原位脾切除手術，則可在原位處理脾門和脾臟韌帶，同時又不變化脾臟位置?？梢詼p輕人為損傷；②胰腺尾部極易受到損傷，因此手術中要特別留意，防止胰腺漏的發(fā)生，進而引發(fā)門靜脈血栓。

3.3術后 應注重術后的抗凝治療。至于治療時機，在醫(yī)學界，未達成一致。有人建議術后應立即應用；有人則認為，術后當腹腔引流管中無血性液時則開始使用；還有人認為應根據(jù)血小板數(shù)量來做決定。在筆者看來，要考慮患者肝功能、凝血機制的不同情況，在其許可時應盡早開始堅持3個月以上。并且做好彩超檢查，提前預防、發(fā)現(xiàn)。

4 治療

當前，在治療門靜脈血栓方面，各專家、學者尚未達成一致意見。常用的治療手段有介入治療、手術治療、非手術治療三種。治療門靜脈血栓的基本療法為溶栓治療、藥物抗凝。

4.1非手術治療 主要包含華法林、祛聚措施、低分子右旋糖酐、尿激酶、低分子肝素等抗凝措施，借此抑制、溶解血栓。凝血機制異常是高肝硬化門靜脈高壓患者常見的病癥，易出血，目前還沒有有效的門靜脈血栓的抗凝、溶血措施。而溶栓治療更易出血，所以，更傾向于采用華法林、低分子肝素鈣的聯(lián)合抗凝治療。先在皮下注射100U/kg、2次/d的低分子肝素鈣；在3、4d后口服華法林。開始1次/d，3mg/次，服用3d后，查凝血功能。比照國際比值，若比值為2.0-3.0，并持續(xù)穩(wěn)定24h后，即停止服用低分子肝素鈣，繼續(xù)口服華法林，持續(xù)6個月。開始治療的兩個月需要周周復查，監(jiān)測INR數(shù)值。待病情穩(wěn)定后，改為每月復查并監(jiān)測數(shù)值。治療期間，要評估肝硬化門靜脈高壓癥患者的出血風險。通過與肝硬化門靜脈高壓癥患者的對比研究發(fā)現(xiàn)，血栓顯著減小，門靜脈疏通率明顯上升。而筆者在日常治療急性期和慢性期患者的應用中，抗凝療效顯著，血栓部分、全部消失。近期的1例61歲，有著17年慢性乙肝病史的男性患者，在因消化道出血而做了賁門周圍血管離斷和脾切除手術后，沒有用抗凝藥。1個月復查時已經(jīng)形成門靜脈血栓，沒有給予及時治療。1個月后再復查時，血栓加重，就入院治療。依照上述治療措施，先采用華法林、低分子肝素鈣的聯(lián)合抗凝治療。治療1月后，復查顯示血栓基本消失，血流順暢。綜上所述，一旦門靜脈血栓形成，應立即進行抗凝治療。

4.2介入治療 采用抗凝療法治療門靜脈血栓，時間長，中間易發(fā)生消化道出血情況。采用介入療法則有效的避免了該弊端。該新型療法適用于無腹膜炎、無穿孔、無腸壞死同時癥狀顯著的急性、亞急性門靜脈血栓。

具體方法：經(jīng)由腸系膜上動脈、經(jīng)由頸靜脈肝內門體分流術、經(jīng)皮肝穿刺，最后至門靜脈栓塞處，采取機械切除、球囊擴張、插管溶栓等措施疏通靜脈，消除血栓。三種措施各有優(yōu)劣，經(jīng)由腸系膜上動脈的方法只適合門靜脈系統(tǒng)尚未完全閉塞時；TIPS途徑可分流門腔，降低門脈壓力，疏通門靜脈。弊端在于容易增加肝性腦病發(fā)病率。經(jīng)皮肝穿刺不適應于凝血功能降低、有肝腹水的患者。同時為使血流通暢，降低復發(fā)率、還應結合應用門靜脈支架。介入治療嚴格掌握適應證。對于那些無癥狀、癥狀輕微的應以全身性抗凝治療為主。

4.3手術治療 肝硬化門靜脈高壓癥狀手術后門靜脈血栓較普遍，但是多伴有側支循環(huán)且形成緩慢，極少引起腸道問題。而一旦發(fā)生腹膜炎或腸道缺血壞死，應盡早實施手術取栓，依據(jù)情況看是否有必要切除腸。同時，手術中要慎重，以防損傷血管內膜，使血栓復發(fā)。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，門靜脈血栓的診斷較為容易，但是如何提高診斷率并制定出一條行之有效的為大家所接受的診療措施為當務之急。

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編輯/哈濤