上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究

王衛(wèi)國　羅芳　唐敏　王楓華　楊曉光　顧桂國

【摘要】總結(jié)上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展歷程與運(yùn)行現(xiàn)狀，指出存在供給與需求不足，制度機(jī)制有待完善的問題，通過分析提出：在完善法律法規(guī)建設(shè)的前提下推行強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；建立健全醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度；保險(xiǎn)理賠與人民調(diào)解有效銜接；逐步探索醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)基金和會(huì)員制互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制等相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)基金；互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的模式之爭(zhēng)是近幾年來討論的熱點(diǎn)，完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康良性發(fā)展的必要保障，本文通過分析上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀與存在的問題，提出完善上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)建議，供政府及衛(wèi)生行政部門決策參考。

一、上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀

1、上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施

（1）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)出臺(tái)由政府推動(dòng)。上海市醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)與國務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》于 2000年9月1日同步實(shí)施。首先由市衛(wèi)生局?jǐn)M定上海市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見書，經(jīng)上海市市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)條款由中標(biāo)的被人民政府認(rèn)可的保險(xiǎn)公司制定，經(jīng)有關(guān)專家評(píng)定和衛(wèi)生行政部門認(rèn)可并報(bào)中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。上海市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)中標(biāo)的保險(xiǎn)公司為中國人民保險(xiǎn)公司上海分公司（以下稱 PICC），也是上海市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)人。上海市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作并制定醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)施方案。上海市的各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的投保人和被保險(xiǎn)人。

（2）上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方法。保險(xiǎn)人與投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)條款協(xié)商簽定保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。上海市衛(wèi)生局委托上海國際醫(yī)學(xué)交流中心組建醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)處理中心（以下稱處理中心），負(fù)責(zé)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處理以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范工作。按照最初設(shè)想醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步可以根據(jù)自己的醫(yī)院自由選擇保險(xiǎn)公司，開展市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，政府部門的職能從初期的搭臺(tái)變成監(jiān)管，逐步走上按市場(chǎng)規(guī)則運(yùn)行的軌道。

2002年度“醫(yī)療險(xiǎn)”的責(zé)任保險(xiǎn)范圍包括：（1）由于發(fā)生醫(yī)療事故造成患者人身損害的經(jīng)濟(jì)賠償。（2）發(fā)生醫(yī)療事故后，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施，防止或減輕對(duì)患者損害所發(fā)生的費(fèi)用。（3）因保險(xiǎn)事故支付的鑒定費(fèi)、律師費(fèi)、咨詢費(fèi)、訴訟費(fèi)等法律費(fèi)用（不超過每次事故賠償限額的10%）。

理賠金額按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)醫(yī)療事故發(fā)生后賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，每人次最高不超過所定限額。醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年的保險(xiǎn)費(fèi)以上年實(shí)際發(fā)生的賠付率進(jìn)行調(diào)整。從表中看出，對(duì)賠付率低于50%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新一年投保費(fèi)給予一定的優(yōu)惠，但不低于原保費(fèi)的80%（下封頂）；對(duì)賠付率高于70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)加收投保費(fèi)，但不高于原保費(fèi)的130%（上封頂）。

2003年度，PICC在原有基礎(chǔ)上調(diào)整推出了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)”，擴(kuò)大了保險(xiǎn)理賠范圍，包括：（1）非醫(yī)療事故醫(yī)療過失人身損害險(xiǎn)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所險(xiǎn)；（3）非醫(yī)療行為過失人身損害險(xiǎn)；（4）醫(yī)務(wù)人員自身人身損害險(xiǎn)；（5）醫(yī)務(wù)人員因預(yù)防SARS或艾滋病而導(dǎo)致感染該病的賠償。

2、上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)作情況

上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作情況總體上經(jīng)歷了三個(gè)階段。

2002年～2003年。這一階段也就是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)施的第一年，在政府部門的推動(dòng)下，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均購買了 PICC的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)產(chǎn)品，由于初期的產(chǎn)品僅限于醫(yī)療事故的理賠，實(shí)際上此類案例非常少。

2004年～2009年。PICC根據(jù)市場(chǎng)實(shí)際情況推出附加險(xiǎn)。這一舉措得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和好評(píng)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的理賠明顯增多，附加險(xiǎn)解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故少，醫(yī)療過失多的難題，為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)注入了活力。據(jù)上海市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)處理中心提供資料，自2002年10月8日至2009年10月20日，處理中心共受理案例9673件，結(jié)案8911件，占受理案件總數(shù)的92%。2002年～2009年，每年承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在460家～490家之間，全市參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持在90%以上。

2010年至今。期間現(xiàn)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)作模式的弊端也逐漸顯現(xiàn)出來，主要存在的問題有：患者對(duì)保險(xiǎn)公司人員參與糾紛處理并不認(rèn)可導(dǎo)致醫(yī)患矛盾并不能真正引出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)運(yùn)營成本過高、PICC一家獨(dú)大設(shè)想中的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制并沒有形成、理賠額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療糾紛實(shí)際產(chǎn)生的賠償額依然有較大差距、保險(xiǎn)品種仍然相對(duì)單一等問題等。據(jù)上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截至2014年底浦東新區(qū)有6醫(yī)療機(jī)構(gòu)未購買任何醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)投其它保險(xiǎn)公司。2013-2014年，上海市浦東新區(qū)各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共繳納保費(fèi)2400余萬元，因發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的賠償額約為4300萬元，但實(shí)際由保險(xiǎn)公司理賠到位的只有1100萬元左右。

二、上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的主要問題分析

1、作為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的有效需求不足

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)行為而言，被保險(xiǎn)人強(qiáng)勁的保險(xiǎn)需求是取得成功的前提，而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)的需求不足主要體現(xiàn)在一下兩個(gè)方面。首先，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作與評(píng)價(jià)機(jī)制并沒有與醫(yī)療過失行為的數(shù)量有效銜接，對(duì)業(yè)務(wù)收入動(dòng)則上億甚至十億類似航空母艦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，少量的醫(yī)療糾紛賠償難以對(duì)其產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人也缺乏類似的考核機(jī)制。其次醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠提供給作為保保險(xiǎn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)十分有限，糾紛處理能力得不到認(rèn)可、繁瑣的保險(xiǎn)和理賠手續(xù)等等，醫(yī)療糾紛也沒有因?yàn)槎鲠t(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員面臨壓力并沒有實(shí)質(zhì)性的改善，由此嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。

2、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的有效供給不足

隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)滲透至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一個(gè)角落，如護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、甚至后勤服務(wù)，手術(shù)的難度精度大大提高，介入治療方法的大量運(yùn)用，使得某些科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)加大，保險(xiǎn)需求其實(shí)逐漸旺盛，但是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒有針對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)人群推出新的保險(xiǎn)品種。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的角度來講，保險(xiǎn)公司提供的品種選擇非常有限，沒有菜單式的項(xiàng)目，缺乏符合其個(gè)體特色利益的產(chǎn)品，究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)較小難以引起足夠的重視。需求加上供給兩方面的矛盾形成惡性循環(huán)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)逐漸失去了剛開始的光環(huán)任。

3、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠機(jī)制不盡完善

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)行理賠機(jī)制也不盡完善，理賠手續(xù)繁雜，需要填寫大量表格和提交相關(guān)依據(jù)；理賠要經(jīng)過重重審核與認(rèn)定，所需的周期較長；在理賠項(xiàng)目方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)獒t(yī)療糾紛而引起的其它支出幾乎都不能列入理賠范圍。同時(shí)，對(duì)于沒有進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的案件，承保的保險(xiǎn)公司目前認(rèn)定過失行為以及過失程度的方式是自行認(rèn)定，缺乏第三方的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，其公平性與公正性值得推敲。

三、完善上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的建議

1、推行強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

從域外經(jīng)驗(yàn)來看，純粹商業(yè)型的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已被證明具有極大的弊端，目前國際上比較統(tǒng)一的做法是互助性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)制度鮮明的特征就是強(qiáng)制性基本險(xiǎn)。在我國，《保險(xiǎn)法》第十一條規(guī)定：“除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的以外，保險(xiǎn)公司和其他單位不得強(qiáng)制他人訂立保險(xiǎn)合同”。這從根本上制約了醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的實(shí)施，在修改《保險(xiǎn)法》并不能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成的情況下，只能通過行政干預(yù)行政建議的方式來實(shí)施，行業(yè)協(xié)會(huì)也可以設(shè)置醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2、建立健全合理的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度

現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任綜合保險(xiǎn)目前并不包括醫(yī)療意外險(xiǎn)。由于醫(yī)療行業(yè)是一門探索性的學(xué)科，醫(yī)療意外時(shí)有發(fā)生并且不可能預(yù)料，由患者或者醫(yī)方承擔(dān)有違公平。根據(jù)我國的民法理論，在合同的雙方均沒有過錯(cuò)的情況下造成的損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)公平原則，由雙方來分擔(dān)損失。建立合理的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從繁雜的醫(yī)患糾紛中解脫出來，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)良性有序地發(fā)展。另一方面也可使遭受意外的病人及時(shí)得到賠償，能有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾。

3、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度與醫(yī)患糾紛人民調(diào)解有效銜接

人民調(diào)解制度是具有我國獨(dú)有特色的糾紛調(diào)解制度，其第三方的調(diào)解立場(chǎng)更加容易讓患者接受。因此醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度需要與醫(yī)患糾紛人民調(diào)解有效的銜接，主要應(yīng)從對(duì)人民調(diào)解協(xié)議書、人民調(diào)解專家咨詢的認(rèn)可、賠償對(duì)接、簡(jiǎn)化理賠程序、保險(xiǎn)工作人員參與調(diào)解等，本著公正、公平、便民的原則建立健全醫(yī)患糾紛調(diào)解理賠機(jī)制。

4、逐步探索醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)基金和會(huì)員制互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的深圳共保模式有值得學(xué)習(xí)的價(jià)值，其最關(guān)鍵的突破在于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人繳納的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，除去醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納總保費(fèi)的80%外，醫(yī)師個(gè)人支付其它的20%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金從醫(yī)師個(gè)人的工資中扣繳。醫(yī)療損害事件的理賠由保險(xiǎn)人一次性向患者或者其近親屬支付賠償金。醫(yī)務(wù)人員如退休或者其他原因離開工作崗位時(shí)，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金若有結(jié)余，保險(xiǎn)公司將一次性返還給醫(yī)務(wù)人員個(gè)人。這種方式一方面激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)業(yè)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，另一方面也極大的鼓舞了醫(yī)務(wù)人員的投保熱情。但是，這種模式的保險(xiǎn)人依然是商業(yè)保險(xiǎn)公司，筆者建議可以參考英國和日本的模式，在深圳模式基礎(chǔ)上，以醫(yī)師學(xué)會(huì)社會(huì)團(tuán)體的名義購買保險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員通過繳納會(huì)費(fèi)的形式來繳納保費(fèi)，而醫(yī)學(xué)會(huì)與調(diào)解機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司還可以在糾紛定性處理、責(zé)任程度劃分、理賠金額的確定上提供更進(jìn)一步的服務(wù)。

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【作者簡(jiǎn)介】

王衛(wèi)國（1975—），男，碩士研究生學(xué)歷，上海理工大學(xué)管理學(xué)院MPA教育中心主治醫(yī)師。