小心隱匿的慢性硬膜下血腫

段宇 毛仁玲

隨著年齡增大，中老年人一般都會慢慢出現(xiàn)腦萎縮，腦體積逐漸減小。而老年人腦萎縮后，顱骨形狀改變并不明顯，所以相對顱內(nèi)腦組織空腔增大，即使頭顱遇到較輕微的受傷或晃動引起的慣性力的作用，都容易引起腦與頭顱產(chǎn)生相對運(yùn)動，容易撕裂腦表面到顱骨內(nèi)面的硬腦膜間的橋靜脈，造成緩慢出血。

慢性硬膜下血腫是指受傷后3周以上出現(xiàn)的顱內(nèi)硬膜與蛛網(wǎng)膜的有包膜的血腫。在頭顱CT上看，為彎月狀的等密度或略高密度影，磁共振上更明顯，為高信號影。

慢性硬膜下血腫比較常見，而且好發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡約63歲。根據(jù)近期流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在65歲以下人群的發(fā)病率只有（3～4）/10萬，在65歲以上人群中，其發(fā)病率高達(dá)（8～58）/10萬。隨著社會老齡化的進(jìn)程，發(fā)病率還有逐年增加的趨勢。

起病隱匿，難以發(fā)現(xiàn)

硬膜下血腫的特點(diǎn)是顱腦損傷非常輕微，甚至很多人不記得自己有過頭顱碰傷，一開始起病也很隱匿，臨床癥狀、體征也無明顯特征。慢性硬膜下血腫的老年患者很多以記憶力下降、智力下降、精神癥狀或大小便失禁起病，易被誤診為老年癡呆；有些出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動障礙、失語，常被誤診為腦中風(fēng)。老年人往往有不同程度的腦萎縮，顱腔內(nèi)有較大的可供代償?shù)那幌?，在血腫的初期極易被忽視，當(dāng)血腫發(fā)展到出現(xiàn)癥狀需要手術(shù)時，往往都已很大，甚至發(fā)生昏迷。

了解并重視慢性硬膜下血腫，早期診斷治療是減少腦組織受壓后遺癥的關(guān)鍵。老年人在受傷后一個月以上（有些甚至半年以上）出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體乏力、智力下降等表現(xiàn)均要考慮到慢性硬膜下血腫的可能，尤其是經(jīng)常服用抗凝藥物的患者。

明確診斷，手術(shù)治療

一般CT和磁共振可以明確診斷慢性硬膜下血腫，其手術(shù)也不復(fù)雜，有些患者是偶然發(fā)現(xiàn)的，如果沒有癥狀，血腫量小，可以考慮觀察，并不急于手術(shù)。一般出現(xiàn)以下情況可以考慮手術(shù)：第一，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀以及檢查出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時；第二，當(dāng)CT或者磁共振上顯示單側(cè)或雙側(cè)的血腫超過10毫米，或者單側(cè)血腫引起腦中線移位超過10毫米。

慢性硬膜下血腫的取出在腦外科算相對簡單的手術(shù) 。因?yàn)槁杂材は卵[呈醬油色樣的液體，一般只需局部麻醉，在頭頂顱骨鉆孔將血腫包膜切開，用生理鹽水將包膜內(nèi)的醬油樣的血腫反復(fù)沖洗至水清并放置引流管引流即可。

慢性硬膜下血腫在血腫引流減壓后一般預(yù)后良好，很多患者手術(shù)后當(dāng)天或第二天神志就較術(shù)前好很多，不能說話的也能說話了，手術(shù)后癱瘓癥狀也慢慢改善了。極少數(shù)患者會復(fù)發(fā)，發(fā)生1～2次復(fù)發(fā)的病例才考慮做開顱手術(shù)，切除整個血腫腔。

還有5%左右的患者在血腫引流一兩年后復(fù)發(fā)，主要還是和老年人腦萎縮、顱腔空隙增大有關(guān)，對于這種情況或其他意想不到的并發(fā)癥，患者應(yīng)和醫(yī)生仔細(xì)溝通，尋找最佳、最合適的解決方案。

（毛仁玲主任每周一下午有專家門診 ）