1例（減體積）劈離式右半肝移植術(shù)的精準(zhǔn)配合

韓坤秀 許鳳燕 曹麗

當(dāng)今社會肝臟疾病患者越來越多，而肝臟移植是治療終末肝病的惟一有效的方法，但長期以來，供肝短缺，很大一部分患者因等不到肝源失去了救治的機(jī)會。劈離式肝移植（splitting liver transplantation，SLT）是基于肝臟是功能性分段器官的理論，將完整的尸體供肝分割成兩個或兩個以上的解剖功能單位分別移植給不同受者，達(dá)到一肝兩受或一肝多受的目的，該術(shù)有效緩解了目前供體來源極其匱乏而致的供體緊缺狀況[1]。

1臨床資料

患者，男，32歲因反復(fù)肝功能異常1年余，乏力、惡心10d余入院，術(shù)前查肝功能TBIL 98.5μmol/L、DBIL 60μmol/L、ALT 1995U/L、AST 1982U/L、HBV-M135陽、PT19s、PTA 37.3%、AFP 4.3ug/L，診斷：病毒性肝炎乙型慢加肝功能衰竭、肝腎綜合癥。

2手術(shù)方法

2.1評估可切除性 上腹肋下橫切口加劍突下豎切口進(jìn)腹探查：①腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水；②胃、肝十二指腸韌帶、小腸系膜、結(jié)腸系膜、網(wǎng)膜、十二指腸后區(qū)、胰腺后區(qū)及盆腔無腫塊，臍靜脈、胃壁靜脈明顯怒張；③肝臟質(zhì)硬，明顯縮小、表面布滿大小不等結(jié)節(jié)。

2.2供肝血管整形術(shù) 室溫10～20℃，準(zhǔn)備無菌手術(shù)器械及容器，取出右半供肝，稱重640g，至于周圍覆以0℃冰鹽水的器官袋內(nèi)。肝臟斷面見肝右靜脈、右后下、Ⅷ段靜脈回流開口，以20mm*60mm人造血管用做供肝腔靜脈，將右后下、Ⅷ段靜脈分別與腔靜脈以4-0prolene行端側(cè)吻合，右肝靜脈開口用10mm*50mm人造血管架橋后與腔靜脈行端側(cè)吻合，檢查門靜脈右支及肝右動脈完好無破損，膽管右前支及右后支整形重建，將供肝置于低溫UW液中，等待植入。

2.3切除病肝 分離結(jié)扎肝圓韌帶并切斷，切除劍突，用肝臟拉鉤將雙肋拉起，切斷鐮狀韌帶及左三角韌帶，分離肝十二指腸韌帶，分離并切斷膽總管及左右肝動脈，分離門靜脈結(jié)扎分支血管。分離并切斷肝右三角韌帶及冠狀韌帶直至第二肝門，結(jié)扎切斷右腎上腺血管及肝短血管，游離結(jié)扎肝尾狀葉血管，完全阻斷門靜脈血管及肝上下腔靜脈，切除病肝。

2.4供肝植入 依次吻合腔靜脈、門靜脈在肝下下腔靜脈吻合完畢前，經(jīng)門靜脈灌入4℃乳酸鈉林格注射液（500ml～1000ml），以便將肝內(nèi)存積的保存液、積血及殘余氣體沖出。門靜脈吻合完畢，恢復(fù)血流的同時，用50℃生理鹽水復(fù)溫。

3護(hù)理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1環(huán)境準(zhǔn)備 選擇百級手術(shù)間1間徹底打掃衛(wèi)生，術(shù)前1 h打開手術(shù)間凈化空調(diào)，調(diào)好室內(nèi)溫濕度。溫度控制在22～24℃，濕度55%～60%。巡回護(hù)士盡量把物品準(zhǔn)備齊全，減少手術(shù)開始后進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)

3.1.2物品準(zhǔn)備 開腹器械、肝移植敷料包、手術(shù)衣、肝移植特殊器械、肝移植框架拉鉤、Prolene：3/0-7/0、PDS 0#6/0、3M含碘手術(shù)巾、20ml空針2個、動脈針2個、腹腔引流管、輸血器、Hem-o-lok（小號）、球形沖洗器、止血耗材。再備血液回輸一套、加溫輸血儀、氬氣刀、電刀各1臺，吸引器2套、溫水和冰。修肝物品準(zhǔn)備：修肝器械及盆、器官袋、4/0慕絲板線、無菌冰。藥品：鈣劑、氯化鉀、肝素、呋塞米、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、西地蘭、前列腺素、抑肽酶、碳酸氫鈉、洛賽克、白蛋白、血小板、冷沉淀、抗生素及甲強(qiáng)龍等。患者身下置變溫毯、設(shè)定溫度為37～39℃，保暖鼓風(fēng)上衣等。

3.2巡回護(hù)士配合

3.2.1建立靜脈通道 患者進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士進(jìn)行安全核對，正確無誤后在左上肢建立靜脈通道，右上肢收于體側(cè)，配合麻醉誘導(dǎo)，左手橈動脈穿刺行有創(chuàng)監(jiān)測。頸內(nèi)靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管、導(dǎo)尿連接精密尿袋、連接回路墊。

3.2.2安置體位預(yù)防壓瘡 肝移植的患者易發(fā)生低體溫，低體溫時外周循環(huán)大幅度減少，身體受壓部位血供減少易導(dǎo)致壓瘡形成，手術(shù)時間長、低蛋白血癥、貧血也是壓瘡的誘因[2]。因此仰臥位時肩胛部、骶尾部放壓瘡墊、水墊，使用海綿軟枕抬高雙下肢懸空足跟，腘窩處墊凝膠墊避免懸空，用約束帶妥善固定，兩手用中單約以身體兩側(cè)，不得接觸金屬物。

3.2.3手術(shù)配合 由于肝移植使用縫線、器械較多術(shù)前與器械護(hù)士仔細(xì)清點用物，包括每個螺絲及時準(zhǔn)確記錄。接好各種儀器導(dǎo)線。準(zhǔn)確計算患者的出入量，巡回護(hù)士按照切肝期，無肝期，新肝期分別對液體輸入量、尿量、吸引瓶內(nèi)液體量和紗布的失血量進(jìn)行準(zhǔn)確及時統(tǒng)計并做好記錄

3.3器械護(hù)士的配合

3.3.1術(shù)前了解患者病情、熟練掌握手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)備齊用物。術(shù)日提前30min洗手整理器械臺，與巡回護(hù)士仔細(xì)清點。將各種用物按順序擺好，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.3.2術(shù)中對所需手術(shù)器械能夠主動、準(zhǔn)確地傳遞，做到精準(zhǔn)配合。手術(shù)過程中根據(jù)術(shù)者需要事先準(zhǔn)備并精確、及時遞無損傷鑷、精細(xì)分離鉗、無創(chuàng)阻斷鉗和各種縫線，以減少切肝和再植時間。在肝下下腔靜脈吻合完畢前，經(jīng)門靜脈插管快速輸注4℃乳酸林格注射液700ml。門靜脈吻合完畢即開放肝血流?；謴?fù)血流的同時，溫水沖洗復(fù)溫，止血徹底，放置左右肝下引流管，物品清點無誤后關(guān)閉體腔。

4討論

肝移植手術(shù)中的護(hù)理配合很重要，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生密切配合是手術(shù)取得成功的重要環(huán)節(jié)。洗手護(hù)士要熟練掌握手術(shù)步驟，了解手術(shù)者對器械用物的特殊要求，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中做到熟練、精準(zhǔn)、快速傳遞器械，以縮短冷缺血時間。熱、冷缺血時間長短與受體和移植物的存活率密切相關(guān)，因此，在熟練配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)的同時，盡可能減少肝臟熱、冷缺血時間成為了手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)[3]。由于肝移植手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大以及術(shù)中使用人造血管重建肝靜脈術(shù)后容易發(fā)生院內(nèi)感染，因此術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少手術(shù)間參觀人員也是肝移植患者安全的重要保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]Suzuki M，Torii Y，Kawada J，et al.Immunogenicity of inactivated seasonal influenza vaccine in adult and pediatric liver transplant recipients over two seasons[J].Microbiol Immunol，2013，57（10）：715，722.

[2]嚴(yán)曦琮.自體肝移植的手術(shù)配合與護(hù)理一例體會[J].青海醫(yī)藥雜志，2013，43（11）：36-37.

[3]黃紀(jì)偉，曾勇.門靜脈-下腔靜脈吻合術(shù)預(yù)防活體肝移植術(shù)后小肝綜合征3例報道[J].器官移植，2012，3（3）：155-58，162.

編輯/丁一