醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策

孫明達

摘 要：在醫(yī)院中對于病歷檔案的管理工作是一項比較關鍵的部分，同時對病歷檔案的管理也是醫(yī)學系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段由于人們價值觀的不同、醫(yī)學設施等方面的原因，使病歷檔案的管理工作中仍然有缺陷和不足。本文從我國醫(yī)院體系中病歷檔案管理的特點，深入分析了醫(yī)院對病歷檔案的管理工作質(zhì)量和水平，研究醫(yī)院病歷檔案管理的不足，并從中針對特定的問題得出了相關的對策，以期為我國病歷檔案的相關管理革新程序提供一定的理論借鑒。

關鍵詞：病歷檔案的管理；設施；問題

隨著我國社會經(jīng)濟水平的提升，我國的醫(yī)療工作也在不斷的進步。衛(wèi)生事業(yè)處于不斷更新和改良的階段，醫(yī)院工作已經(jīng)迎來了新的時代。病歷檔案管理是我國醫(yī)學事業(yè)中尤為重要的一項工作，對我國的醫(yī)學科學系統(tǒng)起到促進發(fā)展的作用?，F(xiàn)階段，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在改革階段，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，不僅提高了醫(yī)護人員的保護意識，病人的法律意識也在增強，在醫(yī)療事業(yè)中病歷檔案管理工作的作用越來越重要。本文具體分析了醫(yī)院檔案管理中的缺陷，并提出了相對的解決辦法。

1 我國醫(yī)院病歷檔案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 觀念落后

病歷檔案對于我國醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療工作以及相應工作內(nèi)容的歸檔化管理來說都是極為重要的理論憑證，因此就其在醫(yī)療事業(yè)中所占的重要位置將之管理也單獨作為一門學科來研究，而這也是符合我國檔案管理現(xiàn)狀的一種做法。在我國醫(yī)療事業(yè)的不斷深入與完善過程中，病歷起到了無比重要的作用，因為幾乎所有的醫(yī)療工作都要以之為參照物，因此病歷檔案作為重要參考憑證以及涵蓋著病患隱私的機密文件必須對其妥善管理。

與此同時，我國的病歷檔案管理工作才剛剛起步，相應的管理機制不是那么完善，并且與之相關的醫(yī)護人員與檔案管理人員對于這一領域也只是一知半解，其認為病歷檔案管理僅僅只是對病歷的保管，也正是這種落后的思想使得病歷檔案的管理體系難以得到順利的建立，所以其發(fā)展也就一直不見起色。并且我國對這方面的培訓力度也并沒有那么強勁，相應的學校并沒有成立正規(guī)的病歷檔案管理學專業(yè)，因此由這種背景所培養(yǎng)出病歷檔案的相關管理人員均為低學歷的學生，并且在這方面幾乎沒有經(jīng)驗，這一系列的不利條件無疑對于病歷檔案管理工作來說是一個巨大的挑戰(zhàn)，因此若想提升我國病歷檔案管理的質(zhì)量，就必須從思想上加以整改。

1.2 檔案質(zhì)量不好

眾所周知，醫(yī)院醫(yī)療信息的主要載體是病歷檔案。如今病歷檔案已經(jīng)成為了質(zhì)量評價與管理水平的主要依據(jù)。但是仍有很多醫(yī)護人員在工作當中采用流水記賬法、沒有明確的診斷、不按規(guī)定記錄病情，不及時跟蹤治療情況，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語、書寫病歷時不認真、字跡凌亂，從而導致了病歷檔案在多處地方存在嚴重的質(zhì)量問題。

1.3 設備不完善

科技時代早已到來，但是醫(yī)院的病歷檔案管理方而對高科技技術應用卻是不夠普及的，尤其是計算機技術的應用還不夠完善。陳舊的管理設各嚴重阻礙了病歷檔案管理的發(fā)展?？梢?，設各與技術的更新是十分必要的。

2 針對病歷檔案管理工作相關問題的策略

2.1 完善人才培養(yǎng)機制

人們應該轉(zhuǎn)變思想，深入了解病歷檔案管理工作的重要作用。醫(yī)院的資料核心是病歷檔案，對病歷檔案的管理工作，需要管理人員具備專業(yè)的知識理論，同時能夠與先進的科學技術相結(jié)合。因此，加強病歷檔案管理的教育工作是必然趨勢。其具體可以分為四個環(huán)節(jié)：第一，在有關的院校開設病歷檔案管理課程，培養(yǎng)專門的病歷檔案管理專業(yè)的人才；第二，開展對醫(yī)院管理病歷檔案工作人員的培訓和教育工作。設置一些培訓課程和考核的標準，拓展工作人員的知識面，更加專業(yè)的進行管理病歷檔案的工作；第三，加強醫(yī)院工作人員的職業(yè)素質(zhì)，以及道德責任感。促使工作人員對待工作一絲不茍，細致、認真；第四，借鑒國外運用的一些管理方法和手段，并根據(jù)我國具體的需要，培養(yǎng)出高素質(zhì)的管理病歷檔案的人才，提高病歷檔案管理工作的質(zhì)量。

2.2 為檔案設立統(tǒng)一的管理標準

例如，設定全國所有醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，并運用統(tǒng)一規(guī)格的管理設備和軟件；詳細地制定具體疾病的名稱，所做手術的名稱以及患者受到損傷或者中毒的外部標準；建立以檢查、診斷以及治療為一體的數(shù)據(jù)資料體系。并使這一體系與網(wǎng)絡形結(jié)合從而形成一個以網(wǎng)絡為傳播媒介的全國醫(yī)療病歷檔案數(shù)據(jù)大系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)庫的形式對這些醫(yī)療檔案進行集中管理，而這同時也方便了醫(yī)療、醫(yī)護工作者對醫(yī)療檔案資料的調(diào)取，從而是我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系工作處理流程得以全面優(yōu)化。

2.3 分組行動

大體上歸納可將之分為四個小組：第一，住院病歷檔案組：主要負責回收、整理、裝訂、補缺補漏、病歷檔案的各種登記、借閱、歸檔、保管、統(tǒng)計等工作。第二，編目組：主要負責出院病歷檔案的疾病診斷和手術操作名稱的分類、編目、編碼工作，并做好檢索工作。第三，質(zhì)量控制組：主要負責制訂切實可行的病歷檔案質(zhì)量標準及其評價方法。做好病種質(zhì)量的管理，以多種形式強化病歷檔案書寫的要求和規(guī)定，認真檢查病歷檔案書寫質(zhì)量。第四，計算機組：主要負責建立全院的聯(lián)網(wǎng)工作。通過組織全院會診和病歷檔案的討論，從而可實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)甚至與全球聯(lián)網(wǎng)。使傳統(tǒng)病例逐步向電子病歷進行過渡。

2.4 完善相關書籍的規(guī)范

由衛(wèi)生部組織病歷檔案管理界專家，將幾十年來適合我國國情的專業(yè)技術與管理經(jīng)驗同國外現(xiàn)代化的科學管理結(jié)合起來。經(jīng)系統(tǒng)總結(jié)與提高，使之成為具有中國特色的管理理論體系。并編輯出版一套有權(quán)威的病歷檔案管理書籍，無疑，這將對我國的病歷檔案管理事業(yè)發(fā)展，起到又好、又積極的推動作用。

2.5 靈活化管理

用開放性保管取代庫式收藏性保管。將“死檔案”變成“活檔案”，從而把無形的資產(chǎn)轉(zhuǎn)變成有形資產(chǎn)。按不同對象，利用方向與信息類別進行資料管理。對一些慢性患者、疑難病的檔案進行跟蹤調(diào)查，提供優(yōu)質(zhì)服務。加強社會對醫(yī)學檔案信息的感知與攝取，使疾病預防、就診導醫(yī)、康復咨詢、家庭保健、社區(qū)服務等機制逐漸健全，利人利己。

結(jié)束語

總而言之，醫(yī)院病歷檔案對我國的醫(yī)療工作來說具有十分重大的意義，因此，其管理程序的完善有利于我國醫(yī)療體系的流程優(yōu)化，有利于相應病歷檔案的歸檔工作以及分類工作的順利進行，同時其還有利于我國醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步、有序化發(fā)展。所以醫(yī)療機構(gòu)自身也要注重強化內(nèi)部員工的培訓，不斷提升員工的管理執(zhí)行力，進而推動我國醫(yī)療檔案管理事業(yè)的發(fā)展。

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