B超引導(dǎo)下術(shù)中125I粒子植入治療晚期胰腺癌的療效評價

徐蓉生 梅艷 趙力威 舒斌 何文果 段云

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

B超引導(dǎo)下術(shù)中125I粒子植入治療晚期胰腺癌的療效評價

徐蓉生 梅艷 趙力威 舒斌 何文果 段云

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下125I粒子組織間植入治療晚期胰腺癌的臨床價值。方法 97例晚期胰腺癌患者在B超引導(dǎo)下術(shù)中植入125I粒子，采用疼痛數(shù)字分級法、實體瘤的療效評價標準和腫瘤標志物糖類抗原242、19-9（CA242、CA19-9）的水平進行療效評價，隨訪中觀察患者的并發(fā)癥及不良反應(yīng)等。結(jié)果 術(shù)前與術(shù)后1周、2周、1個月、3個月的患者疼痛評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.018、0.022、0.034、0.045，P均＜0.05）；腫瘤完全緩解患者8例、部分緩解46例、穩(wěn)定34例、疾病進展9例，總有效率為55.67%（54/97）；術(shù)前與術(shù)后1個月、3個月CA242、CA19-9的水平比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.027、0.029、0.017、0.022，P均＜0.05）；治療后中位生存時間為（8.0±4.5）個月，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及不良反應(yīng)。結(jié)論 B超引導(dǎo)下125I粒子植入治療晚期胰腺癌，療效確切，安全性高，癌痛緩解明顯。

胰腺腫瘤；碘放射性同位素；近距離放射療法；實體腫瘤療效評價標準

胰腺癌是臨床上較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，同時也是惡性程度最高、預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，并且胰腺癌患者就診時多為晚期，僅20%左右的患者可行根治性手術(shù)，但其5年生存率仍低于15%[1-2]。對于失去手術(shù)機會的晚期胰腺癌患者，臨床上多采用非手術(shù)和局部治療的方法，且聯(lián)合放化療是胰腺癌的常用治療手段，可有效延長患者的生存期，降低患者腹部疼痛程度。近年來，在國內(nèi)放射性粒子植入治療胰腺癌已被臨床廣泛應(yīng)用，125I粒子植入能縮小病灶，并具有安全性和有效性[3-5]。本研究對B超引導(dǎo)下125I粒子治療晚期胰腺癌的患者進行了回顧性分析，并對患者的主觀療效、客觀療效、并發(fā)癥及不良反應(yīng)等臨床療效進行了評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月至2015年12月的晚期胰腺癌患者97例，影像學(xué)（CT或MR）評估為不能行根治性手術(shù)治療，并經(jīng)細胞學(xué)或病理學(xué)證實，其中男性45例、女性52例，年齡48～82歲，平均年齡（64.8±5.7）歲。所有患者均簽署了知情同意書。排除了有惡病質(zhì)、嚴重糖尿病、中重度黃疸及肝功能極差患者，并進行綜合評估，預(yù)計生存期＞6個月。

1.2 治療方法

97例患者行125I粒子植入術(shù)前均行CT或MRI掃描檢查，并根據(jù)掃描結(jié)果所顯示胰腺腫瘤的位置、大小、形態(tài)，以及其與周圍臟器的關(guān)系，將檢查影像導(dǎo)入治療計劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS），該系統(tǒng)型號為HGGR-2000，由珠海和佳醫(yī)療有限公司提供。根據(jù)TPS制定的治療計劃計算出植入放射性粒子總數(shù)，在B超引導(dǎo)下進行粒子植入，腫瘤部位處方劑量（prescription dose，PD）為6000 cGy，術(shù)后即刻進行CT檢查，評估植入術(shù)后質(zhì)量。125I粒子為密封籽源，每粒放射性活度為2.22×107～2.96×107Bq，由北京智博高科生物技術(shù)有限公司提供。125I是放射性核素，半衰期為60.1 d，輻射直徑僅為1.7 cm，能量絕大部分被組織吸收，無需特別的屏蔽防護。

1.3 粒子植入計劃質(zhì)量指標

①術(shù)前計劃質(zhì)量指標：PD分布符合雙90%定律，周緣匹配劑量等于PD，危及器官不超過耐受劑量，最高劑量區(qū)不超過2倍PD，沒有冷區(qū)，適形度為1；②術(shù)中優(yōu)化治療計劃：檢驗與核對調(diào)整治療計劃，包括靶區(qū)、導(dǎo)針、粒子位置與數(shù)目，及時糾正熱區(qū)及冷區(qū)，調(diào)整PD與周緣匹配劑量，保護正常組織及器官，提高覆蓋率及適形度；③術(shù)后質(zhì)量驗證指標：所有患者在一周內(nèi)完成質(zhì)量驗證，靶體積的90%所受最大劑量（D90）＞PD，周緣劑量=PD，PD的靶體積與全部靶體積相同，劑量不均勻度小于PD的20%，用體積劑量直方圖確認相鄰器官組織受照劑量，根據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果進行評估，決定是否補充粒子或進行其他治療。

1.4 療效評價方法

1.4.1 臨床主觀評價標準

采用疼痛數(shù)字分級法（numeric rating scale，NRS），0～10分代表不同程度的疼痛。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，不會影響睡眠；4～6分：中度疼痛，會影響睡眠；7～9分：重度疼痛，無法睡眠或痛醒；10分為劇痛。

1.4.2 客觀療效標準

采用實體瘤的療效評價標準（RECIST）[6]，即分為完全緩解（complete response，CR）：腫瘤病灶消失；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤病灶長徑總和縮小≥30%；穩(wěn)定（progressive disease，SD）：腫瘤病灶長徑總和有縮小但未達PR、或有增加但未達疾病進展；疾病進展：腫瘤病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為有效，疾病進展+SD為無效?；颊咴?25I粒子植入后1個月行CT檢查。

晚期胰腺癌患者治療前及治療后1個月采血，測定血清腫瘤標志物糖類抗原242（carbohydrate antigen 242，CA242）和糖類抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9）的水平。使用放射免疫分析儀（GC-1500，科大創(chuàng)新中佳公司）測定血清CA242，試劑盒為北方生物制品研究所生產(chǎn)；使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Cobas e411，瑞士羅氏公司）測定血清CA19-9。

1.5 患者隨訪

隨訪時間截至2015年12月31日，隨訪內(nèi)容包括對疼痛癥狀、彩超、CT、MRI及腫瘤標志物等相關(guān)檢查進行復(fù)查，記錄患者的生存時間，隨訪時間為1～24個月。放射性粒子植入后尤其注意胰漏、腹水、感染、出血、乳糜漏等并發(fā)癥以及胃腸道癥狀（腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等）、骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進行。定性資料采用例數(shù)百分率（%）描述，定量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示。治療前后止痛效果及腫瘤標志物水平比較采用χ2檢驗，檢驗水準α= 0.05。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者125I粒子植入后的劑量分布

由于嚴格按照術(shù)前計劃質(zhì)量指標及術(shù)中優(yōu)化治療計劃原則，所以術(shù)后質(zhì)量驗證各項指標均達到要求，所有患者的D90＞PD，最大劑量點基本上都發(fā)生在瘤體的中心部位，劑量為8000～11 800 cGy不等，最大劑量＜12 000 cGy，癌體邊緣的劑量較小為5200～5900 cGy，PD的靶體積與全部靶體積的適形度≈1，體積劑量直方圖確認相鄰器官組織受到照射劑量低于耐受劑量，無劑量冷區(qū)，均無需補充粒子治療。其中1例患者質(zhì)量驗證見圖1。

圖1 125I粒子植入后晚期胰腺癌患者質(zhì)量驗證圖 患者男性，53歲，圖中，A：植入部位等劑量曲線；B：植入部位體積劑量直方圖，顯示劑量分布符合雙90%定律。Fig.1 The quality map of the patient with advanced pancreatic neoplasms after125I seeds implantation

2.2 臨床主觀評價

97例患者術(shù)前疼痛NRS評分為7.5±2.3，術(shù)后1周為2.1±1.3，術(shù)后2周為2.8±1.5，術(shù)后1個月為3.2±1.7，術(shù)后3個月為4.5±1.6，術(shù)前分別與術(shù)后各段時間疼痛NRS評分比較，采用χ2檢驗，其結(jié)果分別為χ2=0.018、0.022、0.034、0.045，P均＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 客觀療效

根據(jù)實體瘤的療效評價標準，125I粒子植入1～3個月復(fù)查CT，評價為CR患者8例（8/97，8.25%）、PR患者46例（46/97，47.42%）、SD患者34例（34/97，35.05%）、疾病進展患者9例（9/97，9.28%），有效例數(shù)（CR+PR）為54例（55.67%），無效（疾病進展+SD）為43例（44.33%）。其中1例有效患者治療前后的CT、MRI影像圖分別見圖2和圖3。

圖2 125I粒子植入前后晚期胰腺癌患者的CT影像圖 患者男性，53歲，圖中，A：125I植入前的圖像；B：125I植入后1周的圖像；C：1 2 5 I植入后1個月的圖像。白箭頭指示粒子植入部位腫瘤逐漸縮小，黑箭頭指示十二指腸降段壓迫梗阻緩解。Fig.2 CT images of the patient with advanced pancreatic neoplasms before and after125I seeds implantation

2.4 血清腫瘤標志物

97例晚期胰腺癌患者術(shù)前血清腫瘤標志物CA242、CA19-9水平分別與術(shù)后1個月、術(shù)后3個月比較（表1），P均＜0.05，表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 隨訪情況

本研究納入的術(shù)后生存期有效統(tǒng)計患者為97例，進行24個月隨訪，術(shù)后3、6、9、12、24個月生存率分別為92.8%、83.5%、51.5%、34.0%、5.2%，中位生存時間為（8.0±4.5）個月。

所有125I粒子植入患者術(shù)后均未出現(xiàn)胰漏、感染、出血、乳糜漏等并發(fā)癥；無消化道反應(yīng)，如輕微的上腹脹飽、惡心、嘔吐、低熱等。9例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、食欲減退，對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后1周、2周及1個月后復(fù)查血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板下降等骨髓抑制現(xiàn)象。

圖3 125I粒子植入前后晚期胰腺癌患者的MRI影像圖 患者男性，53歲，圖中，A：125I植入前的圖像；B：125I植入后1個月的圖像，白箭頭指示植入部位腫瘤逐漸縮小，黑箭頭指示十二指腸降段壓迫梗阻緩解。Fig.3 MRI images of patient with advanced pancreatic neoplasms before and after125I implantation

表1 晚期胰腺癌患者125I治療前后血清CA 242和CA 19-9的水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum CA 242 and CA 19-9 levels in patients with advanced pancreatic neoplasms before and after125Itreatment（±s）

表1 晚期胰腺癌患者125I治療前后血清CA 242和CA 19-9的水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum CA 242 and CA 19-9 levels in patients with advanced pancreatic neoplasms before and after125Itreatment（±s）

注：表中，CA 242：糖類抗原242；CA 19-9：糖類抗原19-9；125I粒子治療前后比較，P均＜0.05。

時間 CA 242/（U/mL） CA 19-9/（U/mL）術(shù)前 96.37±10.25 112.49±16.23術(shù)后1個月 31.58±5.65（χ2=0.027） 36.47±7.24（χ2=0.017）術(shù)后3個月 32.02±6.25（χ2=0.029） 37.29±6.89（χ2=0.022）

3 討論

125I是軌道電子俘獲衰變核素，半衰期為60.14d，發(fā)出低能量γ射線，能量為27.4～35.5 keV，輻射有效直徑僅1.7 cm，其能量絕大部分被組織吸收，125I粒子直接植入腫瘤組織內(nèi)，對腫瘤組織進行低劑量持續(xù)性照射，使得腫瘤組織的生物效應(yīng)明顯提高，對DNA雙鏈斷裂破壞完全，可最大程度、毀滅性地殺傷腫瘤組織，是放射治療腫瘤的方法之一，屬于目前最佳的腫瘤適形放射治療，關(guān)于125I粒子植入治療惡性實體腫瘤國內(nèi)外均有文獻報道[7-8]。

本研究可知合理按照TPS計劃進行125I粒子植入后，所有患者D90均＞PD，劑量為8000～11800cGy不等，最大劑量＜12000cGy，低于PD劑量的2倍，從而最大限度提高了瘤體照射劑量，癌體邊緣的劑量較小，劑量為5200～5900 cGy，低于PD劑量，保護了正常組織及器官，由此表明術(shù)前、術(shù)中按照質(zhì)量指標操作，術(shù)后均可滿足計劃質(zhì)量驗證。從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)125I粒子植入后，引起瘤體的實際照射劑量與PD有較大的偏離，而且劑量分布不均勻，這需要對TPS的植入方式、粒子顆數(shù)、粒子活度進行改進，同時瘤體受125I粒子照射的時間越久，腫瘤會逐漸萎縮，從而使粒子間距變小，使靶區(qū)的劑量率增大，中心點的劑量率最高，靶區(qū)所受累積劑量會更大，甚至癌體邊緣正常組織器官所受劑量也會增加。由于125I粒子植入是一個持續(xù)性動態(tài)治療過程，目前國內(nèi)外并沒有理想TPS計劃系統(tǒng)，所以關(guān)于125I粒子植入后質(zhì)量驗證評價中瘤體的照射劑量存在較大爭議[9]，筆者認為在保護正常組織器官的前提下，應(yīng)盡可能提高瘤體的照射劑量。

本研究97例患者125I粒子植入術(shù)前后疼痛NRS評分有顯著性差別。關(guān)于125I治療晚期胰腺癌的機理，有研究認為，放射性粒子125I能夠明顯改變胰腺癌細胞株及胰腺癌組織DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3b的表達，并且可改變癌細胞表觀遺傳學(xué)性狀，可提高機體抗腫瘤免疫功能，起到協(xié)同抗腫瘤作用，可有效延長胰腺癌患者的生存期、改善疼痛程度、提高生活質(zhì)量。隨著125I粒子植入后時間的延長，疼痛評分在逐步升高，可能與125I衰變后放射劑量率下降而腫瘤增殖快有關(guān)[10-11]。97例患者植入125I粒子1個月后復(fù)查CT，有效率為55.67%，其中8例患者腫瘤完全消失，與125I粒子直接植入腫瘤組織內(nèi)并對腫瘤組織進行低劑量持續(xù)性照射有關(guān)。腫瘤標志物是反映腫瘤存在的化學(xué)類物質(zhì)，其能識別腫瘤特異性大分子糖蛋白抗原，它們不存在于正常成人組織而僅見于胚胎組織，或在腫瘤組織中的含量大大超過在正常組織里的含量，它們的存在或量變可以提示腫瘤的性質(zhì)，了解腫瘤的組織發(fā)生、細胞分化、細胞功能，以幫助腫瘤的診斷、分類、預(yù)后判斷以及治療指導(dǎo)。CA 242、CA 19-9升高見于大部分胰腺癌，本研究97例患者治療前后血清CA 242、CA 19-9水平有顯著差異，125I在腫瘤組織中低劑量持續(xù)性照射，隨著腫瘤細胞逐漸壞死，釋放進入血液中的CA 242、CA 19-9水平也下降。

本研究隨訪患者中位生存時間為（8.0±4.5）個月，與國內(nèi)外學(xué)者報道接近[12-13]，可能與125I粒子植入僅僅是局部小范圍、近距離治療有關(guān)。所有患者植入125I后未出現(xiàn)胰漏、感染、出血、乳糜漏等并發(fā)癥，無明顯消化道反應(yīng)主要有以下原因：①術(shù)前采用TPS對腫瘤組織靶區(qū)執(zhí)行了治療計劃，依據(jù)腫瘤組織PD，計算出粒子數(shù)，使得腫瘤組織受到最大放射劑量，不會出現(xiàn)放射過量或不足；②術(shù)中采用B超直視下引導(dǎo)植入，使得植入部位準確，粒子分布均勻，腫瘤靶區(qū)劑量曲線達到理想分布；③125I輻射有效直徑僅1.7 cm，不會對正常組織產(chǎn)生輻射損傷。由于125I粒子是密封源，局限在腫瘤組織中，一般在體內(nèi)不會出現(xiàn)游走，所以本研究患者均未出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，與文獻報道相符[14-15]。

放射性粒子植入治療能否提高晚期胰腺癌患者的生存率、延長生存期還需要更多的研究來證實，但本研究在主觀療效、客觀療效、不良反應(yīng)，尤其是癌痛癥狀的緩解上顯示放射性粒子植入治療晚期胰腺癌總體上是有效的，可以明顯緩解胰腺癌所致的疼痛，顯著提高患者的生活質(zhì)量，可作為一種姑息性治療措施推廣。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 徐蓉生負責方法建立、論文審閱；梅艷、趙力威、舒斌、何文果負責現(xiàn)場實驗、論文撰寫等工作；段云負責方法建立、現(xiàn)場實驗、論文撰寫等工作。

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Evaluation of125I particle implantation in the treatment of patients with advanced pancreatic neoplasms using B ultrasound-guided surgery

Xu Rongsheng,Mei Yan,Zhao Liwei,Shu Bin,He Wenguo,Duan Yun
Department of Nuclear Medicine,Sichuan Cancer Hospital,Chengdu 610041,China

Duan Yun,Email:duan-yun@139.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of125I radioactive seed interstitial implantation in the treatment of advanced pancreatic cancer.MethodsThe pain classification,solid tumor response evaluation criteria,and tumor markers（carbohydrate antigen CA242 and CA19-9）were examined in 97 patients with advanced pancreatic cancer by using ultrasound-guided125I particle implantation surgery to evaluate the complications and adverse reactions of the tool.ResultsComparison among preoperative state,1 week,2 weeks,1 month and 3 months post-surgery revealed significant differences in pain scores（χ2=0.018,0.022,0.034,0.045,all P<0.05）;8 cases had complete remission, 46 cases had partial remission,34 cases were stable,and 9 cases progressed.The total effectiveness rate was 55.67%（54/97）;moreover,comparison among the preoperative state,1 month,and 3 months postsurgery indicated significant differences in the serum levels of CA19-9 and CA242（χ2=0.027,0.029,0.017, 0.022,all P<0.05）.After treatment,the median survival time was（8.0±4.5）months.No serious complications and adverse reactions were observed.Conclusion125I radioactive particle implantation for the treatment of advanced pancreatic cancer using ultrasound-guided surgery had curative effects,high safety,and significant pain relief.

Pancreatic neoplasms;Iodine radioisotopes;Brachytherapy;Response evaluation criteria in solid tumors

段云，Email：duan-yun@139.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.06.005

2016-08-25）