骶骨骨巨細胞瘤的外科治療方法及結(jié)果評價

郭衛(wèi) 楊毅 姬濤 湯小東

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骶骨骨巨細胞瘤的外科治療方法及結(jié)果評價

郭衛(wèi) 楊毅 姬濤 湯小東

作者單位：100044 北京大學人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心

【摘要】目的 探討骶骨骨巨細胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 外科治療的手術(shù)方法、局部復發(fā)率、并發(fā)癥等。方法 2000 年 7 月至 2013 年 12 月，共 790 例骶骨原發(fā)腫瘤患者在北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科接受手術(shù)治療。其中骶骨 GCT 141 例，占骶骨原發(fā)腫瘤總和的 17.8%。其中男 69 例，女 72 例，平均年齡 34.2 (16～61) 歲。129 例骶骨 GCT 患者的治療方式為病灶內(nèi)邊緣切除 (切刮) 術(shù)，6 例接受腫瘤切除術(shù)，6 例因腫瘤巨大，只接受了多次血管栓塞術(shù)。99 例應用了術(shù)中腹主動脈臨時阻斷技術(shù) (血管阻斷組)，其余 36 例術(shù)中未進行腹主動脈臨時阻斷 (非血管阻斷組)。記錄患者術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)和骶神經(jīng)保留情況。結(jié)果 術(shù)中出血量 500～12 000 ml，平均 (3223.3±2379.6) ml。血管阻斷組術(shù)中平均出血量為 (2546.3± 590.7) ml，明顯少于非血管阻斷組的 (4727.8±2296.3) ml，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001)。術(shù)后 25 例復發(fā)(18.5%)，其中血管阻斷組有 13 例 (13.1%) 復發(fā)，非血管阻斷組有 12 例 (33.3%) 復發(fā)，血管阻斷組的術(shù)后復發(fā)率顯著低于非血管阻斷組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。骶骨 GCT 發(fā)生肺轉(zhuǎn)移 5 例，發(fā)生肉瘤變 3 例。結(jié)論 對于骶骨 GCT，通過術(shù)中控制出血措施，利用切刮除術(shù)可以有效降低局部復發(fā)率，同時可以最大程度地保留骶神經(jīng)功能，是目前外科治療較為合理的選擇。

【關(guān)鍵詞】骨巨細胞瘤；骶骨；外科手術(shù)；刮除術(shù)；阻斷治療；栓塞，治療性

骨巨細胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 占原發(fā)骨腫瘤的 4%～5%[1-3]。GCT 的發(fā)病率可能存在地域差異。在中國、日本等亞裔國家中，GCT 發(fā)病率較高，約占骨的原發(fā)性腫瘤 15% 以上[4-5]。20～40 歲高發(fā) (61%)，10%～15% 的病例發(fā)生于 20 歲以內(nèi)，未成年極少患 GCT。組織學上沒有惡變就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為 1%～4%[6]。約 5% 的 GCT發(fā)生于扁骨，以骨盆最為多見，椎骨之中最常發(fā)生于骶骨。骶骨 GCT 的局部侵襲性較高、局部解剖復雜、治療困難，主要是術(shù)中出血洶涌，圍手術(shù)期死亡率高，對骶骨 GCT 的治療至今仍然是一個難題。本研究回顧總結(jié)我院骶骨 GCT 外科治療的結(jié)果，通過手術(shù)安全性、局部復發(fā)率、并發(fā)癥等探討合理的手術(shù)方法。

資料與方法

一、一般資料

2000 年 7 月至 2013 年 12 月，共 790 例骶骨原發(fā)腫瘤患者在北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科接受手術(shù)治療。骶骨 GCT 患者 141 例，占骶骨原發(fā)腫瘤的 17.8%。其中男 69 例，女 72 例，平均年齡 34.2 (16～61) 歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行病變部位正側(cè)位X 線、CT 和 (或) MRI 檢查，確定腫瘤的部位。MRI檢查均質(zhì)性信號 35 例，異質(zhì)性信號 11 例，異質(zhì)信號多為腫瘤內(nèi)出血、囊性變。發(fā)生在 S1～225 例，S1～356 例，S1～431 例，S1～517 例，S2～512 例。腫瘤侵犯骶髂關(guān)節(jié) 27 例。

二、手術(shù)方法

129 例治療方式為病灶內(nèi)邊緣切除 (切刮) 術(shù)，6 例為腫瘤切除術(shù)，6 例因腫瘤巨大，只接受了多次血管栓塞術(shù)。本組中，外院手術(shù)治療后局部復發(fā)轉(zhuǎn)來我院 18 例，其余均為在本院行初次手術(shù)病例。對于腫瘤累及范圍包含 S3以遠 (S1～431 例，S1～517 例) 的病例，手術(shù)方式均采用邊緣切除 S3及其以遠部分，刮除腫瘤的近端部分 (S1、S2)，這樣既可以有效降低腫瘤的局部復發(fā)率，同時可以最大程度地避免骶神經(jīng)受損 (圖 1)。切除腫瘤后，使用高壓沖洗槍或“水刀”處理殘腔及手術(shù)創(chuàng)面，徹底清除殘留腫瘤組織。由于骶骨 GCT 血供豐富，手術(shù)中出血較多，對 99 例骶骨 GCT 患者采用了術(shù)中腹主動脈臨時阻斷術(shù) (血管阻斷組)，其中 10 例采用了前路腹膜后分離腹主動脈，用鞋帶臨時阻斷腹主動脈血流；89 例采用了術(shù)前腹主動脈植入球囊，術(shù)中臨時阻斷腹主動脈血流的方法[9-10](圖 2)。36 例未行術(shù)前血管阻斷 (非血管阻斷組)。對所有骶骨 GCT 患者，術(shù)前常規(guī)進行高選擇性動脈栓塞。

圖 1　患者，男，25 歲，骶骨 GCT a：增強 CT 可見腫瘤不均勻強化；b：矢狀位 T2像 MRI 可見腫瘤累及 S1～3；c：術(shù)中照片可見腫瘤邊緣性切除后保留的雙側(cè) S2、S3神經(jīng)根，左側(cè)為膨起的直腸；d：術(shù)后 X 線片示腫瘤切除后進行腰骶部釘棒系統(tǒng)重建Fig.1 A 25 year-old male with sacral giant cell tumor a:Axial CT showed heterogeneous enhancement; b:Sagittal T2weighted MRI showed tumor invaded S1-3; c:S2/S3nerve root were preserved after marginal resection.Dilatation of the rectum could be seen on the left picture; d:AP view X-ray showed lumbo-iliac fixation were used after the tumor resection

圖 2　術(shù)中輔助動脈臨時阻斷控制術(shù)中出血的兩種方法 a：游離腹主動脈后，于血管環(huán)周留置鞋帶，用長約 2 cm 胸引管壓迫動脈進行阻斷；b：利用腹主動脈球囊進行阻斷，圖中可見球囊已充盈Fig.2 Two methods of temporary block a:The abdominal aorta was exposed with a blocking belt around it.The belt was passed through a 2 cm long chest tube which would be compressed to occlude; b:The intra-aorta balloon block was showed

三、重建方式

對與累及骶髂關(guān)節(jié)的患者，術(shù)中采用了釘棒系統(tǒng)進行腰骶部的重建，對于沒有明顯影響骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的病例未進行內(nèi)固定。

四、評價指標及統(tǒng)計學分析

記錄患者術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)及骶神經(jīng)保留情況，采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用±s 表示，應用獨立樣本 t 檢驗對血管阻斷組和非血管阻斷組的出血量進行比較，應用 χ2檢驗分析兩組之間的復發(fā)率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

由于骶骨 GCT 血供豐富，多數(shù)病例手術(shù)中出血較多，骶骨 GCT 患者術(shù)中出血量為 500～12 000 ml，平均 (3223.3±2379.6) ml。血管阻斷組的術(shù)中平均出血量為 (2546.3±590.7) ml，明顯少于非血管阻斷組的 (4727.8±2296.3) ml。差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001)。

術(shù)后共 25 例復發(fā) (18.5%)，其中應用腹主動脈臨時阻斷的患者中有 13 例 (13.1%) 復發(fā)，未應用該技術(shù)的患者中亦有 12 例 (33.3%) 復發(fā)，應用該技術(shù)的患者的術(shù)后復發(fā)率低于未應用的患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

發(fā)生 GCT 肺轉(zhuǎn)移 5 例，骶骨 GCT 發(fā)生肉瘤變3 例。5 例進行了術(shù)后放療，其中 2 例腫瘤復發(fā)。典型病例見圖 3。

術(shù)后并發(fā)癥：43 例術(shù)后出現(xiàn)傷口并發(fā)癥(30.5%)，均需要二次手術(shù)清創(chuàng)、引流。2 例放療后因皮膚缺損較大，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移。19 例 (13.5%)術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腦脊液漏，均經(jīng)抬高床尾、抗生素等保守治療后愈合。其中 1 例出現(xiàn)中樞神經(jīng)感染癥狀，經(jīng)腦脊液引流及抗生素治療后痊愈。

骶神經(jīng)保留：31 例保留雙側(cè) S3神經(jīng)根的患者均能保存正常的二便功能；7 例保留單側(cè) S3神經(jīng)根的患者，術(shù)后 5 例括約肌功能均能保全。4 例僅保全雙側(cè) S2神經(jīng)根的患者，2 例出現(xiàn)膀胱控尿功能及大便控制能力的部分受損。4 例切除單側(cè) S2、S3患者，術(shù)后括約肌功能未出現(xiàn)異常。

圖 3　患者，男，33 歲，骶骨 GCT 肺轉(zhuǎn)移 a：初次診斷巨細胞瘤時骨盆 CT，可見腫瘤偏心性生長，累及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)；b：術(shù)后 2 年復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)；c：術(shù)后 7 年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，應用化療；d：化療后 2 年復查可見肺部轉(zhuǎn)移灶較前縮小Fig.3 A 33 year-old male,sacral giant cell tumor with lung metastasis a:Axial CT on his first consultancy showed an eccentric lesion of the sacrum with right sacro-iliac joint involvement; b:Recurrence was found after a 2-year follow-up; c:Chest CT showed lung metastasis 7 years postoperatively.Then he received chemotherapy; d:Two years after chemotherapy,chest CT showed tumor recession

討 論

一、骶骨 GCT 的特點

骶骨 GCT 發(fā)現(xiàn)時，常常已生長得很大。骶腰部的神經(jīng)根、髂血管、輸尿管、膀胱和直腸等結(jié)構(gòu)都可能受到累及。生長在骶骨的 GCT，很少有Campanacci 分級 I 級的病例。骶骨 GCT Campanacci III 級的病例明顯多于四肢[7]。盡管骶骨 GCT 是一種良性腫瘤，但骶骨 GCT 的治療十分具有挑戰(zhàn)性。治療的方法包括放療、病灶內(nèi)邊緣切除、病灶內(nèi)邊緣切除聯(lián)合放療和廣泛邊緣切除。放療的明顯優(yōu)點是避免外科治療的并發(fā)癥的發(fā)生率，其主要缺點是控制腫瘤的生長效果不佳和引發(fā)的肉瘤變。病灶內(nèi)邊緣切除能避免傷及神經(jīng)根、骨盆環(huán)的完整和血管結(jié)構(gòu)等。但這種手術(shù)的缺點是腫瘤的局部復發(fā)率較高。廣泛邊緣切除能將復發(fā)率降到最低，但是會增加外科治療的并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。位于骶骨的 GCT，由于骶神經(jīng)及盆腔臟器的緣故，不易實施整塊切除，因而局部復發(fā)率高。本組中 3 例 (2.1%) 發(fā)生術(shù)后腫瘤局部復發(fā)、肉瘤變，與文獻中報告的肢體GCT 中 1% 的肉瘤變發(fā)生率相近[1-3]。本組 3 例肉瘤變的患者均未做術(shù)后放療，可能與手術(shù)刺激有關(guān)。本組中 5 例 (3.5%) 發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，與文獻中報告的GCT 的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率 2%～9% 相近[1-3,10]，但通常發(fā)生于發(fā)現(xiàn)較晚、體積較大的骶骨 GCT 病例。

二、骶骨 GCT 治療方法的選擇

GCT 的侵襲性較強，不能夠按照一般良性腫瘤的處理方法進行治療，位于骶骨的 GCT 手術(shù)難度更大，術(shù)中出血洶涌，局部復發(fā)率高。由于骶骨 GCT為良性腫瘤，因而無須進行腫瘤整塊切除術(shù)，本組中，只對 6 例腫瘤位于下位骶骨的患者實施了腫瘤整塊切除術(shù)，因骶骨前方與骶前筋膜以及直腸、硬膜囊、骶神經(jīng)等結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，所以，即使完成了整塊切除，也難以達到真正意義上“廣泛”的外科邊界，所以對于骶骨腫瘤整塊切除術(shù)，筆者稱之為“廣泛邊緣切除”。全部病例均采用了后方手術(shù)入路，效果滿意，無須考慮前后聯(lián)合入路。對于骶骨 GCT，因腫瘤多位于高位骶骨，故采用切刮術(shù)較多，也即“病灶內(nèi)邊緣切除”。本組骶骨 GCT 患者的治療方式均為病灶內(nèi)邊緣切除 (切刮) 術(shù)，對于累及 S1～4、S1～5或 S2～5的 GCT，均采用邊緣切除S3及其以遠部分，刮除腫瘤的近端部分 (S1、S2)，這樣既可以有效地降低腫瘤局部復發(fā)率，同時可以最大程度地保留骶神經(jīng)功能。本組骶骨 GCT 手術(shù)的患者中，術(shù)后局部復發(fā)率為 18.5% (25/135)，遠低于文獻中報告的 47% 的病灶內(nèi)手術(shù)的局部復發(fā)率[11]，這與本組手術(shù)方式采用了廣泛切除腫瘤大部分，只有腫瘤的近端部分為刮除以及有效地術(shù)中控制出血措施有關(guān)。術(shù)中有效地控制出血，清楚地顯露手術(shù)野，有助于徹底清除腫瘤組織，避免腫瘤殘留。本組在腹主動脈阻斷的病例中，平均術(shù)中出血2546.3 ml，遠低于 Ozaki 等[8]報告的骶骨 GCT 切除術(shù)中出血 6900 ml。

發(fā)生在骶骨上的 GCT 的局部復發(fā)率要遠高于發(fā)生在其它部位的 GCT，主要是由于解剖部位的復雜性以及腫瘤在診斷前通常長得很大。研究表明，骶骨 GCT 較骨盆腫瘤的局部復發(fā)率較高，疾病的轉(zhuǎn)歸也差。除了對腫瘤進行廣泛邊緣切除術(shù)外，其它所有治療后的局部復發(fā)率都在 40%～50%[8-9,12-14]。實際的局部復發(fā)率可能更高，因為更長時間后也可能發(fā)生復發(fā)[11]。該研究報告，對腫瘤進行病灶內(nèi)邊緣切除聯(lián)合放療的優(yōu)勢與進行單獨一種治療差異無統(tǒng)計學意義，這種聯(lián)合治療增加了外科治療并發(fā)癥發(fā)生率和局部放療后引起肉瘤變的風險，而且在統(tǒng)計學上并沒有降低局部復發(fā)率[11]。病灶內(nèi)邊緣切除術(shù)和放療后的局部復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。大劑量的放療也不能明顯地降低局部復發(fā)率[11-13]。本組5 例術(shù)后放療的患者中，2 例術(shù)后復發(fā)，也反映了術(shù)后放療并不能降低局部復發(fā)率。對腫瘤進行廣泛邊緣切除術(shù)能明顯降低局部復發(fā)率，但也會增加外科手術(shù)的并發(fā)癥。作為外科治療后輔助治療的冷凍治療的病例數(shù)量太少，不足以進行統(tǒng)計學分析[14]。

放療更傾向用于骶骨上巨大的腫瘤。目前沒有證據(jù)支持進行腫瘤病灶內(nèi)邊緣切除術(shù)聯(lián)合放療。腫瘤廣泛邊緣切除術(shù)可能會引起骶神經(jīng)損害，但由于局部復發(fā)率很低，所以仍為治療的最佳手段。對骶骨 GCT 的治療，要考慮治療后的局部復發(fā)率和外科治療的并發(fā)癥發(fā)生率等可能發(fā)生的情況，權(quán)衡利弊而選擇治療方案。

三、骶骨 GCT 術(shù)中控制出血措施及與局部復發(fā)的關(guān)系

骶骨 GCT 治療中最大的難點在于其血供豐富，手術(shù)中出血量巨大，圍手術(shù)期死亡率高。由于術(shù)中出血多，造成手術(shù)野局部不清楚，術(shù)中刮除腫瘤過程倉促，難以徹底清除腫瘤，局部復發(fā)率很高。Turcotte 等[12]報告骶骨 GCT 刮除后的局部復發(fā)率為33%。Leggon 等[11]回顧文獻報告顯示骶骨 GCT 刮除后的整體局部復發(fā)率為 47%。因而，控制術(shù)中出血是完全切除腫瘤、降低復發(fā)率的重要措施。本組病例中，筆者對 12 例巨大的骶骨 GCT 進行了 6 次以上的血管栓塞術(shù)，其中對 7 例血管栓塞術(shù)后的患者進行了手術(shù)治療，術(shù)中出血明顯減少。

通過對血管阻斷組與非血管阻斷組進行局部復發(fā)率的比較發(fā)現(xiàn)，血管阻斷組復發(fā)率明顯低于非血管阻斷組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。這與血管阻斷組術(shù)中失血量少，手術(shù)視野顯露清楚，有利于腫瘤的徹底切除有關(guān)。骶骨 GCT 的局部復發(fā)率要遠高于發(fā)生在其它部位的 GCT，主要是由于解剖部位的復雜性和腫瘤在診斷前通常長得很大的緣故。此外，骶骨 GCT 多位于高位骶骨，術(shù)中為盡量保護雙側(cè) S3及以上神經(jīng)根，故采用切刮術(shù)較多。因為腫瘤血運豐富，術(shù)中出血很多，造成手術(shù)局部顯露不清，不易徹底刮除腫瘤。血管阻斷后術(shù)中失血量少，手術(shù)視野顯露清楚，有利于腫瘤的徹底切除，同時還可以有效地分離保留骶神經(jīng)。根據(jù)以上分析，筆者認為控制術(shù)中出血是完全切除腫瘤、降低復發(fā)率的重要措施[15]。根據(jù)筆者的臨床資料，通過對不同手術(shù)方式復發(fā)率的分析發(fā)現(xiàn)，骶骨 GCT 的復發(fā)平均為術(shù)后 14 個月，這提示腫瘤的復發(fā)與術(shù)中殘留病灶難以徹底清除有關(guān)，降低術(shù)中出血量有助于提高手術(shù)徹底性，提高治愈率。

目前，傳統(tǒng)上的控制術(shù)中出血的方法主要有兩類，一類是術(shù)中行前路切口，結(jié)扎患側(cè)髂內(nèi)動脈，臨時阻斷腹主動脈，這樣可以有效地控制術(shù)中出血；第二類是術(shù)前行血管造影，選擇性單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈及腫瘤供血血管栓塞。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，多數(shù)情況下，單純栓塞后術(shù)中控制出血效果不滿意。筆者應用血管造影技術(shù)，在行髂內(nèi)動脈栓塞的同時，在腹主動脈預先留置球囊，當術(shù)中出血較多時，通過向球囊內(nèi)注入生理鹽水打起球囊臨時阻斷腹主動脈，可以起到與前路手術(shù)阻斷腹主動脈同樣的控制出血效果，同時顯著縮短了手術(shù)時間。并且由于避免了前路手術(shù)分離阻斷血管造成的相應并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性。對骶骨腫瘤應用腹主動脈球囊進行術(shù)中臨時阻斷作為一種技術(shù)是有效減少術(shù)中出血的新手段[16]。

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(本文編輯：王萌)

.會議 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News.

Outcomes of sacral giant cell tumor treatment with intralesional surgery

GUO Wei,YANG Yi,JI Tao,TANG Xiao-dong.Musculoskeletal Tumor Center,People’s Hospital,Peking University,Beijing,100044,PRC

【Abstract】Objective To identify the outcomes of the surgical treatment of sacral giant cell tumors (GCT),including safety of surgery,local recurrence and complications.Methods A total of 790 patients with primary sacral tumors underwent surgical treatment between July 2000 to December 2013,including 141 patients with GCT,account for 17.8% of all patients.There were 69 males and 72 females with the average age of 34.2 years (range:16 -61 years).The tumor located at S(1-2)in 25 patients,at S(1-3)in 56 patients,at S(1-4)in 31 patients,at S(1-5)in 17 patients and at S(2-5)in 12 patients.The sacroiliac joint was involved in 27 patients.All 129 patients underwent intralesional surgery,6 patients accepted en bloc resection and 6 patients accepted embolization because of huge GCT tumors.Ninety-nine patients received intraoperative temporary abdominal aorta block (block group),while 36 patients not (non-block group).Blood loss,postoperative complications,relapse and sacral nerve reservation were recorded.Results The average blood loss was (3223.3 ± 2379.6) ml (range:500-12 000 ml).The average blood loss (2546.3 ± 590.7) ml in the block group is significantly less than the non-block group with significant statistical differences (P < 0.001).The local recurrence was found in 25 patients (18.5%),including 13 patients (13.1%) in the block group and and 12 patients (33.3%) in the non-block patients.The local recurrence in the block group was significantly lower than the non-block group with significant statistical differences (P < 0.05).Lung metastasis was found in 5 patients and sarcoma transform was found in 3 patients.Conclusions Intralesional marginal excision assisted by intraoperative abdominal aorta block can reduce blood loss and local recurrence rate,by which more sacral nerves can be preserved.This procedure should be considered as an reasonable choice in the surgical treatment of sacral GCT.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Sacrum; Surgical procedures,operative; Curettage; Therapeutic occlusion; Embolization,therapeutic

(收稿日期：2015-11-11)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.003

中圖分類號：R738.1