用好雌激素，安度更年期

女人可以說是雌激素的“作品”。到了更年期，則意味著雌激素水平逐漸下降和青春的逝去，甚至諸多健康問題或不適癥狀的到來。但是，激素替代療法作為改善更年期癥狀的主要治療方法，如今仍被很多人誤解或濫用。那么，如何能使更年期女性從激素替代療法中獲得最大利益，承受最小風(fēng)險，需要我們從認識雌激素做起。請看本期專家評藥——

雌激素的自白

我是雌激素，是一種性激素。我們?nèi)置?，孕激素、雄激素、雌激素，我排行老三。在大腦高級中樞的調(diào)控之下，通過下丘腦-垂體-性腺（卵巢）這樣一個三級結(jié)構(gòu)，來有效控制女性發(fā)育、月經(jīng)和性功能的正常運行。

可以說，女人的一生都離不開我。女人生長發(fā)育，生兒育女，喜怒哀樂，無不與我有關(guān)。

女人離不開我，對我卻是又愛又恨！女人之所以成為女人，因為是我給予她們美麗容顏和妖嬈身姿；但許多女性生殖系統(tǒng)疾病，包括一些癌癥，比如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等，也都與我有關(guān)。女性到了40歲以后，逐漸出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，一些雌激素依賴的疾病發(fā)病率明顯升高，比如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、乳腺增生、乳腺癌等。

更年期源自雌激素降低

很多處于更年期（現(xiàn)已改稱圍絕經(jīng)期）的女性對于醫(yī)生建議“激素治療”都很困惑，甚至排斥。這個激素和我們更年期的癥狀有什么關(guān)系？

如果把女性比作花朵，那么雌激素就好比雨露，是花朵綻放的必要條件。雌激素不僅促進陰道、子宮、輸卵管和卵巢的發(fā)育，刺激子宮內(nèi)膜增厚而產(chǎn)生月經(jīng)；同時雌激素還影響著人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，參與脂質(zhì)代謝、糖代謝，促進骨骼的生長。女性風(fēng)韻婀娜的身段、光滑細嫩的皮膚，無一不和雌激素有關(guān)?？梢哉f雌激素在女性身體中的影響是深遠的。

女性體內(nèi)的雌激素大多是由卵巢中的卵泡分泌，進入更年期的女性，卵泡不是將要用盡，就是對促卵泡激素（是由腦垂體分泌出的一種激素，它能夠讓卵泡正常地發(fā)育、成熟，讓成熟的卵泡分泌出雌激素，實現(xiàn)正常排卵）失去反應(yīng)，不再發(fā)育和分泌雌激素。由此女性體內(nèi)雌激素水平降低，花朵開始凋零，更年期不適癥狀都因此而來：

1.月經(jīng)改變，早期表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、經(jīng)量時多時少，最后絕經(jīng)；2.血管舒縮癥狀，表現(xiàn)為潮熱、潮紅、出汗；3.泌尿生殖道癥狀，表現(xiàn)為陰道干燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等；4.遠期還會造成骨質(zhì)疏松和骨折、血脂異常和心血管疾病、老年性癡呆等。

補充激素好處多多

那么，補充雌激素會給更年期女性帶來什么樣的影響呢？

會降低子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌的發(fā)生率

激素替代治療使更年期女性子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生率比普通人群更低，并且降低結(jié)腸癌的發(fā)生率。單純使用雌激素的確會對子宮內(nèi)膜有不良影響，但是激素替代療法一般是雌、孕激素聯(lián)合使用，可保護子宮內(nèi)膜，減少患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。

調(diào)節(jié)脂代謝，起到平衡作用

更年期女性因為體內(nèi)代謝水平降低，脂肪組織不易消耗，容易出現(xiàn)肥胖癥狀。而激素替代治療可以調(diào)整脂代謝，使其處于一個平衡狀態(tài)，不但有調(diào)節(jié)血脂的作用，還能促使脂肪正常分布，而不是只堆在肚子上。

減少卒中、血栓風(fēng)險

對于發(fā)生卒中、血栓和栓塞的幾率，和使用激素治療的時機關(guān)系非常大。絕經(jīng)早期婦女發(fā)生血管栓塞性疾病及其他疾病的風(fēng)險都小于絕經(jīng)晚期的婦女，所以越早使用激素替代治療，受益越大，風(fēng)險越小。

治療卵巢早衰

對于有子宮的卵巢早衰患者，多聯(lián)合使用雌孕激素治療，其中，孕激素的作用是避免子宮內(nèi)膜過度增殖。所以有子宮的患者需要使用激素替代治療，聯(lián)合使用孕激素，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率低于沒有使用激素的患者。

孕激素，雌激素的好搭檔

雌激素少了就要補，這是一個最淺顯的道理。更年期婦女使用激素治療以后，可以有效改善癥狀、提高生活質(zhì)量，預(yù)防一些絕經(jīng)后遠期的相關(guān)疾病。

時間窗——小于60歲、絕經(jīng)不足10年

經(jīng)過科學(xué)家的研究，已經(jīng)找到更年期最佳激素替代治療的時間，也稱作安全“時間窗”。這個“時間窗”就是——小于60歲、絕經(jīng)不足10年。在這個時期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用激素5年是安全的，不但可以有效改善更年期不適癥狀，更重要的是對預(yù)防卒中、血栓、栓塞和老年性癡呆有一定作用。但是如果絕經(jīng)超過10年、年齡大于60歲的患者，采取激素替代治療可能弊大于利，此時是否使用激素替代治療，需要進行全面風(fēng)險評估。

雌、孕激素搭檔有助保護子宮

在激素替代療法中，占主導(dǎo)地位的依然是口服藥物，主要有單獨補充雌激素、孕激素，以及雌、孕激素聯(lián)合補充的方法。

那么，在醫(yī)生開處方時很多患者又會迷糊了，為什么只給我用雌激素，我隔壁李大嬸雌、孕激素都要用??？

原來，雌激素會使子宮內(nèi)膜增生加厚，而且必須在孕激素的作用下才能脫落產(chǎn)生月經(jīng)。如果缺少孕激素，子宮內(nèi)膜一直處于增生狀態(tài)，就給癌變埋下隱患。因此對于子宮完整的女性，單用雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性，補充適量的孕激素可以對抗雌激素引起的子宮內(nèi)膜生長效應(yīng)，從而保護子宮內(nèi)膜。但對于已切除子宮的女性，就不必加用孕激素了。

雌、孕激素使用4問

問1：什么時候單用，什么時候聯(lián)合？

更年期的治療非常復(fù)雜，具體用藥還是要聽從主治醫(yī)生的建議，這里只是簡單列舉哪類人群適合哪種激素治療方案。

（1）單純雌激素治療

適用于已經(jīng)切除子宮，無需保護子宮內(nèi)膜的女性。

具體用藥：

如戊酸雌二醇（補佳樂） 0.5～2 毫克/天，連續(xù)應(yīng)用。

（2）單純孕激素治療

適用于處于絕經(jīng)過渡期的女性，目的是調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂。如超過2個月沒來月經(jīng)，需要使用孕激素讓子宮內(nèi)膜脫落下來，防止子宮內(nèi)膜病變。

具體用藥：

地屈孕酮10毫克或口服黃體酮100～200毫克，每天1次，連續(xù)用藥10～15天后停藥。

那么什么時候才能徹底停藥呢？如果停藥后不來月經(jīng)，結(jié)合最近幾次停藥后經(jīng)血的情況，考慮是否已經(jīng)絕經(jīng)，絕經(jīng)后可以嘗試停藥。

（3）雌激素+孕激素聯(lián)合用藥

①適用于有完整子宮，但仍希望有月經(jīng)的絕經(jīng)前或絕經(jīng)后期女性。這種用藥模式是模擬正常的生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14天，然后停用藥2～7天。但將雌激素和孕激素分開服用，會給患者帶來很多不便，容易錯服或者漏服?，F(xiàn)在有一些雌、孕激素的復(fù)合制劑，如克齡蒙、芬嗎通，優(yōu)點是服用方便，雖不利于個體化調(diào)整，但已可滿足大部分患者要求。

具體用藥：

克齡蒙每日1片，無間斷地服用21天：先吃11片白片（含雌激素），后吃10片淺橙紅色片（含雌激素和孕激素），21天后停藥7天。

芬嗎通：共28片，每天1片，前14片只含雌激素，后14片含雌激素和孕激素。1個療程28天，于第29天起開始下一個療程，不間斷地持續(xù)服藥。來月經(jīng)了也要繼續(xù)服藥，不能說停藥就停，否則容易引起異常出血。

②年齡較大或不愿意有月經(jīng)的絕經(jīng)后女性。治療方法是每天雌、孕激素均連續(xù)服用不停頓。

具體用藥：

如補佳樂1～2毫克/天，同時加用地屈孕酮5毫克/天或微粒化黃體酮50～100毫克/天，每天服用不間斷。

問2：激素替代療法的整個療程需要多久？

激素替代療法中除了單純孕激素治療，其他幾種方案的治療時間沒有強制性限制。由于在45歲以前，尤其在40歲以前出現(xiàn)卵巢早衰的女性，患心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險更高，她們可以從激素替代治療中獲益更多，因此，治療應(yīng)該至少持續(xù)到正常的絕經(jīng)年齡55歲左右。但所有治療期間的患者，都應(yīng)每年至少進行1次體檢，用于評估目前的治療獲益，以及獲益是否大于引起其他疾病的危險。最后根據(jù)評估情況決定療程長短，以及是否繼續(xù)應(yīng)用。

問3：如果漏服如何補？

無論哪一種激素替代方案，偶爾漏服一次影響都不大。但發(fā)生漏服之后如何補服呢？（1）在8小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏服，立即補服即可；（2）對于原本來月經(jīng)的女性，如果因為漏服而見血，則停藥，等下一個周期開始再繼續(xù)服藥。

通常醫(yī)生會建議將服藥時間定在晚上睡覺之前，這個時間比較固定，患者心情相對平穩(wěn)，不容易出現(xiàn)漏服。

問4：吃藥后，體內(nèi)激素水平會不會過量？

有些患者還會關(guān)心激素的用量是如何定的，會不會使體內(nèi)雌激素水平過高。這個大家可以放心，卵巢早衰激素治療的原則是：用能夠緩解癥狀的最小劑量，維持患者體內(nèi)激素的基線水平，既可以達到緩解癥狀的目的，也可以維持骨代謝和糖脂代謝的穩(wěn)定。如服用1毫克補佳樂，人體內(nèi)的雌激素水平平均增加20～30pg/ml，而育齡女性早卵泡期的雌激素水平為40pg/ml左右，因此并不會造成人體內(nèi)激素水平過高。另外，卵巢早衰患者年紀相對較輕，代謝能力強，所以使用激素替代治療還是比較安全的。

定期復(fù)查調(diào)整用藥

激素替代治療通常需要長期用藥，所以定期復(fù)查復(fù)診是必不可少的，醫(yī)生要根據(jù)復(fù)查結(jié)果來進行利弊評估，只有利大于弊才可以繼續(xù)用藥。通常情況下，首次用藥后的1個月、3個月和6個月，各復(fù)診1次，以后則每年1次。用藥后3個月內(nèi)的復(fù)查尤為重要，因為藥物的效果評估和不適主要出現(xiàn)在開始激素治療的3個月內(nèi)，醫(yī)生會根據(jù)患者的療效和不良反應(yīng)來調(diào)整用藥種類及劑量。

在開始用藥3個月內(nèi)的主要不良反應(yīng)包括：陰道出血、乳房脹痛和一些胃腸道癥狀。

1.陰道出血并不代表著子宮內(nèi)膜的病變，只是激素替代治療后的常見現(xiàn)象之一。大量研究已經(jīng)證明，規(guī)范化的激素替代治療，并不增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率。但為了保險起見，醫(yī)生還是會建議患者進行陰道B超檢查，必要時進行子宮內(nèi)膜的活檢。

2.乳腺脹痛也是相對常見的，一般無需停藥癥狀也能逐漸減弱。當(dāng)然還需要做一些乳腺檢查來明確診斷，如果只是乳腺增生，就無需特別關(guān)注；如果發(fā)現(xiàn)有乳腺結(jié)節(jié)，建議到乳腺外科進一步診斷是不是惡性腫瘤，再由醫(yī)生判斷是手術(shù)治療還是定期復(fù)診。如果需要手術(shù)，可能就要暫停激素替代治療。

3.出現(xiàn)較輕微的消化道癥狀也是正常的，一般會在短期內(nèi)緩解。但如果消化道癥狀持續(xù)存在，醫(yī)生會根據(jù)情況來更換用藥。

除了上面說的乳腺檢查、超聲檢查，更年期的遠期危害還有骨質(zhì)疏松、血脂異常和心腦血管疾病，所以在復(fù)查時還需要檢查骨密度、血脂、血糖、心電圖等?？傊?，每次復(fù)查的目的都是為了重新評估風(fēng)險和收益，確定下一年的用藥方案。具體檢查項目包括：

1.常規(guī)體格檢查：身高、體重、血壓、心肺檢查、乳腺檢查、婦科檢查等；

2.更新病歷，包括患者癥狀是否緩解、是否出現(xiàn)新的不適癥狀、生活方式的探討等；

3.實驗室檢查：肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)、血糖、血脂、宮頸防癌檢查；

4.影像學(xué)檢查：盆腔超聲、乳腺超聲或鉬靶檢查、骨密度檢查。

提醒：（1）復(fù)診時可能需要做多項檢查，建議患者在復(fù)診前先找醫(yī)生開好檢查單，在所有檢查結(jié)果都出來后再到門診復(fù)診；（2）不但要將新檢查的結(jié)果帶上，以前所有的檢查結(jié)果也要一并帶齊。

激素替代治療不可濫用

對于激素替代療法，其爭議最大的當(dāng)屬對乳腺癌的影響。但臨床資料表明，激素替代治療導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險很小（小于0.1%/年）；而且，單用雌激素治療的人群，患乳腺癌的危險度比正常人群還要低，只在雌激素+孕激素聯(lián)合用藥時，某些孕激素可能會對乳腺有一定的影響。有數(shù)據(jù)提示，天然或某些合成孕激素（如微?；狞S體酮和地屈孕酮）可能不增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。

即使風(fēng)險如此小，乳腺癌患者仍然是激素替代治療的禁忌人群。另外，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生病史、控制不佳的糖尿病或高血壓、血液高凝可能形成血栓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘和高泌乳素血癥等患者，均屬于激素替代療法的謹慎人群。

除了抵制激素，還有另一類極端人群為了“永葆青春”而濫用激素，這絕對是一個誤區(qū)。要注意激素替代治療中的“替代”二字，就是說缺乏了才需要外援來替補，不缺乏的人亂用濫用只會招來禍患。因為過量的雌激素會打亂身體內(nèi)分泌平衡，如乳房脹痛、腹部酸脹有下墜感等，甚至增加患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的風(fēng)險。