非酒精性脂肪性肝病臨床特點(diǎn)與防治

侯秀萍

【摘要】隨著人民生活水平的日益提高，脂肪肝已經(jīng)越來越普遍，目前已成為僅次于病毒性肝炎的第二大類肝病。脂肪肝又分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。下面就非酒精性脂肪性肝病的定義、臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷、治療四個(gè)方面進(jìn)行分析。非酒精性脂肪肝性肝病是一種有遺傳易感性的疾病，目前約 20%的非酒精性脂肪性肝病病因仍不明，且至少1/4的非酒精性脂肪性肝病患者伴發(fā)其他疾病，迄今還沒有已被證實(shí)對(duì)所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治療方法。對(duì)于多數(shù)肥胖者來說，達(dá)到并保持體重控制是一項(xiàng)困難的任務(wù)，而且即使合理控制血糖和血脂也并不總是伴有非酒精性脂肪性肝病的改善，因此對(duì)非酒精性脂肪性肝病的綜合治療需要在不斷探索中獲得新的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步豐富切實(shí)有效的干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】脂肪性；肝??；臨床；防治

非酒精性脂肪性肝病是指除酒精和其他明確的損肝的因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。

1.臨床特點(diǎn)

體檢時(shí)大多數(shù)患者存在肥胖，一半患者有肝腫大，肝臟呈輕至中度腫大，表面光滑、邊緣圓鈍質(zhì)地正?；蛏杂?，無明顯壓痛。一小部分患者有肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的體征。進(jìn)展至肝硬化時(shí)患者可出現(xiàn)黃疸、水腫、撲翼樣震顫以及門脈高壓體征，甚至肌肉萎縮。

2.診斷

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查：最常見是血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高，通常比正常值高到1～4倍。ALT水平高于AST，由其是發(fā)生肝硬化時(shí)，ALT升高呈持續(xù)性，雖然上下波動(dòng)，但是就算接受治療短期內(nèi)也難以恢復(fù)正常。所以ALT與肝脂肪變和肝纖維化程度之間不存在相關(guān)性。

2.2影像學(xué)檢查：超聲、CT在脂肪肝的診斷上有重要的實(shí)用價(jià)值，其中超聲敏感性高，CT特異性強(qiáng)。脂肪肝的典型超聲特征是肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟輕度或中度腫大，前緣變鈍。

脂肪肝典型的CT特征是肝臟密度普遍低于脾臟，輕度為肝/脾值≤1；中度為肝/脾值≤0.7，且肝內(nèi)血管顯示不清；肝/脾值重度為≤0，且肝內(nèi)血管清晰可見。

3.鑒別診斷

3.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD：①無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性<140 g/周，女性<70 g/周；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。虎鄢l(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重或內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征（MS）相關(guān)組分；⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平可有輕至中度增高（<5倍正常值上限），通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2酒精性肝?。ˋLD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：由于許多飲酒者經(jīng)常低估其酒精攝入量，因此在診斷ALD和NAFLD時(shí)，應(yīng)重視病史、體格檢查及家庭其他人員的信息。除此之外，兩者在組織學(xué)特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查仍然有相似之處，然而，NAFLD常為肥胖或糖尿病的無癥狀者，AST/ALT比值<1；而ALD則一般病情較重，血清膽紅素水平較高，AST/ALT比值>2；ALD的一些常見組織學(xué)表現(xiàn)如膽管增生、巨大線粒體等在NAFLD中常不明顯；ALD一般發(fā)生于每日飲酒量超過30g（女性20g）的長(zhǎng)期酗酒者，無飲酒史或每周飲酒量<40g基本可以排除ALD。

4.治療方法

4.1 降脂藥物：通過減肥和原發(fā)病的治療，絕大多數(shù)患者可以有效地控制血脂，普通的降脂藥物降脂作用緩慢或作用不明顯，而一些新的降脂藥物如他汀類又有明顯的加重?fù)p肝的副作用，經(jīng)過及時(shí)停用降脂藥物并進(jìn)行保肝處理好轉(zhuǎn)以至恢復(fù)正常。降脂藥物停用后并未影響最終的療效。

4.2減肥：由于所有病例均有不同程度的體重超重，且肥胖者達(dá)90%以上，故控制體重尤為重要。主要通過以下幾個(gè)方面干預(yù)，其中 （1）～（5）主要是在保證基本進(jìn)食量的基礎(chǔ)上，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理營(yíng)養(yǎng)，有效控制脂肪的攝入量，達(dá)到控制體重的目的，可歸納為“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”八字方針：（1）控制進(jìn)食食物總量，以達(dá)七、八成飽為宜； （2）嚴(yán)格控制碳水化合物即米飯或面食的攝入量，在平素飯量的基礎(chǔ)上每餐減少2～4兩，但不低于每餐4～5兩以保證熱能供應(yīng)； （3）杜絕動(dòng)物脂肪，控制植物脂肪的食用量；（4）多吃精肉、魚、蝦和海鮮等富含蛋白質(zhì)的食品以及富含優(yōu)質(zhì)植物蛋白的豆類制品，其中尤其是豆腐富含優(yōu)質(zhì)植物蛋白和鈣，其生物利用度100%；（5）多吃各種瓜果和蔬菜，富含多種維生素和纖維素。（6）運(yùn)動(dòng)：依據(jù)患者的年齡特點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)喜好，靈活選擇運(yùn)動(dòng)方式，不拘形式，無論是跑步、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)，還是瑜伽健身運(yùn)動(dòng)或者是一般的散步，只要有利于體內(nèi)脂肪的分解和能量的消耗從而達(dá)到減輕體重即可。

5.總結(jié)：非酒精性脂肪肝性肝病是一種有遺傳易感性的疾病，迄今還沒有已被證實(shí)對(duì)所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治療方法。對(duì)于多數(shù)肥胖者來說，達(dá)到并保持體重控制是一項(xiàng)困難的任務(wù)，因此對(duì)非酒精性脂肪性肝病的綜合治療需要在不斷探索中獲得新的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步豐富切實(shí)有效的干預(yù)措施。