保護(hù)性通氣策略聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于小兒腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣所致肺損傷效果觀察

孫慶梅，張洪波，郭永民，劉德杰

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012；2館陶縣人民醫(yī)院)

保護(hù)性通氣策略聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于小兒腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣所致肺損傷效果觀察

孫慶梅1，張洪波2，郭永民1，劉德杰1

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012；2館陶縣人民醫(yī)院)

目的 探討保護(hù)性通氣策略聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣所致肺損傷的影響。方法 選擇擇期行腹腔鏡腎盂成形術(shù)患兒45例，隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組15例。所有患兒行氣管插管全身麻醉，全程機(jī)械通氣下進(jìn)行手術(shù)。Ⅰ組給予常規(guī)通氣策略，Ⅱ組給予保護(hù)性通氣策略，Ⅲ組給予保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。分別于氣腹前5 min，氣腹后15、30、45 min及放氣后10 min，觀察各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP)、呼吸力學(xué)指標(biāo)[動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)]，并抽取動(dòng)脈血檢測(cè)PaCO2、pH及血漿IL-8、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)。記錄三組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 與氣腹前5 min比較，三組氣腹后各時(shí)點(diǎn)PaCO2、IL-8、NE均顯著增高，pH、Cdyn均顯著降低(P均<0.05)；Ⅱ、Ⅲ組氣腹后各時(shí)點(diǎn)PaCO2、pH、Cdyn及血漿IL-8、NE水平與Ⅰ組同時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Ⅲ組各指標(biāo)變化較Ⅱ組更明顯(P均<0.05)。三組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 保護(hù)性通氣策略聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可減輕小兒腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣所致肺損傷程度。

保護(hù)性通氣；肺損傷；腹腔鏡手術(shù)；糖皮質(zhì)激素

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、全身應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在小兒外科中的應(yīng)用日趨廣泛[1]。但腹腔鏡手術(shù)過程中需建立人工氣腹，可造成腹內(nèi)壓力升高，誘發(fā)一系列的呼吸力學(xué)變化及炎癥反應(yīng)，造成一定程度的肺損傷[2]。2014年3月～2015年3月，我們觀察了保護(hù)性通氣策略聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)機(jī)械通氣所致肺損傷的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院擇期行腹腔鏡腎盂成型術(shù)患兒45例，男24例、女21例，年齡1.9～5.3歲，體質(zhì)量8.2～19.5 kg。B超檢查均提示腎盂擴(kuò)張積水，術(shù)前診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻。排除圍術(shù)期合并肺部疾病、內(nèi)分泌疾病、精神疾病患兒，以及近期服用糖皮質(zhì)激素和有糖皮質(zhì)激素過敏史者。隨機(jī)將患兒分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組15例。三組性別、年齡、體質(zhì)量具有可比性。本研究經(jīng)山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)同意，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 麻醉方法 三組均行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注入異丙酚3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管連接麻醉機(jī)進(jìn)行輔助通氣(容量控制通氣模式)。Ⅰ組潮氣量設(shè)定為10～12 mL/kg，呼吸頻率為20次/min，吸呼比1∶2。Ⅱ組潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg，呼吸頻率為20次/min，吸呼比為1∶2，并給予最佳呼氣末正壓通氣(PEEP)，最佳PEEP采用低流速靜態(tài)P-V曲線法確定。Ⅲ組潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg，呼吸頻率為20次/min，吸呼比為1∶2，并給予最佳PEEP；同時(shí)，在麻醉前15 min靜滴甲強(qiáng)龍2 mg/kg，5 min內(nèi)滴完。三組麻醉維持均采用吸入2%～3%七氟烷，吸入氧氣濃度為100%，設(shè)定氣腹壓力為10 mmHg，氣體流速為1.5 L/min。

1.3 觀察方法 麻醉誘導(dǎo)完成后，三組均行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。分別于建立氣腹前5 min，建立氣腹后15、30、45 min以及放氣后10 min行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)檢測(cè)。采用飛利浦麻醉監(jiān)護(hù)儀、麥迪斯頓手麻系統(tǒng)記錄HR、MAP；采集橈動(dòng)脈血2 mL，采用GEM Premier3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄PaCO2、pH；另取橈動(dòng)脈血2 mL，肝素抗凝，3 000 r/min離心3 min，取上層血漿，-20 ℃冰箱保存，采用美國(guó)FAMIER-150型全自動(dòng)酶標(biāo)分析系統(tǒng)及配套酶標(biāo)試劑檢測(cè)血漿中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)、IL-8。采用肺功能儀檢測(cè)潮氣量、氣道分壓、呼吸末正壓，計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)。Cdyn=潮氣量/(最大氣道分壓-呼吸末正壓)。比較各組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)比較 見表1。

2.2 三組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表2。

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)及血清炎性因子指標(biāo)比較±s)

注：與同組氣腹前5 min比較，*P<0.05；與同組氣腹后15 min比較，#P<0.05；與同組氣腹后30 min比較，△P<0.05；與同組氣腹后45 min比較，▲P<0.05；與Ⅰ組同期比較，▽P<0.05；與Ⅱ組同期比較，▼P<0.05。

表2 三組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較±s)

注：三組各指標(biāo)比較，P均>0.05。

3 討論

小兒腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹建立后，患兒可出現(xiàn)機(jī)械性肺損傷，表現(xiàn)為PaCO2升高、pH下降，肺順應(yīng)性下降、血清炎性因子水平升高等。研究證實(shí)，小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉過程中即使以正?；蛏缘偷某睔饬窟M(jìn)行機(jī)械通氣也可造成肺損傷[2]。原因?yàn)樾悍尾堪l(fā)育不成熟，特別是早產(chǎn)兒、嬰幼兒因肺和胸壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺部感染機(jī)會(huì)多，可能存在肺部感染、肺不張等情況[3]。對(duì)于這部分患兒，由于支氣管炎癥、分泌物堵塞、肺不張等因素的作用，一部分肺組織已失去通氣功能，能正常通氣的肺組織減少。即使以正常潮氣量機(jī)械通氣，正常肺組織所承受的實(shí)際通氣量亦升高，極易造成肺組織損傷；人工氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力驟然升高，隨膈肌上抬間接引起胸腔內(nèi)壓力升高，可進(jìn)一步加劇機(jī)械通氣所致的肺損傷[4]。

保護(hù)性通氣策略可減輕過大吸氣末肺容積引起的肺容積傷，同時(shí)可減輕機(jī)械通氣過程中由于呼氣末肺容積過低或肺不張導(dǎo)致終末肺單位隨機(jī)械通氣周期性開放關(guān)閉而造成的肺損傷[5]。本研究采用低流速靜態(tài)P-V曲線法選取最佳PEEP[6]，吸氣時(shí)加用足夠的壓力使萎縮的肺泡盡量復(fù)張，呼氣時(shí)加用適當(dāng)?shù)腜EEP使其保持開放，既能減輕高氣道壓產(chǎn)生的肺氣壓傷，又不致于造成呼氣末壓力過大而形成新的肺損傷。

甲強(qiáng)龍為作用較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，易通過細(xì)胞膜的磷脂雙分子層，容易浸潤(rùn)肺組織[7]，特異性結(jié)合細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的受體，進(jìn)而調(diào)控TNF-α、IL-8、NE等炎性因子的表達(dá)。糖皮質(zhì)激素作用于全身各器官、組織和細(xì)胞[8]，具有較強(qiáng)的抗炎作用。特別是在急性炎癥初期抑制IL-8等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和影響其生物效應(yīng)的發(fā)揮，能增加血管的緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，減少血管內(nèi)電解質(zhì)及膠體的外滲，維護(hù)細(xì)胞膜離子通道的穩(wěn)定性；穩(wěn)定溶酶體膜、減少溶酶體酶及相關(guān)介質(zhì)的釋放；促進(jìn)肺表面物質(zhì)的合成[9，10]。

本研究結(jié)果顯示，保護(hù)性通氣策略或聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)械通氣所致肺損傷有一定保護(hù)作用，且二者聯(lián)合應(yīng)用效果更好。小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉過程中即使使用正常的通氣策略也會(huì)導(dǎo)致肺損傷，可以選擇保護(hù)性通氣策略并聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)小兒機(jī)械通氣所致肺損傷進(jìn)行保護(hù)。本研究三組氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與小兒生長(zhǎng)代謝旺盛、恢復(fù)能力強(qiáng)等生理特點(diǎn)有關(guān)，也可能與樣本量小有關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，保護(hù)性通氣策略聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定肺部呼吸力學(xué)變化，抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生，對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)引起的肺損傷具有明顯的保護(hù)作用。

[1] Blinman T, Ponsky T. Pediatric minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in infants and children[J]. Pediatrics， 2012，130(3):539-549.

[2] Silva PL, Negrini D, Macedo PR. Mechanisms of ventilator-induced lung injury in healthy lungs[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015,29(3):301-313.

[3] Mourani PM, Sontag MK, Younoszai A, et al. Early pulmonary vascular disease in preterm infants at risk for bronchopulmonary dysplasia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015,191(1):87-95.

[4] Kneyber MC. Intraoperative mechanical ventilation for the pediatric patient[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015,29(3):371-379.

[5] Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2010,303(9):865-873.

[6] 陳文智，趙中，黃影蘭，等.肺復(fù)張策略搶救急性呼吸窘迫綜合征患者的最佳PEEP設(shè)置[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(13)：20-23.

[7] 李淑英，李繼榮，齊國(guó)艷.糖皮質(zhì)激素治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13(33)：113-114.

[8] Coutinho AE, Chapman KE. The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights[J]. Mol Cell Endocrinol, 2011,335(1):2-13.

[9] Kagoshima M, Wilcke T, Ito K, et al. Glucocorticoid-mediated transrepression is regulated by histone acetylation and DNA methylation[J]. Eur J Pharmacol, 2001,429(1-3):327-334.

[10] Tamburro RF, Kneyber MC. Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference[J]. Pediatr Crit Care Med, 2015,16(5):S61-S72.

Effects of protective ventilation strategy and glucocorticoids in treatment of children mechanical ventilation-induced lung injury in laparoscopic surgery

SUNQingmei1,ZHANGHongbo,GUOYongmin,LIUDejie

(1QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,China)

Objective To observe the effects of protective ventilation strategy and glucocorticoids in treatment of children mechanical ventilation-induced lung injury in laparoscopic surgery. Methods Forty-five cases children undergoing selective laparoscopic pyeloplasty were randomly divided into three groups (group Ⅰ, group Ⅱ, group Ⅲ), and each group had 15 cases. All children received tracheal intubation under general anesthesia, and ventilation by machine during the whole process. Group I received conventional ventilation strategy, group II received protective ventilation strategy and group Ⅲ were given protective ventilation strategy combined with glucocorticoids. Each hemodynamic index (HR, MAP) and respiratory mechanics index (Cdyn) were recorded, meanhwhile, the arterial blood was extracted to monitor blood gas analysis (PaCO2, pH) as well as the levels of plasma IL-8 and neutrophil elastase (NE) at 5 minutes before pneumoperitoneum, 15 min, 30 min and 45 min after peneumopertoneum and at 10 min after deflation. Results Compared with the time at 5 minutes before pneumoperitoneum, the children′s PaCO2, IL-8 and NE were significantly increased, the PH value and Cdyn was decreased significantly at each time after pneumoperitoneum in all groups (allP<0.05). Significant difference was found in the children′s PaCO2, pH, Cdyn, IL-8 and NE between groups Ⅱ, Ⅲ and group Ⅰ at each time points and the changes in the group Ⅲ were more significant (allP<0.05). There was no statistical difference in the pneumoperitoneum, operation time and hospital stays (allP>0.05). Conclusion The protective ventilation strategy and glucocoticoids can reduce the degree of children mechanical ventilation-induced lung injury in laparoscopic surgery.

protective ventilation strategy; lung injury; laparoscopic surgery; glucocorticoids

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2012HM027)。

孫慶梅(1985-)，女，碩士，研究方向?yàn)樾和饪婆R床麻醉。E-mail： sqm1116@126.com

劉德杰(1966-)，女，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槁樽砼c器官保護(hù)。E-mail： ldj9741@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.004

R563

A

1002-266X(2016)20-0012-03

2015-12-17)