跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響因素分析

沈玉春，丁亮，薛鋒，潘明芒

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海201499)

跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響因素分析

沈玉春，丁亮，薛鋒，潘明芒

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海201499)

目的 分析跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響因素。方法 跟骨閉合性骨折術(shù)后患者341例，記錄其術(shù)后軟組織并發(fā)癥情況。收集患者的臨床資料(年齡、性別、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能低下、吸煙、飲酒、激素使用史、血紅蛋白水平、Sanders分型、手術(shù)固定方式、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)操作時間、術(shù)中應(yīng)用止血帶及引流情況)，采用χ2檢驗和Logistic多因素回歸分析其對患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響。結(jié)果 341例患者中，術(shù)后軟組織并發(fā)癥43例(12.6%)，其中切口延遲愈合19例(44.2%)、皮瓣壞死18例(41.9%)、皮膚軟組織感染6例(13.9%)。單因素分析結(jié)果顯示，吸煙、Sanders分型、手術(shù)固定方式、受傷至手術(shù)時間、糖尿病、激素使用史是患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響因素(P均<0.05)，年齡、性別、高血壓、甲狀腺功能低下、飲酒、血紅蛋白水平、手術(shù)操作時間、術(shù)中應(yīng)用止血帶及引流情況不是患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響因素(P均>0.05)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)固定方式和糖尿病是患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的獨立影響因素(P均<0.05)。結(jié)論 手術(shù)固定方式和糖尿病是跟骨閉合性骨折患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的主要影響因素。

閉合性；跟骨骨折；軟組織并發(fā)癥；固定方式；糖尿病

跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,局部軟組織覆蓋少,損傷機制復(fù)雜，骨折類型多樣。因此，跟骨閉合性骨折術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥[1，2]。了解跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織愈合的影響因素，對指導(dǎo)其臨床治療、提高治愈率以及降低并發(fā)癥發(fā)生率等具有重要意義；但目前國內(nèi)外關(guān)于這方面的報道較少，且缺乏多因素分析。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2000年12月～2013年10月本院收治的跟骨閉合性骨折患者341例，男203例，女138例；年齡21～73歲，平均42.3歲；受傷原因：墜落傷206例，交通傷94例，扭傷26例，外力撞擊9例，運動傷6例；骨折類型(Sanders分型)：Ⅱ型145例，Ⅲ型124例，Ⅳ型72例。手術(shù)時間為骨折后3 h～12天，術(shù)前0.5～2 h均常規(guī)預(yù)防性給予抗生素治療。

1.2 軟組織并發(fā)癥情況 341例患者中，術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥43例(12.6%)，其中切口延遲愈合19例(44.2%)、皮瓣壞死18例(41.9%)、皮膚軟組織感染6例(13.9%)。

1.3 軟組織并發(fā)癥影響因素分析 記錄患者年齡，性別，既往病史(糖尿病、高血壓、甲狀腺功能低下)，吸煙(平均每天吸煙1根以上并超過5年)，飲酒(平均每天飲用白酒或紅酒50 g以上)，激素使用史(骨折發(fā)生前1年內(nèi)規(guī)則服用過激素類藥物)，血紅蛋白(Hb)水平，Sanders分型，手術(shù)固定方式，受傷至手術(shù)時間，手術(shù)操作時間，術(shù)中應(yīng)用止血帶和引流情況。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對上述因素采用χ2檢驗。結(jié)果顯示，吸煙、貧血、手術(shù)固定方式、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)操作時間、糖尿病、激素使用史和Sanders分型是術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險因素(P均<0.05)，年齡、性別、高血壓、甲狀腺功能低下、飲酒、Hb水平、手術(shù)操作時間、術(shù)中應(yīng)用止血帶及引流情況不是術(shù)后軟組織并發(fā)癥的影響因素(P均>0.05)。見表1。將上述有意義的變量進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)固定方式和糖尿病是術(shù)后軟組織并發(fā)癥的獨立影響因素(P均<0.05)，見表2。

2 討論

跟骨閉合性骨折是最常見的跗骨骨折，常導(dǎo)致跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低等,最終可造成足弓塌陷,并形成創(chuàng)傷性扁平足[3，4]。近年來，采用手術(shù)方法治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨閉合性骨折取得了較好療效。但跟骨骨折的損傷機制和骨折類型復(fù)雜,局部軟組織覆蓋少,跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率為12%～27%[2]。

目前跟骨閉合性骨折手術(shù)固定方式主要包括鋼板、斯氏針撬撥、螺釘內(nèi)固定及支架外固定等。本研究發(fā)現(xiàn)，支架外固定以及螺釘、斯氏針撬撥內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥較鋼板內(nèi)固定少，且多因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)固定方式是術(shù)后軟組織并發(fā)癥的獨立影響因素，表明手術(shù)方式以及內(nèi)植物的選擇至關(guān)重要。目前，臨床上多采用跟骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)患者跟骨的寬度、長度、高度和軸線[2,5]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖然有一定優(yōu)勢,但為了更好地顯露距下關(guān)節(jié),手術(shù)區(qū)域常需進行廣泛剝離,從而影響局部皮瓣血運,導(dǎo)致術(shù)后皮膚軟組織壞死發(fā)生率明顯升高；且鋼板的置入使跟骨外側(cè)壁與皮膚之間的容積增加，軟組織張力加大,鋼板易外露,易引發(fā)感染,導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]；同時，患者術(shù)后往往存在腓腸神經(jīng)卡壓、骨髓炎、肢體不等長、疼痛綜合征等并發(fā)癥[5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起，微創(chuàng)有限切開治療跟骨骨折逐漸應(yīng)用于臨床，該方法具有切口小、不需皮瓣剝離及翻轉(zhuǎn)、軟組織損傷小、切口并發(fā)癥少、術(shù)后切口不適及腫脹反應(yīng)輕等特點。微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷和皮膚軟組織損傷小，有學(xué)者對181例(213足)跟骨閉合性骨折患者給予后側(cè)有限切口治療，患者傷口并發(fā)癥較少， 隨訪 24 個月， 采用 AOFAS評分評價患者術(shù)后療效，優(yōu)良率為86.85%[6]。支架外固定手術(shù)同樣具有創(chuàng)傷小、操作簡單的優(yōu)點,其局部架空作用有利于軟組織修復(fù)和傷口觀察[7]。Kissel等[8]使用支架外固定治療10例閉合性跟骨骨折患者， 通過閉合復(fù)位和手動撐開后行跟骨牽引，同時擠壓跟骨兩側(cè)以減少骨折寬度，術(shù)后早期負重，臨床效果滿意。盡管目前仍認為支架外固定手術(shù)有一定的局限性，手術(shù)效果與外科醫(yī)生處理跟骨骨折的經(jīng)驗有較大相關(guān)性，但該技術(shù)可在恢復(fù)跟骨的長度、寬度、高度，距下關(guān)節(jié)撐開以及術(shù)后早期負重的同時，明顯減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生[9～11]。

表1 跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果

表2 跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較高。分析原因：①手術(shù)切口的愈合與膠原纖維形成關(guān)系密切[12]，血糖波動能夠減少皮膚膠原合成以及分泌[13]，引起皮膚變薄、細胞排列紊亂，從而影響傷口愈合。②長期高血糖會導(dǎo)致機體免疫功能降低、血液循環(huán)障礙，當細菌、病毒、化學(xué)毒素等侵害時，機體反應(yīng)能力減弱，因而容易發(fā)生感染[14]。③體液含糖量升高有利于細菌生長和繁殖。④糖尿病患者較易發(fā)生血管病變，常出現(xiàn)多系統(tǒng)小血管增生硬化，影響足跟部血液循環(huán)，不利于皮膚軟組織的修復(fù)；其血流緩慢，導(dǎo)致組織血液供應(yīng)減少，抗生素吸收減少，也可能影響局部組織對感染的反應(yīng)，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難甚至感染進一步擴散[15]。

綜上所述，手術(shù)固定方式和糖尿病是跟骨閉合性骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的主要影響因素。選擇支架外固定以及螺釘、斯氏針撬撥內(nèi)固定治療跟骨閉合性骨折有利于減少患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生；糖尿病患者手術(shù)前后應(yīng)積極控制血糖，以減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

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上海市醫(yī)學(xué)重點專科建設(shè)項目(ZK2012A09)；上海市衛(wèi)生局課題項目(2007045)。

薛鋒(E-mail: xuefengky@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.014

R687.3

B

1002-266X(2016)16-0042-03

2015-07-20)