院前與院內(nèi)急救一體化模式在急性腦梗死患者急診急救中的應(yīng)用效果

馮 瓊，涂明義，張?zhí)K明，張武昌，江旺祥，張心平，皇甫留杰，劉濤生，譚龍君，黃 娟，汪文莉

430063湖北省武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(馮瓊，涂明義，張武昌，皇甫留杰，劉濤生，譚龍君，黃娟，汪文莉)；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張?zhí)K明)；武漢市急救中心(江旺祥，張心平)

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·急診急救·

院前與院內(nèi)急救一體化模式在急性腦梗死患者急診急救中的應(yīng)用效果

馮 瓊，涂明義，張?zhí)K明，張武昌，江旺祥，張心平，皇甫留杰，劉濤生，譚龍君，黃 娟，汪文莉

430063湖北省武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(馮瓊，涂明義，張武昌，皇甫留杰，劉濤生，譚龍君，黃娟，汪文莉)；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張?zhí)K明)；武漢市急救中心(江旺祥，張心平)

【摘要】目的探討院前與院內(nèi)急救一體化模式在急性腦梗死患者急診急救中的應(yīng)用效果。方法選取2013年7月—2015年7月在武漢市武昌醫(yī)院進行急救的急性腦梗死患者66例，根據(jù)急診急救方式分為觀察組32例和對照組34例。對照組患者由家屬護送入院就診，僅行院內(nèi)急救；觀察組患者采用院前與院內(nèi)急救一體化模式。比較兩組患者搶救結(jié)果、院內(nèi)急救時間及臨床療效。結(jié)果觀察組患者搶救成功率高于對照組，患者到院→開始靜脈溶栓時間、患者到院→動脈置鞘時間、動脈置鞘→閉塞血管再通時間短于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論院前與院內(nèi)急救一體化模式可有效提高急性腦梗死患者搶救成功率及臨床療效，縮短救治時間。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；院前與院內(nèi)急救一體化模式；治療結(jié)果

馮瓊，涂明義，張?zhí)K明，等.院前與院內(nèi)急救一體化模式在急性腦梗死患者急診急救中的應(yīng)用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：68-70.[www.syxnf.net]

Feng Q，Tu MY，Zhang SM，et al.Application effect of integrated mode of pre-hospital and in-hospital emergency in patients with acute cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：68-70.

急性腦梗死是導(dǎo)致人類殘疾和死亡的主要疾病之一，其治療的主要目的是盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶、恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血供及減輕神經(jīng)元損傷[1]。臨床研究表明，藥物溶栓和血管內(nèi)介入治療均可恢復(fù)缺血區(qū)腦組織的血供，達(dá)到疏通閉塞血管、縮小梗死面積及降低病死率的目的；但腦梗死發(fā)生時間過長可導(dǎo)致患者喪失最佳治療時機，僅能依靠藥物保守治療，無法恢復(fù)缺血區(qū)腦組織灌注。因此，建立和健全院前與院內(nèi)急救一體化模式對急性腦梗死的搶救至關(guān)重要，該模式包括院前急救、院內(nèi)急救兩部分[2]，是自患者發(fā)病地點(家庭、單位等)到120急救體系再到醫(yī)院的急救網(wǎng)絡(luò)，各個環(huán)節(jié)均有各自的管理機制和工作流程，但兩者緊密相連、不可分割，且兩者無縫連接是確保急性腦梗死患者得到高效救治、降低病死率、縮短救治時間、提高血管再通率和神經(jīng)功能恢復(fù)效果的關(guān)鍵[3]，而院前時間間隔對于識別和干預(yù)急性腦梗死是一個重要機會。本研究回顧性分析了采用院前與院內(nèi)急救一體化模式進行急救的66例急性腦梗死患者的臨床資料，旨在探討院前與院內(nèi)急救一體化模式在急性腦梗死患者急診急救中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月—2015年7月在武漢市武昌醫(yī)院進行急救的急性腦梗死患者66例，其中男34例，女32例；年齡54～75歲，平均年齡(63.6±9.3)歲；臨床癥狀：肢體癱瘓30例，語言障礙9例，口角歪斜13例，意識不清4例，嘔吐3例，心律失常1例，呼吸節(jié)律改變2例，呼吸道梗阻2例。根據(jù)急診急救方式將所有患者分為觀察組32例和對照組34例。兩組患者性別、年齡及臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2方法對照組患者由家屬護送入院就診，僅行院內(nèi)急救；觀察組患者采用院前與院內(nèi)急救一體化模式，具體如下。

1.2.1院前急救醫(yī)護人員接到患者或在場人員急救電話后立即核實病情，指導(dǎo)患者或在場人員進行初步救治(去枕平臥、放松衣褲、頭偏向一側(cè)等)，禁止給患者服用任何藥物，及時出診并通知腦卒中急救小組成員及CT室醫(yī)生做好相應(yīng)接診準(zhǔn)備。醫(yī)護人員到達(dá)現(xiàn)場后迅速檢查患者并評估病情，詢問臨床癥狀和危險因素，進行主要體格檢查，并給予有效的緊急救護(如吸氧、徹底清除口腔分泌物、確保呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛、心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇、除顫等)，建立靜脈通道并給予對癥支持治療。如患者具備急性腦梗死的癥狀，醫(yī)護人員應(yīng)再次向醫(yī)院腦卒中急救小組匯報，并申請進入綠色通道，做好相應(yīng)的靜脈溶栓或急診血管內(nèi)治療的救治準(zhǔn)備工作，同時向家屬交代病情的危險性及不同搶救方法，監(jiān)護急救車快速安全轉(zhuǎn)運患者被送至醫(yī)院，途中120護士做好心電圖監(jiān)護，并抽取血標(biāo)本。

1.2.2院內(nèi)急救急性腦梗死患者被送至醫(yī)院后，立即啟動腦卒中急救綠色通道(如優(yōu)先掛號、優(yōu)先檢查、120急救床送入CT室、先救治后付費等)，腦卒中急救小組成員再次評估患者病情，無法排除腦出血者立即送CT室進行檢查，并迅速完成其他相關(guān)的輔助檢查。CT檢查確診為急性腦梗死，且經(jīng)腦卒中急救小組成員確認(rèn)需行靜脈溶栓治療患者立即使用專用平車轉(zhuǎn)運至搶救室進一步評估及治療；經(jīng)腦卒中急救小組成員確認(rèn)需行血管內(nèi)治療(動脈溶栓治療或動靜脈溶栓序貫治療)患者，迅速完成術(shù)前各種準(zhǔn)備工作，立即于介入手術(shù)室開展全腦顱內(nèi)血管造影術(shù)及動脈溶栓術(shù)。溶栓期間護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)出血、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，靜脈溶栓或血管內(nèi)治療后常規(guī)復(fù)查顱腦CT，并給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、清除氧自由基、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、保護胃黏膜等對癥治療。

1.3院內(nèi)急救時間標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間，努力達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：患者到院→醫(yī)生接診時間≤10 min，患者到院→卒中團隊接診時間≤15 min，患者到院→開始CT檢查時間≤25 min，患者到院→CT報告時間≤45 min，患者到院→開始靜脈溶栓時間≤60 min，患者到院→動脈置鞘時間≤2 h，動脈置鞘→開始取栓時間≤45 min，動脈置鞘→閉塞血管再通時間≤90 min[4-5]。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者搶救結(jié)果、院內(nèi)急救時間及臨床療效。兩組患者分別于溶栓治療前、溶栓治療后(30 min、1 h、24 h、2 d、7 d)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行評分，參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進行臨床療效判定，(1)治愈：溶栓治療后7 d NIHSS評分減少90%～100%；(2)顯效：溶栓治療后7 d NIHSS評分減少50%～89%；(3)有效：溶栓治療后7 d NIHSS 評分減少15%～49%；(4)無效：溶栓治療后7 d NIHSS評分減少≤14%。

2結(jié)果

2.1搶救結(jié)果觀察組患者搶救成功31例，死亡1例，搶救成功率為96.9%；對照組患者搶救成功26例，死亡8例，搶救成功率為76.5%。觀察組患者搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.878，P=0.016)。

2.2院內(nèi)急救時間對照組患者采取急診靜脈溶栓6例，患者到院→開始靜脈溶栓時間為(105.78±19.56)min；采取急診血管內(nèi)治療22例，患者到院→動脈置鞘時間為(109.45±18.75)min，動脈置鞘→閉塞血管再通時間為(85.62±14.56)min。觀察組患者采取急診靜脈溶栓8例，患者到院→開始靜脈溶栓時間為(56.45±16.18)min；采取急診血管內(nèi)治療21例，患者到院→動脈置鞘時間為(89.06±17.68)min，動脈置鞘→閉塞血管再通時間為(79.15±11.48)min。觀察組患者到院→開始靜脈溶栓時間、患者到院→動脈置鞘時間及動脈置鞘→閉塞血管再通時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為5.170、3.665、2.613，P<0.05)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

2.3臨床療效觀察組患者治愈8例，顯效13例，有效10例，無效1例；對照組患者治愈6例，顯效11例，有效9例，無效8例。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.682，P<0.05)。

3討論

急性腦梗死的最佳救治時間窗較短，療效及預(yù)后具有時間依賴性，因此及時開通阻塞血管可降低患者致殘率和病死率。目前，急性腦梗死的診治難點在于缺乏規(guī)范的診療流程，常因誤診和漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。近年來隨著院前與院內(nèi)急救一體化模式用于臨床，急救醫(yī)療系統(tǒng)運行效率及急救醫(yī)療服務(wù)水平得到大幅度提高。院前急救是急救一體化模式的首要環(huán)節(jié)，專業(yè)規(guī)范的現(xiàn)場救治可縮短院前急救時間，為院內(nèi)急救爭取救治時間，且使院內(nèi)急救由被動接診轉(zhuǎn)換為主動搶救，可進一步縮短院內(nèi)急救時間[6]。

武漢市武昌醫(yī)院為提高急性腦梗死的急救效果，近年來開始采用院前與院內(nèi)急救一體化模式。醫(yī)院成立了腦卒中急救小組，醫(yī)護人員均樹立“時間就是大腦，時間就是生命”的急救意識，建立了一條包括120腦卒中急救站、急診科、輔助檢驗科室、神經(jīng)內(nèi)科、介入放射科等科室在內(nèi)的溶栓救治“綠色通道”。各科室醫(yī)師密切配合、通力協(xié)作，爭分奪秒地縮短患者自發(fā)病至接受治療的時間，積極提高院前急救水平，爭取使急性腦梗死患者接受早期規(guī)范化藥物治療。且醫(yī)護人員在院前急救或急診室內(nèi)迅速對急性腦梗死患者的發(fā)病時間、病情嚴(yán)重程度、溶栓風(fēng)險及轉(zhuǎn)運至介入治療室的時間進行準(zhǔn)確評估，及時安全轉(zhuǎn)運患者，入院后立即給予有效的院內(nèi)急救，避免因多次分診、轉(zhuǎn)診造成的診治延誤，以及顧此失彼、缺乏整體觀念等導(dǎo)致的死亡。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者搶救成功率高于對照組，患者到院→開始靜脈溶栓時間、患者到院→動脈置鞘時間、動脈置鞘→閉塞血管再通時間均短于對照組，且臨床療效優(yōu)于對照組，提示院前與院內(nèi)急救一體化模式通過優(yōu)化和規(guī)范急性腦梗死救治流程可提高急性腦梗死患者搶救成功率及臨床療效、縮短救治時間，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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(本文編輯：謝武英)

Application Effect of Integrated Mode of Pre-hospital and In-hospital Emergency in Patients With Acute Cerebral Infarction

FENGQiong，TUMing-yi，ZHANGSu-ming，etal.TheSecondWardofNeurologyDepartment，WuchangHospitalofWuhan，Wuhan430063，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application effect of integrated mode of pre-hospital and in-hospital emergency in patients with acute cerebral infarction.MethodsA total of 66 patients with acute cerebral infarction were selected in Wuchang Hospital of Wuhan from July 2013 to July 2015，and they were divided into control group(n=34)and observation group(n=32)according to the emergency treatment.Patients of control group received in-hospital emergency only，while patients of observation group received integrated mode of pre-hospital and in-hospital emergency.Ratio of successful rescue，duration between admission and intravenous thrombolysis，duration between admission and arterial sheath implantation，duration between arterial sheath implantation and occlusion recanalization，and clinical effect were compared between the two groups.ResultsThe ratio of successful rescue of observation group was statistically significantly higher than that of control group，duration between admission and intravenous thrombolysis，duration between admission and arterial sheath implantation，duration between arterial sheath implantation of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，while clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).ConclusionIntegrated mode of pre-hospital and in-hospital emergency can effectively improve the ratio of successful rescue and clinical effect of patients with acute cerebral infarction，effectively shorten the duration for medical aid.

【Key words】Brain infarction；Pre-hospital emergency mode and hospital emergency mode；Treatment outcome

(收稿日期：2015-11-12；修回日期：2016-03-05)

【中圖分類號】R 743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.019

通信作者：涂明義，430063湖北省武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)；E-mail：467128265@qq.com

基金項目：湖北省衛(wèi)計委資助項目(WJ2015MB250)；武漢市衛(wèi)計委資助項目(WX15C17)