顧植山教授應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病驗案淺析※

葉新翠　李　玲

（1山東省煙臺芝罘醫(yī)院中醫(yī)科，煙臺　264000；2山東省臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)科，臨沂　276003）

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顧植山教授應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病驗案淺析※

葉新翠1李玲2

（1山東省煙臺芝罘醫(yī)院中醫(yī)科，煙臺264000；2山東省臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)科，臨沂276003）

摘要：顧植山教授用六經(jīng)三陰三陽開闔樞理論指導(dǎo)經(jīng)方的臨床應(yīng)用，是龍砂醫(yī)學(xué)流派三大特色之一。本文以顧植山教授用開闔樞理論指導(dǎo)柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病驗案3則，闡述當(dāng)疾病由少陽剛?cè)胩帟r通過調(diào)理少陽樞機，可樞轉(zhuǎn)回少陽而解，當(dāng)病在厥陰亦可通過調(diào)理少陽樞機使病出表至少陽而愈。只要抓住這兩種病機，不必“諸證悉具”，就能取得很好的療效，臨證時應(yīng)遵循古法煎服，注意煎服時間，并要確保柴胡為北柴胡。

關(guān)鍵詞：顧植山；開闔樞；柴胡桂枝干姜湯；婦科疾病

顧植山教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，國家“十二五”科技部重大專項“中醫(yī)疫病預(yù)測預(yù)警的理論方法和應(yīng)用研究”課題組組長，國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室代表性傳承人兼項目負(fù)責(zé)人，國家973項目“中醫(yī)學(xué)理論體系框架結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵研究”課題專家組成員，中華中醫(yī)藥學(xué)會五運六氣研究專家協(xié)作組組長。顧植山教授全面繼承了龍砂醫(yī)學(xué)流派重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五運六氣理論、擅用六經(jīng)三陰三陽理論指導(dǎo)經(jīng)方的臨床應(yīng)用，依據(jù)腎命理論結(jié)合冬藏精思想倡用膏滋方養(yǎng)生調(diào)理治未病等三大流派特色。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合2015年隨師見聞，將顧教授應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病的臨床驗案作一淺析。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡桂枝干姜湯方：柴胡半斤桂枝三兩，去皮干姜三兩栝樓根四兩黃芩三兩牡蠣三兩，熬甘草二兩，炙，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出，便愈?！?/p>

此方在臨床上應(yīng)用于諸多病證：①消化系統(tǒng)疾??；②呼吸系統(tǒng)疾病；③泌尿系統(tǒng)疾??；④神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎輯D科疾?。虎奁渌膊。喝缂甭灾卸?、結(jié)膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽痿、糖尿病、放療后味覺缺乏癥等，均取得了良好療效[1]。但歷代醫(yī)家對本方的病機認(rèn)識不一，概括起來有以下幾種認(rèn)識：①少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)。傷寒汗下后，邪入少陽，樞機不利，因手足少陽經(jīng)常相互影響，足少陽樞機不利，疏泄失常，手少陽三焦因之壅滯，決瀆失職，而致水飲內(nèi)結(jié)。持此見解者以當(dāng)代注家居多，如《傷寒論講義》二版、四版、五版，《傷寒論選讀》以及《傷寒論譯釋》等[2]。②少陽病兼津傷。汗后復(fù)下，津液已損，更因邪入少陽，膽火內(nèi)郁，熱耗津液，致亡津而內(nèi)燥。[2]成無己在《注解傷寒論》中對本方之注曰：“小便不利而渴者，汗下后，亡津液而內(nèi)燥也?！盵3]③邪陷少陽，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒。劉渡舟在《傷寒論通俗講話》中指出：“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關(guān)乎胃，故不嘔；三焦氣機阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏瀉。此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒?！盵2]④半表半里陰證：傷寒五六日為表病傳半表半里之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，津液大傷，使半表半里陽證變?yōu)榘氡戆肜镪幾C。[4]此外，有關(guān)本方病機的論述，還有少陽兼氣化失常；氣郁為本，痰結(jié)為標(biāo)；汗下邪陷，陰陽兩傷等。

顧植山教授對柴胡桂枝干姜湯病機認(rèn)識有獨到之處，他運用“開闔樞”理論，從少陽為樞闡述本方的病機，更利于臨床掌握運用。顧植山教授認(rèn)為：自然界的陰陽不是靜態(tài)的比對，而是具有盛衰變化周期的節(jié)律運動，古人將自然界陰陽的盛衰變化理解為一種周期性的“離合”運動?！端貑枴り庩栯x合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明；……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。如圖1、圖2[5]。

圖1顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖2顧氏三陰三陽太極時相圖

他認(rèn)為：從上兩圖中可以看出，少陽為樞體現(xiàn)在三個方面：①是太陽、陽明表里之樞；②是厥陰出表之樞；③是陽證入陰之樞。若少陽樞機不利，必然導(dǎo)致氣機升降出入失調(diào)，從而成為疾病發(fā)生的重要因素。正如《素問·六微旨大論篇》所言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄Ｋ钥梢酝ㄟ^調(diào)理少陽樞機，使陽明之邪出太陽而解；使厥陰病出表至少陽而愈；而當(dāng)邪氣由少陽剛?cè)胩幹畷r，也可以通過調(diào)理少陽樞機把陰證機轉(zhuǎn)回少陽則病愈，這與葉天士的“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的理論有異曲同工之妙：邪在少陽時和解少陽，邪剛?cè)肓颂?，猶可機轉(zhuǎn)回陽。柴胡桂枝干姜湯正是針對后兩種病機而設(shè)的方劑，顧植山教授在臨床中抓住這兩種病機應(yīng)用本方，收到了很好的臨床效果。筆者復(fù)習(xí)2015年跟師的病案發(fā)現(xiàn)，顧教授用柴胡桂枝干姜湯治療不寐、頭痛、經(jīng)期頭痛、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、痤瘡、甲亢、甲減、甲狀腺癌術(shù)后、失眠、抑郁、中耳炎、糖尿病、外感、盜汗、膽結(jié)石、眩暈、口腔潰瘍、遺精、鼻咽癌術(shù)后、賁門癌術(shù)后等疾病，均效果顯著。茲舉驗案3則說明之。

案1康某某，女，1976年7月生。2015年2月6日首診?；颊咴陆?jīng)衍期半年余。近半年出現(xiàn)月經(jīng)衍期，每次推后約半月左右，量少色黯，經(jīng)期3天，伴心情煩躁，易激惹，面部色斑增多，時有腹脹，稍受涼易腹瀉，二便調(diào)，寐安，舌淡苔膩，脈弦小數(shù)。予柴胡桂枝干姜湯。處方：北柴胡30 g，桂枝15 g，淡干姜10 g，炙甘草10 g，淡黃芩15 g，天花粉20 g，生牡蠣15 g。7劑，每日1劑，以水1800 ml，煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次溫服，每次150 ml。

2015年3月16日二診：服柴桂干姜湯后月事分別于2 月9日，3月10日來潮，量中等，較前有增，顏色偏暗，近期心情較佳，脘腹稍有脹氣，納可，寐安，舌淡胖稍膩，脈細(xì)沉小滑。上方淡干姜增至15 g，加潞黨參10 g，法半夏10 g。14劑，繼服調(diào)理，每日1劑，煎服法同上。

分析：患者心情煩躁，易激惹，脈弦小數(shù)為少陽證，仲景論少陽證，云“但見一證便是，不必悉具”；時有腹脹，稍受涼易腹瀉，舌淡苔膩，提示病人太陰脾虛。從運氣學(xué)說分析，患者發(fā)病當(dāng)是2014年8月，正值甲午年四之氣，甲午年值土運太過而濕盛；從六氣主客加臨推算，四之氣太陰濕土（客氣）加臨太陰濕土（主氣），更加重了脾虛癥狀。故患者屬少陽證且有入太陰的“陰證機轉(zhuǎn)”，以柴胡桂枝干姜湯原方，通過調(diào)理少陽樞機把陰證機轉(zhuǎn)回少陽和解而取效。藥后月經(jīng)周期恢復(fù)正常，二診時仍有脘腹脹氣，舌淡胖膩，故加潞黨參健脾益氣，法半夏除心下痞氣。

案2蘇某某，女，1991年11月生。2015年4月9日首診。患者月經(jīng)衍期間作，經(jīng)前10余天開始不再排便，平素手足不溫，怕冷，進食稍有不慎，易嘔吐，時有體倦乏力，寐可，舌紅苔有黏沫，脈細(xì)數(shù)，左脈稍浮弦。末次月經(jīng)3月19日。予柴胡桂枝干姜湯加味。處方：北柴胡30 g，川桂枝10 g，淡干姜10 g，大川芎10 g，左牡蠣10 g，天花粉20 g，炒黃芩10 g，炙甘草10 g，北細(xì)辛6 g，西當(dāng)歸10 g，法半夏10 g。7劑，每日1劑，以水1800 ml，煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次溫服，每次150 ml。

2015年5月7日二診：患者上方因故未能及時服藥，于4月20日月事來潮，量偏少，色黑褐，兼血塊，頭痛，經(jīng)事來潮前十天未解大便。月經(jīng)結(jié)束后開始服藥，服藥后手足轉(zhuǎn)溫，不再怕冷，大便通暢，睡眠佳，原進食不慎易嘔吐，現(xiàn)亦改善。但停藥后夜寐又變差，睡眠淺，體倦乏力，平素易口干唇干。納可，便調(diào)通暢，舌淡暗有瘀斑，苔白膩，有黏沫，脈細(xì)數(shù)小弦。上方去北細(xì)辛、西當(dāng)歸，加潞黨參15 g，淡黃芩增至15g。7劑，每日1劑，煎服法同上。

2015年5月21日三診：患者諸癥向愈，月事今日來潮，經(jīng)前不便癥狀消失，頭痛減，乏力、困倦癥狀較前減輕，服藥后夜寐差改善，但仍有多夢易醒。舌淡暗邊有黏沫，脈細(xì)數(shù)。效不更方，仍守原方加減再進。處方：5月7日方改法半夏10 g，為姜半夏15 g。14劑，每日1劑，煎服法同上。

分析：患者以經(jīng)前10余天不排便為苦來診。平素手足不溫，怕冷，乃陰陽氣不相順接，陰陽十二經(jīng)脈均在四肢末端交接，若“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”，乃厥陰之?。贿M食稍有不慎，易嘔吐，脈細(xì)，左脈稍浮弦（春脈不應(yīng)），為少陽證；時有體倦乏力，舌紅苔有黏沫，為太陰脾虛濕盛之象；患者經(jīng)前10余天不排便是少陽樞機不利，邪氣結(jié)于脅下，影響上焦津液不得往下，而導(dǎo)致的不大便。故以柴胡桂枝干姜湯①引厥陰病出少陽。②通過調(diào)理少陽樞機將太陰證機轉(zhuǎn)回少陽。加北細(xì)辛、西當(dāng)歸，取當(dāng)歸四逆之意協(xié)治手足逆冷，舌苔有黏沫是使用半夏的體質(zhì)特征。7劑后患者手足轉(zhuǎn)溫，大便通暢，睡眠佳，原進食不慎易嘔吐亦改善，繼續(xù)守方加減再進21劑鞏固療效。治療期間行經(jīng)1次，月經(jīng)周期正常。

案3唐某，女，1990年4月生。2015年2月5日首診。患者因工作原因出現(xiàn)月經(jīng)量少，色黯，兼瘀塊，易煩怒，近期面部痤瘡增多，近兩年感尿頻，時有食入脘脹，夜寐安，大便偏溏，月事2月2日來潮，今已凈，舌淡苔膩，脈細(xì)滑。予柴桂干姜湯加味。處方：北柴胡30 g，川桂枝12 g，淡干姜10 g，炒黃芩15 g，左牡蠣15 g，炙甘草10 g，天花粉20 g，西當(dāng)歸15 g，潞黨參15 g。7劑，每日1劑，以水1800 ml，煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次溫服，每次150 ml。

2015年2月12日二診：2月5日方后性情較前平和，痤瘡未有新發(fā)，大便正常，小便次數(shù)明顯減少。夜寐安，余癥同前，守方增損繼進，上方減川桂枝至10 g，左牡蠣至10 g，天花粉增至24 g。14劑，每日1劑，煎服法同上。

分析：患者因工作壓力大，情志不舒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀出現(xiàn)月經(jīng)量少，色黯，兼瘀塊；少陽樞機不利，郁而化火則煩怒，陽氣內(nèi)郁則“脂液遂凝，蓄于玄府”而成痤瘡。食入脘脹，大便偏溏，舌淡苔膩，脈滑，為太陰虛寒；少陽氣化失常，膀胱失約則尿頻。辨病機在少陽太陰，仍以樞轉(zhuǎn)少陽樞機，使太陰病機轉(zhuǎn)回少陽，加黨參、當(dāng)歸增強健脾益氣補血活血之力，藥后諸證改善明顯，二診時加大天花粉劑量以增加通經(jīng)之力。

需要提醒的是，要想取得確切療效，還應(yīng)注意以下幾點：①煎服方法：顧植山教授非常重視古方的煎服方法，他說運用古方尤其是經(jīng)方，煎服方法也需要遵照古人[6]。所以柴胡桂枝干姜湯處方下會注明：“以水1800 ml煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次溫服，每次150 ml”。②煎煮時間：顧植山教授會根據(jù)病情告知患者，按照上面的煎煮方法，有的需煎煮2小時，有的需煎煮3小時以上。主要是因為處方中柴胡用量大，煎煮時間長可將揮發(fā)油逐漸揮發(fā)，減其升提之功而保其抒發(fā)陽氣之性[7]。侍診中發(fā)現(xiàn)若患者按告知的方法煎煮，療效就好，若患者訴服藥后療效不顯時，詢問發(fā)現(xiàn)均未按告知的煎煮方法煎取。③方中使用的柴胡應(yīng)為北柴胡之根?，F(xiàn)藥房每用南柴胡（狹葉柴胡）的全株入藥。南方藥房用南柴胡較多，性偏燥，故葉天士有“柴胡劫肝陰”之說；柴胡桂枝干姜湯用柴胡劑量較大，顧植山教授每關(guān)照病人抓藥時要注意必須是北柴胡根，藥準(zhǔn)確才有療效[7]。

總之，臨床中只要細(xì)辨六經(jīng)三陰三陽，抓住柴胡桂枝干姜湯的病機特點應(yīng)用本方，不必“諸證悉具”，就能獲得意想不到的神奇療效。這為我們進一步深入研究及使用經(jīng)方提供了另一種思路，值得臨床醫(yī)家揣摩、研習(xí)。

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Analysis on Proved Cases of Professor Gu Zhishan in the Treatment of Gynecological Disease with Chaihu Guizhi Ganjing Decoction

YE Xincui1, LI Ling2
(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Zhifu Hospital, Shandong Province, Yantai 264000, China; 2.Departmentof Traditional Chinese Medicine, Linyi People's Hospital, Shandong Province, Linyi276003, China)

Abstract:The clinical application of Professor Gu Zhishan with the opening, closing and pivot theory of three yin and three yang on using six meridians of classical prescriptions of is one of the three major characteristics of Longsha medical schools.Based on 3 proven cases, Professor Gu used the opening, closing and pivot theory to guide the application of Chaihu Guizhi Ganjing decoction to treat gynaecological disease, and this article explained how it works.When the disease passed from Shaoyang Meridian to Taiyin Meridian, it can be treated in Shaoyang meridian by regulating the Shaoyang pivot.When in Jueyin Meridians, it can also be treated in Shaoyang meridian by regulating the Shaoyang pivot.If you grasp two points of the pathogenesis instead of all, you can obtain goodclinical results.You should follow the ancient decocting method, pay attention to the decocting time, and use honewort.

Keywords:Gu Zhishan; the opening, closing and pivot theory; Chaihu Guizhi Ganjing decoction; gynecological disease

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對：于國華2015-12-29）

基金項目：※國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項目（No：LPGZS2012- 20）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.037

文章編號：1672-2779（2016）-07-0080-03