跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨粉碎性骨折術(shù)后切口愈合不良因素分析

閆波　呂強(qiáng)禮　秦衛(wèi)兵　師磊　權(quán)威　馬文虎

【摘要】 目的 探查跟骨粉碎性骨折外側(cè)L型切口術(shù)后切口皮膚愈合不良原因。方法 對(duì)41例跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨粉碎性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 分析其術(shù)后切口皮膚愈合不良的原因。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～1.5年， 其中皮緣壞死4例， 皮緣有滲出2例， 切口不愈合率為14.6%；切口不愈合均在L型切口交界區(qū)；通過(guò)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)2例， 切口直接縫合2例， 滲出2例通過(guò)換藥瘢痕組織替代爬行愈合。結(jié)論 對(duì)跟骨區(qū)皮膚血運(yùn)認(rèn)識(shí)不足、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、術(shù)后處理不及時(shí)、吸煙等都可能影響跟骨外側(cè)L型切口愈合不良。

【關(guān)鍵詞】 跟骨粉碎性骨折；L型切口；切口愈合不良

跟骨骨折目前治療有撬撥復(fù)位及外側(cè)L型切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種[1]， 撬撥復(fù)位適用于簡(jiǎn)單舌形骨折， 對(duì)于粉碎性骨折并累及關(guān)節(jié)面骨折治療效果不佳， 故外側(cè)L型切口可充分暴露跟骨骨折斷端， 利于手術(shù)操作及復(fù)位， 如果術(shù)前不重視足跟區(qū)軟組織損傷評(píng)估， 切口管理不佳， 術(shù)后很容易發(fā)生切口愈合不良。本文對(duì)本院跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨粉碎性骨折41例患者進(jìn)行分析， 尋找切口愈合不良因素， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年6月～2014年12月本院跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨粉碎性骨折41例患者為研究對(duì)象， 其中男29例（其中2例雙側(cè)）， 女12例， 年齡22～67歲， 平均年齡43.5歲；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例， Ⅲ型17例， Ⅳ型15例。

1. 2 方法 患者入院后， 抬高患肢， 予以甘露醇125 ml， 2次/d消腫， 待出現(xiàn)皮紋、腫脹消退時(shí)行手術(shù)處理， 平均10.5 d；跟骨外側(cè)L型切口， 下肢加壓止血帶后， 切口自外踝尖上3 cm左右， 與跟腱平行向下延長(zhǎng)致外踝尖2 cm左右， 即足外側(cè)正常皮膚與跖底皮膚交界區(qū)向第5跖骨基底部延伸；拐角處直角， 切開(kāi)皮膚及皮下組織， 小心保護(hù)皮緣， 建議使用鉤鑷， 避免使用電刀；沿骨膜下向上剝離至跟骨角處， 需切斷跟腓韌帶， 建議將腓骨長(zhǎng)短肌腱保留皮瓣內(nèi)；直視下恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面， 恢復(fù)跟骨角（Bohlers）， 建議使用髂骨取骨咬碎后將跟骨缺損區(qū)植骨， 解剖性鋼板固定后， 皮瓣下置入負(fù)壓引流管， 推薦Allgower-Donati法縫合， 與傳統(tǒng)外翻縫合類(lèi)似， 但是創(chuàng)口一側(cè)縫線不穿出表皮；術(shù)后建議彈力繃帶加壓包扎切口， 消除死腔， 術(shù)后根據(jù)引流量決定是否拔除， 一般來(lái)說(shuō)， 術(shù)后48 h引流量≤25 ml/d， 可拔出引流管， 建議繼續(xù)加壓包扎2～3 d。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～1.5年， 其中皮緣壞死4例， 皮緣有滲出2例， 切口不愈合率為14.6%；切口不愈合均在L型切口交界區(qū)；通過(guò)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)2例， 切口直接縫合2例， 滲出2例通過(guò)換藥瘢痕組織替代爬行愈合。

3 討論

3. 1 跟骨外側(cè)皮緣血運(yùn)特點(diǎn) 跟骨外側(cè)皮緣血供是肺動(dòng)脈穿支提供（跟骨動(dòng)脈、外踝動(dòng)脈、外側(cè)距骨動(dòng)脈）， 皮膚血供中節(jié)來(lái)自深部組織， 足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支供應(yīng)， 跟骨外側(cè)L型切口正好處于兩個(gè)不同血供分布區(qū)；故跟骨外側(cè)L型切口血供差， 術(shù)后易發(fā)生切口區(qū)皮緣壞死及愈合不良[2， 3]。

3. 2 跟骨手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 俞光榮等[4]認(rèn)為跟骨粉碎性骨折腫脹高峰期為術(shù)后3 d左右， 故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在腫脹高峰前或后， 本院41例患者均選擇術(shù)后10.5 d左右， 即出現(xiàn)皮紋、腫脹消退；皮膚松弛、容易縫合；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不單純考慮創(chuàng)傷對(duì)皮膚挫傷情況， 還需查看是否合并張力性水泡、閉塞性脈管炎等因素。

3. 3 手術(shù)操作技術(shù) 對(duì)跟骨血運(yùn)認(rèn)識(shí)不足， 切口選擇錯(cuò)誤， 其中1例L型切口遠(yuǎn)端切口偏上， 切斷軟組織血管交通支， 影響切口愈合， 跟骨切口需全層切開(kāi)， 不得逐層分離， 導(dǎo)致皮膚與皮下組織分離， 皮膚血運(yùn)差， 術(shù)后易切口愈合不良， 皮緣壞死， 復(fù)位后跟骨角（Bohlers）≥31°， 后跟骨外側(cè)切口區(qū)皮膚張力明顯增加， 切口縫合張力大， 致使發(fā)生術(shù)后皮膚壞死及愈合不良；不恰當(dāng)復(fù)位致跟骨形態(tài)恢復(fù)不全；植骨及內(nèi)植物固定后， 創(chuàng)口皮膚張力較高， 縫線過(guò)密過(guò)緊， 都可導(dǎo)致跟骨外側(cè)L型切口皮緣壞死， 術(shù)后引流不暢， 切口形成死腔， 皮膚及皮下組織剝脫樣改變， 導(dǎo)致跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)差， 故術(shù)后建議引流通暢， 必要時(shí)拆除縫線徹底引流。

3. 4 其他因素 ①植骨：骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)下方可見(jiàn)跟骨缺損處， 通常建議行髂骨咬碎后植骨處理， 41例患者中有1例行同種異體骨植骨后發(fā)生切口滲出（行分泌物培養(yǎng)示：無(wú)菌生長(zhǎng)）， 考慮排異反應(yīng)；手術(shù)中避免異體骨植入， 防止排異反應(yīng)導(dǎo)致跟骨L型切口愈合不良。②術(shù)中使用電刀：對(duì)跟骨外側(cè)皮緣血運(yùn)破壞， 致使切口血運(yùn)差導(dǎo)致跟骨L型切口愈合不良。③吸煙：術(shù)后交代患者避免吸煙， 煙中尼古丁、一氧化氮等對(duì)切口區(qū)皮膚小血管痙攣致使血管供應(yīng)差， 導(dǎo)致跟骨L型切口愈合不良。④拆線：術(shù)后根據(jù)患者情況， 2～3周拆線， 必要時(shí)根據(jù)情況可間斷拆線。

跟骨粉碎性骨折患者入院時(shí)、入院后需詳細(xì)評(píng)估患者軟組織損傷程度， 及時(shí)處理， 給予甘露醇脫水消腫， 手術(shù)最佳時(shí)機(jī)選擇在腫脹高峰后即出現(xiàn)皮紋、腫脹消退時(shí)即可， 熟悉足外側(cè)跟骨區(qū)解剖及血運(yùn)分布情況， 選擇正確切口入路可避免術(shù)后發(fā)生切口區(qū)愈合不良及壞死， 術(shù)中外側(cè)皮瓣全層切開(kāi)并骨膜下剝離， 植骨建議自體髂骨取骨， 避免排異反應(yīng)發(fā)生， 推薦Allgower-Donati法縫合， 跟骨外側(cè)皮緣張力最??；術(shù)后引流充分， 消除死腔， 跟骨外側(cè)L型切口區(qū)術(shù)后發(fā)生皮緣壞死及愈合不良幾率可明顯降低。

參考文獻(xiàn)

[1] Borrelli J Jr， Lashgari C. Vascularity of the lateral calcaneal flap： a cadaveric injection study. J Orthop Trauma， 1999， 13（2）：73-77.

[2] Shuler FD， Conti SF， Gruen GS， et al. Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures： does correction of Bohlers angle alter outcomes？ Orthop Clin North Am， 2001， 32（1）：187-192.

[3] 王旭東， 孫永勝， 曲劍林， 等.跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折.創(chuàng)傷外科雜志， 2010， 12（4）：370.

[4] 俞光榮， 梅炯， 蔡宣松， 等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告. 中國(guó)矯形外科雜志， 2000， 7（8）：755-757.

[收稿日期：2015-11-23]