四川省第四人民醫(yī)院：“社區(qū)糖管家”開啟糖尿病管理新模式

王建宏

4月7日，世界衛(wèi)生日。今年的主題是“打敗糖尿病”。

世界衛(wèi)生組織呼吁國際社會采取行動遏制糖尿病患者人數(shù)的增加。 數(shù)據(jù)顯示，2014年全球共有糖尿病患者4.22億人，約占全球人口的8.5%，而1980年這一數(shù)字僅為1.08億，約占全球人口的4.7%。大多數(shù)糖尿病患者生活在發(fā)展中國家。

世衛(wèi)統(tǒng)計(jì)，中國2型糖尿病發(fā)病率在過去數(shù)十年中呈“爆炸式”增長，1980年只有不到5%的中國男性患有糖尿病，而目前這一比例超過了10%。統(tǒng)計(jì)顯示，在中國全部成年人口中，已有近10%糖尿病患者。稱中國在已有的1.1億糖尿病患者的基礎(chǔ)上，有5億以上處于糖尿病前期的成年人，也就是說，中國有近一半的人口處在糖尿病的陰影之下！世衛(wèi)官員指出，中國糖尿病發(fā)病率正呈“爆炸式”增長。

四川600萬患者2/3不自知

調(diào)查顯示，我國的糖尿病患者人數(shù)已居世界首位，成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，其中新診斷的糖尿病患者占8.1%，而四川省的糖尿病患者估計(jì)在600萬人左右。

據(jù)四川省衛(wèi)計(jì)委公布的《四川省人群健康狀況及重點(diǎn)疾病報(bào)告》顯示，2013年，四川省18歲及以上居民糖尿病患病率為10.3%，其中男性、女性均為10.3%；城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別為13.6%和8.9%。糖尿病患病率呈隨年齡增長而升高的趨勢。四川省18歲及以上居民糖尿病知曉率為35.2%，其中男性、女性分別為31.7%、38.8%；城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別為49.9%、25.6%。

四川省疾控中心慢性病防治研究所所長鄧穎說，四川省的糖尿病人群呈現(xiàn)出快速和年輕化的趨勢，過去糖尿病患者大多為60歲以上的老人，現(xiàn)在新發(fā)現(xiàn)的患者中有不少是30歲左右的年輕人，肥胖是最主要的原因。同時(shí)，在全省600萬左右的患者中，已知的患病人數(shù)僅為200萬左右，還有400萬患病人群自己并不知曉，這也為糖尿病的防控帶來困難。

糖尿病分級診療在社區(qū)就能看

國家衛(wèi)計(jì)委提出“ 糖尿病要早預(yù)防，分級診療幫您忙”。如何在分級診療下建設(shè)慢病管理體系？四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科趙鐵耘教授分析，面對龐大的糖尿病患者人群，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨相當(dāng)大的壓力?！熬湍萌A西醫(yī)院來說，內(nèi)分泌科的幾位專家隨時(shí)都在超負(fù)荷工作。可以說，只依靠幾家大型醫(yī)院是完全不能解決問題的，因此將糖尿病的預(yù)防和治療與分級診療制度結(jié)合起來，是當(dāng)前切實(shí)可行的一條必由之路?！壁w鐵耘認(rèn)為，根據(jù)糖尿病患者病情的輕重緩急而引導(dǎo)他們?nèi)ゲ煌墑e的醫(yī)院就診，不僅可以提高效率，還能節(jié)約很多費(fèi)用。

在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展如火如荼的今天，四川省第四人民醫(yī)院探索智慧醫(yī)療建設(shè)，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為民眾提供充分、便捷、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，以應(yīng)對中國社會老齡化所帶來的慢病診療、管理等挑戰(zhàn)。

4月7日，四川省第四人民醫(yī)院在這個(gè)特殊日子里主辦了一場以“分級診療下三級慢病管理體系建設(shè)暨社區(qū)糖管家服務(wù)的專題交流會”。四川省第四人民醫(yī)院在四川大學(xué)華西醫(yī)院指導(dǎo)下，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同探索的糖尿病管理新模式——社區(qū)糖管家。糖管家是在引進(jìn)的臺灣糖尿病管理模式基礎(chǔ)上結(jié)合四川慢病患者情況，經(jīng)過修訂和調(diào)整，加入互聯(lián)網(wǎng)的方式，制定的針對糖尿病的單病種個(gè)案管理，即社區(qū)糖管家是由四川省第四人民醫(yī)院專科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、糖尿病個(gè)案管理師通過面訪與信息化相結(jié)合的方式（線上、線下相結(jié)合）共同對患者進(jìn)行全程管理。

“目前已正式合作的社區(qū)有督院社區(qū)、獅子山社區(qū)、柳江社區(qū)、晉陽社區(qū)、紅牌樓社區(qū)、蘇坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。接下來‘社區(qū)糖管家將在成都多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推行普及，各社區(qū)的糖尿病等慢病患者可就近、優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)院就診?！彼拇ㄊ〉谒娜嗣襻t(yī)院健康管理中心楊毅在接受記者采訪時(shí)如是說。

這是對國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》的一次有效嘗試，也標(biāo)志著四川優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的積極融合；是對上下聯(lián)動分級診療服務(wù)能力的一次全面升級，也是對川內(nèi)創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體和三級慢病管理體系建設(shè)的有效探索，同時(shí)在“社區(qū)糖管家”糖尿病個(gè)案管理體系運(yùn)行的過程中，實(shí)現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的重大創(chuàng)新，為分級診療與三級慢病管理體系建設(shè)的最終實(shí)現(xiàn)奠定良好的開局。

四川與全國一樣，慢性病患病率已成“井噴“態(tài)勢，防治形勢十分嚴(yán)峻，據(jù)2015年初步估計(jì)，目前全省有高血壓病人1600多萬，糖尿病人618萬。趙鐵耘教授也指出，糖尿病已成為群眾健康重要的公共衛(wèi)生問題之一。有效的管理糖尿病的發(fā)展以及對高危人群進(jìn)行防控，有著非常重要的意義，希望引起大家重視。 “社區(qū)糖管家”就是在這樣的背景下，應(yīng)運(yùn)而生。它是一套綜合性、一體化的病程干預(yù)和管理機(jī)制。通過上下級醫(yī)院聯(lián)動的診療協(xié)作平臺、多角度的測評、個(gè)性化的指導(dǎo)和健康教育，從而提高慢病患者的生活質(zhì)量，同時(shí)降低治療支出。獅子山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉齊榮說：“用互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的方式可以讓三級綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉社區(qū)，這種聯(lián)合管理方式既為糖尿病患者提供了方便又保證了管理質(zhì)量，同時(shí)能真正實(shí)現(xiàn)分級診療?！?/p>

四川省第四人民醫(yī)院的慢性病三級管理模式經(jīng)過前期的試點(diǎn)，患者反饋良好，管控效果明顯。現(xiàn)場一位接受了糖管家試點(diǎn)管理的大爺也表示：“以前都是嚴(yán)重了去醫(yī)院，平時(shí)沒人管，現(xiàn)在不僅有專業(yè)醫(yī)生來管理、調(diào)藥，還有專業(yè)的人員指導(dǎo)飲食、運(yùn)動，自己有不清楚的在社區(qū)就可以通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)找到專家咨詢，感覺很放心也很省心。”