新農(nóng)合結(jié)算方式的比較及優(yōu)化選擇

盧迎

摘 要 隨著福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的深入，單一按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的結(jié)算方式的弊端已經(jīng)日益突出，如何更好地使用農(nóng)合基金，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院診療費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的費(fèi)用控制意識(shí)，是福建省在建設(shè)新農(nóng)合時(shí)需要關(guān)注和思考的問題。鑒于此，本文對(duì)新農(nóng)合結(jié)算方式進(jìn)行了比較和優(yōu)化選擇，總結(jié)了新農(nóng)合的建設(shè)要點(diǎn)，希望能為福建省新農(nóng)合的建設(shè)提供一些參考意見。

關(guān)鍵詞 新農(nóng)合 合作醫(yī)療 結(jié)算方式 優(yōu)化選擇

新農(nóng)合醫(yī)療結(jié)算方式的優(yōu)化選擇對(duì)福建省當(dāng)?shù)剞r(nóng)合基金的運(yùn)用和發(fā)揮，以及農(nóng)民就醫(yī)有著重要的意義。本文從新農(nóng)合最優(yōu)結(jié)算方式的界定出發(fā)，分析和比較幾種常見的結(jié)算方式，并根據(jù)總體利益的影響，來對(duì)結(jié)算方式的優(yōu)化選擇提出一些指導(dǎo)性的建議，以期促進(jìn)福建省新農(nóng)合的建設(shè)和發(fā)展。

一、新農(nóng)合最優(yōu)結(jié)算方式的界定

新農(nóng)合最優(yōu)結(jié)算方式的界定本質(zhì)上是各個(gè)利益體最終博弈的結(jié)果。這一過程涉及三個(gè)利益主體：一是醫(yī)療服務(wù)的需求方——患者，二是醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及中間方——農(nóng)合管理部門。這三個(gè)利益主體的利益追求都具有一定的傾向性，患者希望服務(wù)好收費(fèi)少，與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高呈反向變動(dòng)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在結(jié)算方式不同時(shí)和患者進(jìn)行一定比例的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，因而更加注重賺取費(fèi)用和負(fù)擔(dān)費(fèi)用之間的利益平衡點(diǎn)，其最終利益目標(biāo)是少為農(nóng)民患者承擔(dān)費(fèi)用，多增加醫(yī)院收入。最優(yōu)結(jié)算方式就是不同利益體在博弈過程中產(chǎn)生的最好的方法。

二、新農(nóng)合最優(yōu)結(jié)算方式的選擇

（一）按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)

病人接受治療時(shí)會(huì)涉及醫(yī)院許多服務(wù)部門和服務(wù)項(xiàng)目，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)就是指醫(yī)院根據(jù)不同服務(wù)項(xiàng)目的預(yù)定價(jià)格和治療涉及的服務(wù)項(xiàng)目的種類來確定病人應(yīng)付給醫(yī)院的費(fèi)用。這種結(jié)算方式屬于后付制的一種，是較為傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)算方式之一，目前，福建省還有許多農(nóng)村地區(qū)正在延用這種付費(fèi)方式，

（二）總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是一種較為先進(jìn)的醫(yī)療結(jié)算方法，當(dāng)?shù)剞r(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)過協(xié)商之后，可以確定該定點(diǎn)醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)的預(yù)算總額，然后由農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付這筆費(fèi)用。在之后農(nóng)民的就診過程中，不論農(nóng)民實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用是多少，都要按照這個(gè)預(yù)算數(shù)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付最高限額，強(qiáng)制性地控制農(nóng)民的支付。在這一過程中，定點(diǎn)醫(yī)院必須為所有參保人員提供統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。相較于其他結(jié)算方式，總額預(yù)算制較為簡(jiǎn)單，易于操作，醫(yī)院不會(huì)出現(xiàn)基金赤字。但其缺點(diǎn)在于總額預(yù)算的預(yù)算比例較難確定，定點(diǎn)醫(yī)院最后實(shí)際得到的款項(xiàng)很可能會(huì)大大低于或高于醫(yī)院的實(shí)際支出，存在較高的不確定性，因此醫(yī)院接受這種方案有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）按病種收費(fèi)

按病種收費(fèi)的方法起源于美國，目前已經(jīng)被逐漸運(yùn)用到中國新農(nóng)合的醫(yī)療建設(shè)中，對(duì)福建省新農(nóng)合的建設(shè)產(chǎn)生了一定的影響。這種方法又叫按疾病診斷分類定額預(yù)付制，通過國際疾病分類將病人分成不同組，每一組再根據(jù)病人病情的輕重程度和有無并發(fā)癥的情況，將病人再次分成不同小組，并對(duì)每一組進(jìn)行不同的定價(jià)，病人需要根據(jù)定價(jià)一次性付清所有診療費(fèi)，因此按病種收費(fèi)的方法也是一種預(yù)付制。

（四）按服務(wù)單元收費(fèi)

按服務(wù)單元收費(fèi)的結(jié)算方法較為特殊，是一種日結(jié)付費(fèi)的方法，農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)先根據(jù)預(yù)先確定的每日住院費(fèi)用來計(jì)算患者的治療費(fèi)用，再讓患者根據(jù)預(yù)算結(jié)果向醫(yī)院支付治療費(fèi)用，這種結(jié)算方法較為麻煩復(fù)雜，因此并不十分提倡。

三、新農(nóng)合結(jié)算方式的比較

綜上所述，每一種結(jié)算方式都有利有弊，任何一種單一的結(jié)算方式都不能滿足農(nóng)民的利益要求。因此，要根據(jù)不同的情況來比較，本文將針對(duì)福建省的具體情況來談?wù)勣k法。

（一）從方式的操作范圍及適用范圍比較

從操作的難易程度及適用范圍來看，按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式較為簡(jiǎn)單方便，因此這種方法在福建省的應(yīng)用范圍最廣?？傤~預(yù)算制雖然在管理中較為簡(jiǎn)單，但是與短標(biāo)準(zhǔn)的制定卻較為困難，醫(yī)院可能會(huì)處于支出大于收入的狀態(tài)，因而在測(cè)算和實(shí)行中有一定的困難，限制了該方法的普及。

（二）從患者實(shí)際得到的補(bǔ)償比較

在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方法中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入取決于醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和單價(jià)，由于農(nóng)合管理部門對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用無法進(jìn)行有力的監(jiān)管，因此在采用這種收費(fèi)方式時(shí)，極易出現(xiàn)醫(yī)院誘導(dǎo)患者需求的現(xiàn)象，信息的不對(duì)稱使更多的醫(yī)生在利益的驅(qū)使下多開藥，使患者過度消費(fèi)，加重了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。而總額預(yù)算制和按病種收費(fèi)則剛好相反，預(yù)付制的方法可以很好地控制醫(yī)院的腐敗行為，為農(nóng)民節(jié)約看病成本。

（三）從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用負(fù)擔(dān)率比較

按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)率基本為零，這是一種最有利于醫(yī)院的結(jié)算方式，而從廣大農(nóng)民患者的利益考慮，總額預(yù)算制和按病種收費(fèi)這兩種預(yù)付方法雖然會(huì)使醫(yī)院的負(fù)擔(dān)率提高，進(jìn)而降低醫(yī)院的積極性，但是減輕了病人的負(fù)擔(dān)，使病人的就醫(yī)難度大大降低。

（四）從基金運(yùn)營監(jiān)管和費(fèi)用控制比較

由于按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院的主動(dòng)性較強(qiáng)，因此醫(yī)院一般會(huì)盡可能地滿足農(nóng)民患者的需求，農(nóng)民的治療費(fèi)用最不受限制，因此患者所享受的待遇也較好。此時(shí)，農(nóng)合管理部門的基金監(jiān)管和患者的費(fèi)用結(jié)算的聯(lián)系較小。而按照服務(wù)單元或者人均定額付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院一方面會(huì)利用服務(wù)量的增加來擴(kuò)大收入，使患者得到更多服務(wù)，另一方面會(huì)采取分解住院、增加就診次數(shù)的方法來謀取更多的利益，使農(nóng)民的實(shí)際就醫(yī)費(fèi)用大大增加。

四、如何選擇新農(nóng)合結(jié)算方式

當(dāng)農(nóng)民患者的醫(yī)療支出較少處于較低區(qū)間時(shí)，醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)就屬于合理范圍。因此，按服務(wù)項(xiàng)目來收費(fèi)并不會(huì)造成醫(yī)院太大的浪費(fèi)，福建省新農(nóng)合在建設(shè)初期選擇按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)還是比較適用的。當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用處于中間區(qū)間時(shí)，單一的結(jié)算方式已經(jīng)不再適用，新農(nóng)合管理部門要充分考慮提高個(gè)人于定點(diǎn)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)比率，測(cè)算出新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用平均支出的上下區(qū)間，再根據(jù)測(cè)算范圍，使定點(diǎn)醫(yī)院和患者按照一定比例來進(jìn)行醫(yī)療支付和補(bǔ)償，這樣可以使雙方的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)隨著費(fèi)用的增長(zhǎng)而增大，從而促使醫(yī)院在費(fèi)用控制的同時(shí)節(jié)約新農(nóng)合基金。當(dāng)患者病情較重，醫(yī)療費(fèi)用上升至最高區(qū)間，即治療費(fèi)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過平均定額時(shí)，農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該采取人均定額支付和病種支付相結(jié)合的方式，在控制費(fèi)用支出的同時(shí)還能夠最大限度地幫助患者治療。

五、結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國農(nóng)村的一種自發(fā)創(chuàng)新，個(gè)人、農(nóng)村以及國家共同協(xié)調(diào)，從而不斷完善農(nóng)村醫(yī)療的創(chuàng)新保障制度。目前，福建省農(nóng)村正在大力發(fā)展新農(nóng)合醫(yī)療保障，由于農(nóng)合基金管理較為復(fù)雜，醫(yī)院不確定因素多，導(dǎo)致福建省的農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)仍然存在許多不足。因此，福建省各個(gè)農(nóng)村部門要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合的內(nèi)部控制，選擇合適的最優(yōu)結(jié)算方式，促進(jìn)新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展。

（作者單位為漳平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）

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