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    美國醫(yī)院為何沒有分級(jí)?

    2016-04-25 19:31:59高磊
    中國新聞周刊 2016年14期
    關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)人家庭醫(yī)生規(guī)范化

    高磊

    美國醫(yī)院沒有等級(jí)劃分且能力均衡的原因,建立在醫(yī)療服務(wù)的全面規(guī)范化之上。同一個(gè)疾病在社區(qū)醫(yī)院的處理與大型臨床中心的結(jié)果相似,病人沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫(yī)院

    美國路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家在美國,病人必須先看家庭醫(yī)生,重病才轉(zhuǎn)至??疲沁@樣嗎?準(zhǔn)確地說,這個(gè)概念是片面和錯(cuò)誤的。美國看病的過程其實(shí)是由病人的保險(xiǎn)形式所決定的。美國的醫(yī)保形式很多,其中使用較為廣泛的是健康維護(hù)組織(HMO)和優(yōu)選醫(yī)療(PPO)兩種 。

    HMO要求保險(xiǎn)人選擇家庭醫(yī)生,轉(zhuǎn)診需要家庭醫(yī)生認(rèn)可和推薦,保險(xiǎn)人就診需要在保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行。PPO不需要規(guī)定家庭醫(yī)生,轉(zhuǎn)診不需要家庭醫(yī)生推薦,但是需要保險(xiǎn)公司同意;保險(xiǎn)人可以跳出保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)就診,但是這種情況下自費(fèi)費(fèi)用會(huì)很高。總體來說,兩種保險(xiǎn)各有利弊,保險(xiǎn)人按照自身?xiàng)l件和需求判斷哪種保險(xiǎn)形式更適合自己。

    可見,美國人不是必須有家庭醫(yī)生的。但是,你會(huì)發(fā)現(xiàn),不論選擇何種保險(xiǎn),基本上每個(gè)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人都有家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生可以看作是美國醫(yī)療就診制度的骨架。它的作用猶如一個(gè)門戶,它又是一個(gè)診治病人的原點(diǎn),并由此擴(kuò)展出去。

    一般來說,體檢、疫苗接種、慢性病隨訪,家庭醫(yī)生對(duì)這些工作都是游刃有余的。如果洞察到有關(guān)??品矫娴奶厥饧膊』蚣謫栴},家庭醫(yī)生會(huì)迅速把病人轉(zhuǎn)診給相關(guān)的??漆t(yī)生會(huì)診。在美國,家庭醫(yī)生都經(jīng)過正規(guī)三年家庭醫(yī)學(xué)或內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn),熟悉常見疾病的處理和對(duì)臨床診治指南的掌握。由于規(guī)范的醫(yī)生培訓(xùn)制度,家庭醫(yī)生的整體能力均衡,不論是在哈佛醫(yī)學(xué)院工作,還是在田納西鄉(xiāng)村的家庭醫(yī)生,他們處理疾病的能力沒有差別,而且家庭醫(yī)生與??漆t(yī)生之間也沒有等級(jí)差別,而是互相協(xié)作關(guān)系。很多時(shí)候?qū)?漆t(yī)生在處理復(fù)雜病例時(shí)需要家庭醫(yī)生介入,因?yàn)榧彝メt(yī)生更具有全局觀。家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)金字塔結(jié)構(gòu)的堅(jiān)實(shí)底座。

    不僅醫(yī)生之間不分等級(jí),而且美國的醫(yī)院之間也是沒有高低之分的。那么,美國是如何讓老百姓高高興興地在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病,而不是擠破頭去哈佛、梅奧的呢?美國醫(yī)院沒有等級(jí)且能力均衡的原因,建立在醫(yī)療服務(wù)的全面規(guī)范化之上。同一個(gè)疾病在社區(qū)醫(yī)院的處理與大型臨床中心的結(jié)果相似,病人沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫(yī)院。比如,一個(gè)患肺炎的病人進(jìn)入一般社區(qū)醫(yī)院和到“高大上”的哈佛醫(yī)院,它們之間的診斷、檢查、用藥、住院時(shí)間都是一樣的。我所在的一個(gè)社區(qū)醫(yī)院是擁有151張床位的小醫(yī)院,每年施行心臟搭橋手術(shù)80~100例;另一個(gè)社區(qū)醫(yī)院有200張床位,每年心臟手術(shù)200~300例,這些手術(shù)的成功率、愈后和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣。

    另一方面,雖然美國沒有像中國那樣的醫(yī)院分級(jí)制度,但是醫(yī)院之間的能力極限也是存在區(qū)別的,這個(gè)區(qū)別主要在兩方面,急診對(duì)創(chuàng)傷的處理能力不同和對(duì)疑難雜癥的處理能力不同。緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)會(huì)根據(jù)病人創(chuàng)傷程度把病人送至不同處理能力的急診室。在疑難雜癥上則能夠體現(xiàn)出大型臨床中心的優(yōu)越性,那里有更好的科研團(tuán)隊(duì)和更前沿的醫(yī)療技術(shù)。但是當(dāng)一項(xiàng)新技術(shù)成熟后,也會(huì)很快進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院。比如經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈換瓣術(shù)近幾年技術(shù)已經(jīng)成熟,去年我們當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)社區(qū)醫(yī)院就已經(jīng)可以單獨(dú)開展這項(xiàng)手術(shù)了。

    美國每年12億人次的就診量中,有81%發(fā)生在家庭醫(yī)生的診所。那么,中國醫(yī)療與美國的差距到底在哪里?答案是規(guī)范化程度,這是國內(nèi)醫(yī)療的根本問題——醫(yī)療行業(yè)管理的規(guī)范化、醫(yī)生培訓(xùn)的規(guī)范化、指南操作的規(guī)范化、醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化。如果我們認(rèn)認(rèn)真真做好醫(yī)療規(guī)范化建設(shè),老百姓在縣醫(yī)院看病和去協(xié)和醫(yī)院看病效果一樣,還有人會(huì)勞民傷財(cái)?shù)胤且艿酱蟪鞘械娜揍t(yī)院嗎?當(dāng)然,在國內(nèi)醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化上,已經(jīng)開始起步,但是目前首先需要規(guī)范化培訓(xùn)的不是住院醫(yī)生,而是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和大部分帶教老師。

    目前的中國醫(yī)改過分強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療的優(yōu)越性,把建立分級(jí)診療制度作為深化改革的重要舉措,而且往往以美國、加拿大的制度為例,認(rèn)為中外醫(yī)療差異的根源就在于國外實(shí)行分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。而實(shí)際上,要真正學(xué)習(xí)國外,就應(yīng)該在醫(yī)療的根本問題上下功夫。例如,要加強(qiáng)對(duì)低收入和特殊人群的醫(yī)療保障,優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國家保險(xiǎn)的彌補(bǔ)作用;打破醫(yī)院公有制大鍋飯,放開醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由度。只有在這一切改革措施真正到位并且規(guī)范化的前提下,分級(jí)診療才可能實(shí)現(xiàn)并成為一條出路。

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