應(yīng)用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)眶下壁骨折的臨床分析

孫凱建，王春霞，王雅文，陳琳琳

?

·臨床報(bào)告·

應(yīng)用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)眶下壁骨折的臨床分析

孫凱建1，王春霞2，王雅文1，陳琳琳1

Application of individually performed titanium mesh in infraorbital wall fracture reconstruction

Kai-Jian Sun1, Chun-Xia Wang2, Ya-Wen Wang1, Lin-Lin Chen1

Foundation item:National Natural Science Foundation of China(No.81000402)

1Department of Ophthalmology, Shenyang the Fourth Hospital of People, Shenyang 110021, Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110031, Liaoning Province, China

Correspondence to:Chun-Xia Wang. Department of Ophthalmology, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110031, Liaoning Province,China. hospitalsun@aliyun.com

Received：2015-08-15Accepted：2016-03-09

Abstract

?AIM:To discuss the application effect of individually performed titanium mesh in infraorbital wall fracture reconstruction.

?METHODS:Sixty-seven patients(67 eyes) diagnosed as infraorbital fracture from January 2011 to February 2014 were performed reconstruction with individually performed titanium mesh. The recovery of incision, visual acuity, eyeball mobility, diplopia and proptosis were monitored by post-operation follow-up which lasted for 1a.

?RESULTS:No infection, titanium mesh transposition, prolapse, deformities, exclusion or ectropion were occurred in the follow-up period. The eyeball embole was less than 2mm by bilateral proptosis contrast. The diplopia in 5 eyes were disappeared in 4 and approved in one. The eyeball descent in 2 cases was disappeared. The visual acuity was the same compared with pre-operation. The rate of disappeared diplopia at primary position was 93% and improved significantly in the other 3 patients. The rate of disappeared diplopia at peripheral visual field was 86% and improved significantly in the other 2 patients.

?CONCLUSION:The reconstruction effect of individually performed titanium mesh in infraorbital wall fracture was satisfied and safe.

KEYWORDS:?orbital wall fracture;individually performed titanium mesh；diplopia;visual field

Citation:Sun KJ, Wang CX, Wang YW,etal. Application of individually performed titanium mesh in infraorbital wall fracture reconstruction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):745-747

摘要

關(guān)鍵詞：眶壁骨折；個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)；復(fù)視；視野

引用：孫凱建，王春霞，王雅文，等.應(yīng)用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)眶下壁骨折的臨床分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(4):745-747

0引言

眼眶下壁骨折在眼外傷中較為常見，因眶內(nèi)壓改變，引起眼球移位、眼球內(nèi)陷、眶內(nèi)組織疝出，從而造成眼眶的容積及眶內(nèi)容物之間的平衡改變引起復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量[1]。對(duì)眶壁骨折的修復(fù)可以采用自體骨、 異體骨、羥基磷灰石復(fù)合體、多孔聚乙烯高分子合成材料和鈦金屬材料等，采用計(jì)算機(jī)三維成像對(duì)骨折處眶壁進(jìn)行重建，依照三維成像結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)的制作，能夠達(dá)到眶壁的解剖修復(fù)及眶內(nèi)容物解剖復(fù)位，恢復(fù)眼眶內(nèi)容積及眶內(nèi)容物的平衡[2]。本研究對(duì)67例眶下壁骨折采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行修復(fù)，評(píng)估預(yù)后效果及應(yīng)用意義。

圖1患者張某，男，20歲，左眼外傷后眶下壁骨折A:術(shù)前，左眼眶下壁骨折15d,左眼球內(nèi)陷2.5cm(CT額狀位)；B:左眼外傷后眶下壁骨折外觀圖；C:左眼球上轉(zhuǎn)不到位，上方注視時(shí)復(fù)視(+)。

圖2患者張某，男，20歲,采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行全面修復(fù)眶下壁骨折，行左眼眶壁整復(fù)聯(lián)合預(yù)成型鈦網(wǎng)個(gè)性化修剪并植入術(shù)，術(shù)后10dA:所植入的鈦網(wǎng);B:CT額狀位;C:3D-CT成像；D:術(shù)后左眼球內(nèi)陷得以矯正；E:左眼球上轉(zhuǎn)到位，復(fù)視消失。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2011-01/2014-02沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院及中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科收治的下壁眼眶骨折患者共67例67眼，其中男43例43眼， 女24例24眼。年齡17～63(34.19±16.52)歲。其中車輛肇事創(chuàng)傷31例，拳腳擊打傷19例，棍棒之類硬物擊傷11例，煙花爆竹爆破傷4例，跌落傷2例。手術(shù)與外傷的時(shí)間間隔為7～107(平均29.78±17．46)d，其中受傷15d以內(nèi)46例，16～30d為18例，大于30d為3例。67例臨床均有眼球上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，伴有不同程度的復(fù)視，其中41例第一眼位復(fù)視，14例周邊視野復(fù)視。眼球內(nèi)陷≥3mm者41例，內(nèi)陷2～3mm者12例，可能同時(shí)伴有眼瞼皮下淤血、前房積血、球結(jié)膜下出血、外傷性虹膜睫狀體炎、外傷性瞳孔散大及視網(wǎng)膜震蕩等臨床癥狀。查體所有病例眼球牽引試驗(yàn)均陽(yáng)性。確診標(biāo)準(zhǔn)為眼眶計(jì)算機(jī)斷層3維成像(three dimension computer tomography，3D-CT)顯示眼眶下壁骨折。手術(shù)前視力≥0．8者22例，0.6～0.8者35眼，≤0.6者10例。

1.2方法所有病例均采用全身麻醉，采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行全面修復(fù)眶下壁骨折，取下瞼緣下切口，長(zhǎng)3～4cm，在眼輪匝肌下方分離直至眶下緣，自眶下緣將骨膜切開并剝離，將眶下壁骨折區(qū)充分顯露，游離的碎骨去除，松解回納嵌頓眶內(nèi)容物，在缺損區(qū)的上方骨膜下方植入個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)，相對(duì)于眶下神經(jīng)及眶下血管的鈦網(wǎng)位置進(jìn)行修整，可容納神經(jīng)血管通過而無壓迫可能，對(duì)于眶下神經(jīng)及血管受壓及移位，進(jìn)行充分游離，將鈦網(wǎng)修整成拱形彎曲，容納神經(jīng)回納通過，避免神經(jīng)受到壓迫。鈦網(wǎng)采用鈦釘固定在眶下緣，確定無眶內(nèi)容物崁頓， 縫合骨膜將裸露鈦網(wǎng)及眶骨覆蓋，縫合皮下組織、皮膚，加壓包扎。術(shù)后3～5d后開始進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪期為1a，監(jiān)測(cè)切口愈合情況、視力、眼球運(yùn)動(dòng)度、復(fù)視及眼球突出情況。術(shù)后隨訪期間無感染，無鈦網(wǎng)移位、脫出、變形及排斥等并發(fā)癥，無下瞼外翻病例發(fā)生,所有患者眶下壁骨折全面修復(fù),眼球運(yùn)動(dòng)無受限，各方向運(yùn)動(dòng)到位。眼球內(nèi)陷均達(dá)到雙眼球突出度對(duì)比相差小于2mm。復(fù)視者5例中復(fù)視完全消失4 例，明顯改善1例，2例眼球下移者下移均消失。第一眼位復(fù)視的41例患者中38例復(fù)視消失(93%)，另外3例患者明顯改善，14例周邊視野復(fù)視的患者中12例復(fù)視消失(86%)，另2例患者明顯改善。術(shù)后視力與術(shù)前對(duì)比無明顯變化。

典型病例：患者張某，男，20歲，左眼外傷后眶下壁骨折，左眼球內(nèi)陷2.5cm，左眼球上轉(zhuǎn)不到位，上方注視時(shí)復(fù)視(+)(圖1)。行左眼眶壁整復(fù)聯(lián)合預(yù)成型鈦網(wǎng)個(gè)性化修剪并植入術(shù)，術(shù)后10d左眼球內(nèi)陷得以矯正，左眼球上轉(zhuǎn)到位，復(fù)視消失(圖2)。

3討論

眼外傷中眶壁骨折發(fā)生率較高，其解剖基礎(chǔ)是眶壁較為薄弱，鈍性撞擊眼球后眶內(nèi)壓力突發(fā)增高，眶壁會(huì)因高壓造成薄弱處破裂，眶內(nèi)容物會(huì)嵌入骨折處，眼眶內(nèi)容積和眼眶的內(nèi)容物之間失衡，眼球移位甚至失去穩(wěn)定性，可出現(xiàn)復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)[3]。眶下壁是骨折的易發(fā)部位。眶壁骨折的治療目的是將眶內(nèi)容物解除崁頓復(fù)位，眼球恢復(fù)解剖位置，對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位及缺損修復(fù)[4]。對(duì)眶下壁骨折的修復(fù)方法較多，由于自體骨或異體骨修補(bǔ)較難達(dá)到骨修補(bǔ)的解剖復(fù)位，目前應(yīng)用較少，采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航三維CT進(jìn)行骨折處眶壁重建，能夠直觀準(zhǔn)確的判斷骨折形態(tài)及程度，觀察眶內(nèi)容物脫出情況，對(duì)骨折處及周圍肌肉、軟組織及眼球損傷及移位術(shù)前可清晰的評(píng)估[5]。根據(jù)3D-CT重建評(píng)估結(jié)果制作個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)，能夠最大限度地使骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位，提高手術(shù)重建效果，減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]?？舯诠钦坌迯?fù)的植入材料應(yīng)具有組織相容性好、易于塑形、可以良好地放置并固定于缺損部位，不變性，具有穩(wěn)定的支撐力，從而達(dá)到修復(fù)眶壁，維持眼球正常位置，對(duì)眶壁缺損作到解剖修復(fù)，術(shù)后可以應(yīng)用影像學(xué)進(jìn)行良好的顯像，觀察植入情況[7]。不同修復(fù)材料具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，鈦網(wǎng)應(yīng)用時(shí)間雖然較長(zhǎng)，但是采用3D-CT重建后進(jìn)行個(gè)體化成型，改變了以往固定型號(hào)的植入方式，更利于不同類型骨折，不同缺損面積及不同眶壁形態(tài)的針對(duì)性修復(fù)[8]。鈦網(wǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于具有良好的抗磁性、可塑性強(qiáng)，植入后不變形具有良好的韌性及支撐力、不易移位、理化性質(zhì)極為穩(wěn)定、無排斥反應(yīng)、不易細(xì)菌滋生誘發(fā)干擾、組織相容性好。

本研究采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)眶下壁骨折，經(jīng)過術(shù)后隨訪1a，監(jiān)測(cè)切口愈合情況、視力、眼球運(yùn)動(dòng)度、復(fù)視及眼球突出情況[9]。結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪期間無感染，無鈦網(wǎng)移位、脫出、變形、及排斥等并發(fā)癥，無下瞼外翻病例發(fā)生。眼球內(nèi)陷均達(dá)到雙眼球突出度對(duì)比相差小于2mm。大部分患者復(fù)視消失或明顯改善，眼球下移消失。術(shù)后視力與術(shù)前對(duì)比無明顯變化。采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行眶下壁骨折修復(fù)，對(duì)眶壁達(dá)到了接近解剖重建，有效地恢復(fù)了眶壁完整性和原始形態(tài)，維持了眼球的正常位置，糾正了眼球移位及眶內(nèi)容物嵌出。眶下壁骨折如出現(xiàn)如下情況可考慮選擇預(yù)成型鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料進(jìn)行手術(shù)治療：持續(xù)存在的視覺障礙性復(fù)視，保守治療無改善，被動(dòng)牽引試驗(yàn)為陽(yáng)性，眼眶3D-CT提示眶下壁骨折，眼外肌或眶內(nèi)組織陷入嵌頓于骨折處，眼球內(nèi)陷≥2mm，影響外觀，3D-CT顯示眶壁缺損面積大于50%[10-12]。手術(shù)選擇在組織水腫消退到一定程度時(shí)候進(jìn)行，一般在傷后10～14d，這樣能比較準(zhǔn)確地判斷眶內(nèi)容物嵌頓脫出程度，保證眶內(nèi)容物復(fù)位準(zhǔn)確。個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)通過3D-CT掃描重建，對(duì)眶壁厚度及骨折缺損進(jìn)行精確測(cè)量，進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，并模擬修復(fù)后預(yù)想效果，從而在術(shù)中進(jìn)行略微調(diào)整即可直接用于修復(fù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)將骨折完全暴露，并分離至部分正常骨組織，并盡量將嵌出組織整體回納，注意保護(hù)視神經(jīng)及眶下神經(jīng)，應(yīng)注意鈦網(wǎng)的方向與角度，術(shù)中與3D-CT反復(fù)對(duì)比進(jìn)行角度確定，修的最佳位置應(yīng)與3D-CT模擬成像完全擬合[13-14]。植入后應(yīng)該對(duì)覆蓋骨缺損的完整，嵌入物回納是否完全及對(duì)眼內(nèi)容物是否會(huì)產(chǎn)生擠壓進(jìn)行檢查及判斷。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行牽引治療及眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)訓(xùn)練[15]。

本研究采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)對(duì)眶下壁骨折進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示手術(shù)后臨床效果確切、滿意，術(shù)式安全可靠，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.41

收稿日期：2015-08-15 修回日期： 2016-03-09

通訊作者：王春霞，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：眼科臨床及基礎(chǔ)研究.hospitalsun@aliyun.com

作者簡(jiǎn)介：孫凱建，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼眶病與眼整形。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目(No.81000402)
作者單位：
1(110021)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科；
2(110031)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科

目的：探討個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)眶下壁骨折的應(yīng)用效果。

方法：對(duì)下壁眼眶骨折患者共67例67眼采用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，術(shù)后隨訪期為1a，監(jiān)測(cè)切口愈合情況、視力、眼球運(yùn)動(dòng)度、復(fù)視及眼球突出情況。

結(jié)果:術(shù)后隨訪期間無感染，無鈦網(wǎng)移位、脫出、變形及排斥等并發(fā)癥，無下瞼外翻病例發(fā)生。眼球內(nèi)陷均達(dá)到雙眼球突出度對(duì)比相差小于2mm。術(shù)后隨訪1a,所有患者眶下壁骨折全面修復(fù)。眼球運(yùn)動(dòng)無受限，各方向運(yùn)動(dòng)到位。復(fù)視者5例中復(fù)視完全消失4 例，明顯改善1例，2例眼球下移者下移均消失。術(shù)后視力與術(shù)前對(duì)比無明顯變化。第一眼位復(fù)視消失率為93%，另外3例患者明顯改善，周邊視野復(fù)視消失率為86%，另2例患者明顯改善。

結(jié)論：應(yīng)用個(gè)體化預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行眶下壁骨折修復(fù)效果滿意，安全性好。