后鞏膜加固術治療青少年病理性近視的療效觀察

易　姝，易　娟，余時智

作者單位：1(400014)中國重慶市人民醫(yī)院眼科；2(646000)中國四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學護理學院

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·臨床研究·

后鞏膜加固術治療青少年病理性近視的療效觀察

易姝1，易娟2，余時智1

作者單位：1(400014)中國重慶市人民醫(yī)院眼科；2(646000)中國四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學護理學院

Clinical observation on posterior scleral reinforcement for pathological myopia in teenagers

Shu Yi1, Juan Yi2, Shi-Zhi Yu1

1Department of Ophthalmology, Chongqing People’s Hospital, Chongqing 400014, China;2College of Nursing,Southwest Medical University, Luzhou 646000,Sichuan Province, China

Correspondence to:Shi-Zhi Yu.Department of Ophthalmology, Chongqing People’s Hospital, Chongqing 400014, China. cqsyyk@163.com

Received：2015-12-03Accepted：2016-03-10

Abstract

?AIM:To investigate the clinical effect and safety of modified Synder-Thompson posterior scleral reinforcement for pathological myopia in teenagers.

?METHODS:Forty eyes in 21 teenagers with pathological myopia who underwent the posterior scleral reinforcement using bovine pericardium(PSR group) were retrospectively studied, and at the same time 26 eyes in 13 age- and myopia-matched children who wore spectacles were analyzed as the control group. They were followed for 3a. The changes of best-corrected visual acuity, myopic diopter and axial length before and after treatments were measured and compared between the two groups.

?RESULTS:The mean spherical equivalent degree after 3a in PSR group was -12.90±3.22D, and which in the control group was -13.40±1.85D. The mean spherical equivalent degree at the end of the follow-up period in the PSR group and the control group were increased by -1.13±0.45D and -1.93±0.44D respectively, and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01). The best-corrected visual acuity were increased by 0.25±0.11 and 0.16±0.07 respectively, and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01). The increase of axial length were 0.71±0.34 and 1.18±0.40mm respectively, and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01). There was no serious complication such as retinal detachment, anterior segment ischemia syndrome, rejection reaction and intraocular hemorrhage in the PSR group after the surgery.

?CONCLUSION:Posterior scleral reinforcement surgery can not only effectively slow down high myopic axial progression and control the myopia development, but also elevate the visual acuity.

KEYWORDS:?posterior scleral reinforcement;pathological myopia;axial length

Citation:Yi S, Yi J, Yu SZ.Clinical observation on posterior scleral reinforcement for pathological myopia in teenagers.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):732-734

摘要

關鍵詞：后鞏膜加固術；病理性近視；眼軸長度

引用：易姝，易娟，余時智.后鞏膜加固術治療青少年病理性近視的療效觀察.國際眼科雜志2016;16(4):732-734

0引言

隨著全球近視患病率的急劇升高，近視尤其是高度近視已發(fā)展成為危害公眾健康最主要的原因之一[1-3]。病理性近視是一種進行性高度近視并伴因眼軸過度增長而造成后極部視網膜病變，?？梢瘘S斑裂孔、黃斑出血、黃斑劈裂、視網膜脫離、脈絡膜萎縮、脈絡膜新生血管形成等[4]，最終導致視力嚴重損害甚至不可逆的失明。尤其值得關注的是如果高度近視發(fā)生在青少年兒童的生表1兩組治療前的基本資料長發(fā)育期，除了引起眼底退行性病變外，還可導致弱視，嚴重影響患兒的生活和學習。但是，目前沒有任何一種藥物或手術能將其治愈，只有后鞏膜加固術有一定的防治作用。病理性近視具有早年發(fā)病、青春期進展明顯，成年后相對變慢的特點。為了探討青少年病理性近視施行后鞏膜加固術的療效，本文回顧性分析了于我院行后鞏膜加固術的青少年臨床資料，現(xiàn)將結果報告如下。

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1對象和方法

1.1對象回顧性分析2010-05/2012-10在我院行后鞏膜加固術的青少年患者21例40眼，男8例15眼，女13例25眼，年齡3～17(平均10.10±4.00)歲。同時，以同期到我院眼科門診定期就診的、未接受手術、僅配戴框架眼鏡的病理性近視患兒作為對照組，共13例26眼，年齡5～15(平均9.69±2.81)歲。入選標準：8歲以下兒童：散瞳后等效球鏡度≥-5.00D，眼軸≥24mm，≥8～12歲兒童：散瞳后等效球鏡度≥-8.00D，眼軸≥25mm，>12～18歲兒童：散瞳后等效球鏡度≥-10.00D，眼軸≥26mm；最佳矯正視力低于正常同齡兒童；眼底有高度近視特征性改變，如豹紋狀眼底、近視萎縮弧、后鞏膜葡萄腫，但無并發(fā)癥，如視網膜脫離、黃斑裂孔、黃斑出血、黃斑劈裂、脈絡膜新生血管形成。排除標準：存在其他眼科疾病如眼球震顫、青光眼、晶狀體異?；蜓弁鈧?，存在其他系統(tǒng)性疾病，曾行眼部手術如激光治療、屈光手術等。

1.2方法Synder-Thompson改良術，患兒取仰臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在眼科手術顯微鏡下進行，一次手術雙眼全部完成，先右眼后左眼。材料準備：將浸泡在無水乙醇中已剪成寬6～8mm，長約45mm心包膜條帶取出，將其放入左氧氟沙星溶液中浸泡，待用。手術步驟：距角膜緣2～3mm處以顳下方為中心剪開球結膜210°，兩端向穹隆部放射狀剪開5～6mm，鈍性分離結膜下筋膜，暴露鞏膜。鈍性分離外直肌及下直肌，置牽引線。向鼻上方牽引外下直肌，用黃斑拉鉤拉開顳下方球結膜及筋膜，暴露出下斜肌止端，勾取并分離下斜肌。將已準備好的加固條帶放于下斜肌下，然后穿過外、下直肌，兩端分別與角鞏膜緣垂直固定于外顳上及鼻下方鞏膜上。觀察并確認條帶與鞏膜貼附緊密，無扭曲和皺褶，無渦靜脈或視神經受壓，同時條帶位于下斜肌與視神經之間。間斷縫合球結膜，涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎。術后常規(guī)妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液每日4次點眼。

療效評定：手術后連續(xù)3a行眼科檢查，固定的國際E視力表測戴鏡視力，散瞳(復方托吡卡胺滴眼液6次，每5min 1次)后由統(tǒng)一資深驗光師運用綜合驗光儀檢查屈光度及最佳矯正視力。A超測量眼軸長度，每人每眼測量6次以上，選擇其中的6次測量值(讀數(shù)相差不超過0.12mm)取平均。同時還常規(guī)行裂隙燈檢查、眼底檢查、非接觸式眼壓計測眼壓以及黃斑OCT檢查。

圖1兩組分別增加的近視度數(shù)的分布情況。

2結果

2.1最佳矯正視力術前兩組最佳矯正視力相比差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.537，P=0.593)，見表1。術后3a治療組的平均最佳矯正視力為0.61±0.14，對照組的平均最佳矯正視力0.54±0.11，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=2.122，P=0.038)。即術后3a治療組平均最佳矯正視力提高0.25±0.11，而對照組平均最佳矯正視力提高0.16±0.07，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=3.743，P<0.01)。

2.2屈光度術前治療組的平均等效球鏡度為-11.78±2.92D，對照組的平均等效球鏡度為-11.47±1.88D，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.514，P=0.609)，見表1。術后3a治療組的平均等效球鏡度為-12.90±3.22D，對照組的平均等效球鏡度-13.40±1.85D。即術后3a治療組近視度增加-1.13±0.45D，而對照組近視度增加-1.93±0.44D，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.176，P<0.01)，兩組近視度數(shù)增加分布情況見圖1。

2.3眼軸長度術前治療組的平均眼軸長度為26.91±1.21mm，對照組的平均眼軸長度為26.75±0.83mm，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.646，P=0.521)，見表1。術后3a治療組的平均眼軸長度為27.62±1.47mm，對照組的平均眼軸長度27.93±0.85mm，見圖2。即術后3a治療組眼軸長度增加0.71±0.34mm，而對照組眼軸長度增加1.18±0.40mm，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.104，P<0.01)。

2.4術后并發(fā)癥所有患者均出現(xiàn)不同程度的結膜充血水腫、異物感、流淚、眼球轉動痛等不適，給予適量糖皮質激素，多在2wk左右消失。1例2眼患者出現(xiàn)視物變形，3mo后消褪。3例5眼患者出現(xiàn)一過性眼壓升高，予滴用降眼壓藥物后恢復正常。術后無1眼出現(xiàn)視網膜脫離、眼圖2術后不同時間兩組眼軸長度的變化情況。

前節(jié)缺血綜合征、排斥反應、眼內出血、黃斑出血等嚴重并發(fā)癥。

3討論

病理性近視不僅是一種屈光異常,更是一種有眼底病變的器質性疾病，是眼科最主要的致盲眼病之一。病理性近視的主要特點是發(fā)病年齡早，眼軸長度不斷增長，近視度數(shù)持續(xù)性加深，至老年也不停止，多有遺傳因素，最佳矯正視力低于1.0，常伴有視網膜脈絡膜的損害[5]。在病理性近視中，鞏膜的病理改變起了重要作用[6]。鞏膜是由致密交錯的膠原纖維組成，在正常情況下，膠原纖維束由前向后排列，其中后極部鞏膜網狀排列纖維較多，而在病理性近視中，網狀纖維逐漸被板層結構所替代，膠原纖維變薄，使得鞏膜變薄尤其是后極部變薄。

后鞏膜加固術是用異體鞏膜或其他加固材料加固眼球后極部鞏膜薄弱的部分，特別是加固對應黃斑區(qū)的后極部鞏膜，其作用機制有：(1)機械性加強后部鞏膜，植入材料最終將與受體鞏膜融為一體形成加厚的“新鞏膜”，改變了鞏膜組織的力學特性，阻止眼球擴張及眼軸延長，從而阻止近視的進展；(2)促進鞏膜新生血管網形成，改善了鞏膜、脈絡膜和視網膜的血液循環(huán)，促進了視細胞新陳代謝，提高了視細胞的功能；(3)對鞏膜、脈絡膜、視網膜局部起到刺激作用[7]，相當與組織療法。本研究顯示治療組3a內近視度數(shù)增加-1.13±0.45D，眼軸長度增長0.71±0.34mm，而同期對照組近視度增加-1.93±0.44D，眼軸長度增長1.18±0.40mm，明顯高于治療組，這與Xue等[8]、 Chen等[9]的報道類似,均得出后鞏膜加固術是控制病理性近視發(fā)展的有效手段這一結論。國內雖然也有相關文獻報道，但它們大多都沒有設立對照組，因此結果的可靠性欠佳。同時，本研究顯示術后3a治療組平均最佳矯正視力提高0.25±0.11，而對照組僅提高0.16±0.07，明顯低于治療組，因此我們認為后鞏膜加固術有助于病理性近視患兒視功能的提高，國外也有文獻報道后鞏膜加固聯(lián)合遮蓋[10]或有晶狀體眼的人工晶狀體植入術[11]治療病理性近視，提高其視功能。此外，后鞏膜加固術對高度近視視網膜劈裂的治療也取得了很好的效果[12-14]。

牛心包材料是一種親水性材料，具有高張力、低延展性、纖維定向性、可控制的交聯(lián)度、弱抗原性、生物相容性好、植入體內無排異反應、與細胞親和力高、可刺激細胞增殖、分化等優(yōu)良特性，可與異體鞏膜媲美[15]，同時商品化的心包補片也解決了異體鞏膜來源有限的問題，因此本院

采用牛心包補片作為加固材料。后鞏膜加固術的手術要點有：(1)青少年球結膜下筋膜組織豐富，行球結膜切口后鈍性分離必須見到鞏膜;(2)下斜肌附著點常有兩個分支，必須徹底分離，方能保證條帶貼附于下斜肌止端與視神經之間的黃斑，如條帶在肌束間通過，很有可能造成術后的復視;(3)縫合固定條帶時必須確認條帶的末端與角膜緣垂直，這樣才表明條帶由赤道部后方向前方伸展，同時條帶只須貼服鞏膜縫合，不要兜太緊，否則會影響睫狀后短血管的血液循環(huán)。

綜上所述，后鞏膜加固術可增強眼球后部球壁的抵抗力，阻止眼軸向后延伸，是目前阻止病理性近視發(fā)展有效的方法。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.37

收稿日期：2015-12-03 修回日期： 2016-03-10

通訊作者：余時智，本科，副主任護師，護士長，研究方向：眼科護理及護理管理. cqsyyk@163.com

作者簡介：易姝，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒近視、弱視及斜視。

目的:探討對病理性近視的青少年施行改良型Synder-Thompson式后鞏膜加固術的療效及其安全性。

方法:回顧分析于我院應用牛心包膜行后鞏膜加固術的病理性近視患兒21例40眼，以同期未予手術治療的病理性近視患兒13例26眼為對照組，隨訪3a，比較兩組的屈光度、最佳矯正視力以及眼軸長度的變化情況。

結果:隨訪3a后治療組的平均等效球鏡度為-12.90±3.22D，對照組為-13.40±1.85D，兩組平均等效球鏡度分別增加-1.13±0.45、-1.93±0.44D，兩組相比差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；最佳矯正視力分別增加0.25±0.11、0.16±0.07，兩組相比差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；眼軸增長分別為0.71±0.34、1.18±0.40mm，兩組相比差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后無1眼出現(xiàn)視網膜脫離、眼前節(jié)缺血綜合征、排斥反應、眼內出血等嚴重并發(fā)癥。

結論:后鞏膜加固術可以安全、有效地阻止青少年病理性近視的眼軸延長、控制近視進展，并能提高視功能。