神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)研究

劉　華　鄭　魯　楚燕飛　姚志強(qiáng)

解放軍第150中心醫(yī)院神經(jīng)外科　洛陽　471003

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神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)研究

劉華鄭魯楚燕飛姚志強(qiáng)

解放軍第150中心醫(yī)院神經(jīng)外科洛陽471003

【摘要】目的調(diào)查神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)特征，對(duì)其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為臨床診斷及治療提供參考。方法收集我院神經(jīng)外科2001-01—2014-01送檢的1 823份腦脊液標(biāo)本的細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性和描述性研究。結(jié)果從1 823份腦脊液標(biāo)本中分離致病菌株316株，分離率17.33%，革蘭陽性菌204株(65%)，革蘭陰性菌105株(33%)，最常見的病原菌有凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌。革蘭陽性菌敏感性較高的藥物為萬古霉素和利奈唑胺，革蘭陰性菌敏感性較高的藥物為亞胺培南和美羅培南。結(jié)論神經(jīng)外科患者腦脊液感染以革蘭陽性球菌為主，尤以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見。這些院內(nèi)感染菌株對(duì)常用抗菌藥物耐藥性較社區(qū)感染嚴(yán)重，臨床用藥應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇，避免不合理用藥延誤患者病情，加劇細(xì)菌的耐藥性。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；腦脊液；流行病學(xué)；耐藥性監(jiān)測(cè)

神經(jīng)外科的患者在接受治療的過程中往往需進(jìn)行一些侵入性操作，且大多數(shù)患者是免疫力較弱的老年人或兒童，再加上患者的住院時(shí)間長以及抗生素的不合理使用，使其成為院內(nèi)感染的高發(fā)病區(qū)，神經(jīng)外科患者自身病情一般都較重，合并感染不僅對(duì)患者的恢復(fù)帶來了不利的影響，常加重其病情，危及生命[1]。引起神經(jīng)外科感染的病原菌與社區(qū)感染和其他科室感染的微生物譜不同，由于抗生素的廣泛使用，產(chǎn)生了大量耐藥性發(fā)生變化的菌株，傳統(tǒng)抗生素治療的療效不理想[2]。因此，神經(jīng)外科院內(nèi)感染的病原菌流行特點(diǎn)和耐藥性分布，對(duì)督促臨床選用適合的抗菌藥物，控制和治療感染性疾病的發(fā)展有重大意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在各類感染中病情最為兇險(xiǎn)，對(duì)患者的威脅最大，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是了解患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染情況的重要途徑，陽性是其確診的重要依據(jù)，對(duì)陽性菌進(jìn)行藥敏鑒定可為隨后治療用藥提供可靠資料。筆者收集近3 a本院神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，研究其細(xì)菌分布和耐藥性趨勢(shì)，以期為控制神經(jīng)外科院內(nèi)感染的發(fā)病率和患者的治療提供資料，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1標(biāo)本資料我院神經(jīng)外科2001-01—2014-01送檢至微生物實(shí)驗(yàn)室的1 823份患者的腦脊液標(biāo)本，男992例，女831例，年齡0～89歲，平均(51.2±9.5)歲。

1.2方法將采集的腦脊液標(biāo)本3～5 mL注入培養(yǎng)瓶中，將培養(yǎng)瓶放入自動(dòng)血培儀中于35℃進(jìn)行培養(yǎng)。若儀器出現(xiàn)陽性報(bào)警，取出培養(yǎng)瓶，直接進(jìn)行涂片鏡檢，觀察細(xì)菌染色、形態(tài)和排列；同時(shí)轉(zhuǎn)接血瓊脂培養(yǎng)基，于5%～10%二氧化碳溫箱中35℃培養(yǎng)18～24 h。如有細(xì)菌生長，分純后使用美國碧迪公司生產(chǎn)Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。將儀器報(bào)告的MIC值，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2012年文件判讀標(biāo)準(zhǔn)將藥敏結(jié)果轉(zhuǎn)換為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。血培儀出現(xiàn)陰性報(bào)警，取出培養(yǎng)瓶，盲轉(zhuǎn)至血瓊脂培養(yǎng)基，于5%～10%二氧化碳溫箱中35℃培養(yǎng)48 h，仍無細(xì)菌生長者視作細(xì)菌培養(yǎng)陰性。若同一患者距前次培養(yǎng)10 d內(nèi)培養(yǎng)出相同菌種，則此次的培養(yǎng)結(jié)果不統(tǒng)計(jì)在總菌株計(jì)數(shù)內(nèi)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；構(gòu)成比和敏感率資料采用百分率比較的R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腦脊液標(biāo)本檢出病原菌分布結(jié)果送檢的1 823份腦脊液標(biāo)本中，檢出病原菌316株，檢出率17.33%，其中革蘭陽性菌204株(65%)，以凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬多見。革蘭陰性菌105株(33%)，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。革蘭陽性細(xì)菌204株(65%)，其中凝固酶陰性葡萄球菌144株(46%)，金黃色葡萄球菌39株(12%)，鏈球菌屬10株(3%)，腸球菌屬7株(2%)，其他4株(1%)。革蘭陰性細(xì)菌105株(33%)，銅綠假單胞菌29株(9%)，鮑曼不動(dòng)桿菌26株(8%)，肺炎克雷伯菌21株(7%)，大腸埃希菌18株(6%)，其他11株(3%)。真菌7株(2%)，其中白色念珠菌4株(1%)，其他3株(1%)。

2.2革蘭陽性細(xì)菌的耐藥情況革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺普遍有很高的敏感性，幾乎所有菌株都對(duì)其敏感。此外凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)利福平和四環(huán)素的敏感性也較高；金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明和頭孢噻肟較敏感，對(duì)其他藥物的敏感性均低于50%，對(duì)青霉素普遍耐藥；腸球菌對(duì)頭孢類藥物耐藥，對(duì)氨芐西林和亞胺培南敏感性較高，其他藥物不敏感。常用藥物敏感情況見表1。

2.3革蘭陰性細(xì)菌的耐藥情況革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感性普遍較高。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦復(fù)方制劑和阿米卡星敏感性高，對(duì)磺胺類藥物復(fù)方新諾明耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)藥物敏感性較低，對(duì)左氧氟沙星和阿米卡星較敏感；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感性高達(dá)100%，但前者對(duì)左氧氟沙星敏感性高而后者對(duì)其耐藥，兩者對(duì)阿米卡星均有較高敏感性。具體常用藥物敏感情況見表2。

表1　革蘭陽性細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表2　革蘭陰性細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3討論

我國神經(jīng)外科患者的院內(nèi)感染率達(dá)6.4%～9.6%，與同期住院患者平均院內(nèi)感染的發(fā)生率(3.23%)相比高出一倍以上，伴隨著抗生素的大量使用，近年來各種耐藥菌株不斷出現(xiàn)，成為院內(nèi)感染的主要病原菌[3]。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科患者接受侵入性手術(shù)操作后易引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致傷殘和病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道我國神外科手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為1.4%～3.7%，但腦脊液引流效果不理想，治療上常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥[4]。這種用藥方式雖然一定程度上可提早用藥時(shí)間，控制細(xì)菌增殖和病情進(jìn)展，但是細(xì)菌耐藥性的演變使經(jīng)驗(yàn)用藥的療效充滿不確定性，有可能延誤患者的治療時(shí)機(jī)。

筆者收集本院神經(jīng)外科近3 a送檢微生物室的腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏鑒定的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)從患者腦脊液中分離出的病原菌以革蘭陽性球菌為主，與近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道[5]一致。革蘭陽性菌的感染與治療過程中的侵入性操作及開放性的創(chuàng)口及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)，其中凝固酶陰性的葡萄球菌最為多見，占總分離菌株的46%，其次是金黃色葡萄球菌，占12%。其中凝固酶陰性的葡萄球菌又以表皮葡萄球菌為主，該細(xì)菌是人體皮膚的正常菌群，但對(duì)于免疫力低下的神經(jīng)外科患者來說仍足以致病，也有可能是采集標(biāo)本時(shí)污染所致，應(yīng)結(jié)合腦脊液改變、患者臨床癥狀和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。此次研究發(fā)現(xiàn)分離出的革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，共占總致病菌株的30%，以銅綠假單胞菌檢出率最高，與一些報(bào)告[6]中所稱鮑曼不動(dòng)桿菌為院內(nèi)感染最常見的革蘭陰性桿菌的結(jié)論略有不同。其感染途徑多為創(chuàng)面感染或下呼吸道感染，文獻(xiàn)研究[7]指出患者年齡偏大，原發(fā)病嚴(yán)重，長期臥床以及機(jī)械通氣是陰性桿菌感染的主要原因。

從藥敏的結(jié)果來看，此次分離出的菌株大多為多重耐藥株。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，經(jīng)驗(yàn)性用藥多選擇三代頭孢類、氨基糖苷類、碳青霉烯類及萬古霉素等[8]。革蘭陽性細(xì)菌的藥敏結(jié)果顯示還未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌和腸球菌，且利奈唑胺透過血腦屏障的能力強(qiáng)，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，一般建議與三代頭孢類聯(lián)合使用延緩其耐藥性的發(fā)生。利福平和復(fù)方新諾明可分別作為凝固酶陰性的葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌的備選藥，本研究亦觀察到氨芐西林對(duì)腸球菌有較好的抗菌活性。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌對(duì)頭孢類藥物的耐藥性上升，報(bào)道[9]稱其對(duì)氨曲南和阿米卡星等藥物的耐藥性也較高，但本研究中分離菌株對(duì)其仍較敏感，還有氨芐西林/舒巴坦復(fù)合制劑亦有較好抑菌效果。鮑曼不動(dòng)桿菌雖然毒力不強(qiáng)，但對(duì)常用藥物的耐藥性較嚴(yán)重，建議按周期分批使用敏感性較高的左氧氟沙星及美羅培南等，防止盲目用藥，減緩耐藥性發(fā)生。肺炎克雷伯菌耐藥性較低，但對(duì)青霉素類(氨芐西林)和單環(huán)類(氨曲南)敏感性低，應(yīng)盡量避免使用，可選擇腦脊液有效濃度高的喹諾酮類。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥性較為嚴(yán)重，治療上除碳青霉烯類還可選擇氨基糖苷類的阿米卡星。上述革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南均保持良好的敏感性，但亞胺培南引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如抽搐等的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]，因此臨床用藥建議選擇美羅培南。

綜上所述，腦脊液分離菌株的培養(yǎng)和鑒定對(duì)診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，挽救患者生命十分重要，了解本地區(qū)致病菌的分布和耐藥性演變對(duì)臨床用藥和治療方案的確定有不可替代的重要意義。在合理選擇抗生素，加大對(duì)細(xì)菌耐藥機(jī)制的研究和其變化的監(jiān)測(cè)的同時(shí)，嚴(yán)格把關(guān)好科室環(huán)境消毒和治療操作的無菌規(guī)范，以減少感染的發(fā)生和抗生素的使用才是防治耐藥性細(xì)菌感染的根本。

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(收稿2015-01-13)

【中圖分類號(hào)】R51

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0073-02